门脉高压症的治疗
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作者: 姜润
摘 要 门脉高压症是指由门静脉系统压力升高所引起的一系列临床表现，可引起侧支循环开放、脾肿大和脾功能亢进以及腹水等三大临床表现。临床上门脉高压症的患者很多，其治疗总体上分为两大种：一是药物治疗，二是介入治疗。药物治疗有血管收缩剂、血管扩张剂。介入治疗有经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPSS）、经门体侧支介入治疗胃静脉曲张、经皮经肝穿刺胃冠状静脉栓塞治疗、脾动脉栓塞治疗。
关键词 门脉高压症 治疗
门脉高压症也称为门静脉高血压、门静脉血压过高、门脉高压、PHT。门脉高压症是指由门静脉系统压力升高所引起的一系列临床表现，是一个临床病症，为各种原因所致门静脉血循环障碍的临床综合表现，而不是一种单一的疾病。所有能造成门静脉血流障碍和（或）血流量增加，均能引起门脉高压症。门脉高压症可分为肝前型、肝内型和肝后型。肝内型在中国最常见，占95%以，原因为各种肝硬化；肝前型为门静脉主干或主要属支、窦后肝静脉或下腔静脉阻塞（畸形、血栓等）；肝后型原因为Budd-Chiari综合征、心衰、心包炎。门脉高压症的发病机制在1945年Whipple首先提出“后向血流学说”，主要机理是肝纤维化和假小叶形成所致肝内血液循环障碍【sup】［1］【/sup】，但门脉高压的形成还由于血流动力学紊乱，门脉血流量增加的因素，这就是“前向血流学说”。最近，Benoit等【sup】［2］【/sup】进一步证明在门脉高压的形成中，“后向血流”机制的作用占60%，“前向血流”占40%。同时，某些神经递质如儿茶酚胺，5-羟色胺等含量显著升高，分别作用于肝内门脉血管床α-受体和5-羟色胺受体（S2），使门脉血管阻力增加。门脉高压症可引起侧支循环开放、脾肿大和脾功能亢进以及腹水等三大临床表现。临床上门脉高压症的患者很多，其治疗总体上分为两大种：一是药物治疗，二是介入治疗。
门脉高压的药物治疗主要是对食管静脉曲张出血的治疗和对再出血的预防。治疗的目的是降低门静脉和曲张静脉的压力，从而减低曲张静脉的血管壁张力。目前治疗门脉高压主要是调节过多的内脏循环血液，用血管收缩药物通过降低内脏动脉血流，而降低门脉压力。血管扩张剂则通过减低肝内和/或肝外阻力而降低门脉压力。其具体有以下几种。
血管收缩剂
血管加压素及其同类物：可使内脏小动脉收缩，门脉血流减少，主要用于食道静脉曲张破裂出血的治疗。由于血管加压素对心脏血管副作用大，故主张与硝酸甘油并用，是当前第一选择，且价格低廉。其同类物三甘氨酸赖氨酸加压素（特利加压素），几乎无心脑血管不良反应，半衰期长，止血率高。
生长抑素及其同类物：有施他宁、奥曲肽（又叫善得宝）等，可抑制胰高血糖素、血管活性物肽等血管扩张肽的产生和释放，收缩内脏血管，减少门脉血流，同时抑制胃酸、胃泌素等物质的分泌，创造有利的止血环境。其控制食管静脉曲张出血的有效率是45%～90%，与血管加压素、三腔二囊管压近、注射硬化剂治疗疗效相近，但不良反应少。
β-肾上腺素能受体阻滞剂：常用药物有心得安、纳多洛尔，多用于预防静脉曲张患者的初和再发出血，但不能降低死亡率。心得安使用宜从小剂量开始，根据病情调整。晚期肝硬化时，一氧化氮释放增多，扩血管作用增强，同时机体对肾上腺素能反应减低，心得安不起重要作用，还减少肝脏血流量，易诱发肝性昏迷，应禁用或慎用。纳多洛尔不在肝脏代谢，不影响肾血流，较心得安不良反应小。
血管扩张剂
硝酸酯类：有硝酸甘油、5-单硝酸及二硝酸异山梨醇酯等，一般不单独用于急性静脉曲张出血的治疗。硝酸甘油与血管加压素联用是，以减少不良反应，并可使其用量加大。硝酸酯类药物与心得安联用，可进一步降低门脉压力，用于门脉高压出血的初级及二级预防。
α-肾上腺素能受体阻滞剂：有酚妥拉明、哌唑嗪等，应用较少，多用于预防食管静脉曲张出血。使肝内小血管扩张，降低门脉流出道及肝外侧支循环阻力。
钙通道阻滞剂：有心痛定、维拉帕米和汉防己甲素，尤以汉防己甲素为主，主要用于预防静脉曲张的初发及再发出血。可松弛血管平滑肌，降低肝内外静脉阻力，而使门脉压力下降。
门脉高压症的介入治疗【sup】［3］【/sup】
经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPSS）：TIPSS是近年来逐步成熟的用于治疗门脉高压的一项介入性治疗技术。它集穿刺、血管形成、支架置入等多项介入技术为一体，是最具代表性的综合介入放射学技术。其适应证有门脉高压引起食道、胃底静脉中、重度曲张，有破裂出血危险者，或反复出血者门脉高压引起消化道出血，经保守治疗难以控制者，或内镜下硬化剂治疗无效者；门脉高压引起的顽固性腹水；外科门脉分流术后通道闭塞者；或不能及不愿意外科手术治疗者；等待肝移植供体期内发生的食管胃底静脉曲张破裂大出血或顽固性腹水。其禁忌证有心、肺、肾、肝等脏器功能有严重障碍者；凝血功能异常，难以纠正者；并发感染，特别是胆系感染者；门静脉狭窄或阻塞性病变；肝癌患者系相对禁忌证，若病变未侵及肝内大血管，不在拟穿刺道上，发生门静脉高压性大出血，可急诊行TIPSS治疗。
经门体侧支介入治疗胃静脉曲张：食管胃底静脉曲张是一种常见的临床征象，以肝硬化门脉高压为最常见的病因，其中食管胃底静脉曲张出血占曲张出血的6%～10%。通过内镜注射硬化剂治疗，一般能较有效地控制食管静脉曲张出血，但对胃底静脉曲张的硬化治疗反应不佳。Kanagawa采用经球囊闭塞法逆行性静脉栓塞术（B-RTO）治疗较大门体通道的胃静脉曲张。此法具有创伤小，疗效肯定、几乎无并发症的优点。
经皮经肝穿刺胃冠状静脉栓塞治疗：Lunderquist和Vang于1974年设计了这种插管技术。此法的临床适应证主要用于治疗食管静脉曲张，其先决条件为门静脉必须是开放畅通的。它可在两种情况下使用：一是在胃食管静脉曲张大出血内科措施无效时作为紧急止血措施；二是作为预防性措施将血流转向其他侧支循环，后者与胃食管黏膜相比不易受伤出血。此法的禁忌证为凝血功能失调，血小板计数＜50×10【sup】9【/sup】/L或凝血酶原时间大于正常值1.5倍；发热、造影剂过敏；肝内血管性疾病；腹水和严重贫血（相对禁忌）。
脾动脉栓塞治疗：传统的外科手术切脾一直是脾功能亢进的主要治疗方法，但对于脾功能亢进患者，由于自身条件较差，不能耐受手术或术后易出现严重并发症，一种新的代替治疗方法――脾动脉栓塞术应运而生，使难以进行外科手术切脾的患者，选择了脾动脉栓塞术。适应证：各种原因所致的脾大、门脉高压、食管胃底静脉曲张破裂者；各种原因所致的脾脏肿大并发脾功能亢进者；儿童脾功能亢进；食管、胃底曲张静脉破裂出血后脾静脉血栓形成；脾脏破裂出血；脾肿瘤；肝癌因脾大、脾功能亢进血细胞少不能行化疗者；原发性脾功能亢进；凡是具有外科手术切脾指征而由于各种原因不能施行手术者。脾动脉栓塞术的禁忌证有肝硬化严重黄疸者；全身感染、脓毒血症；凝血酶原时间显著延长有严重出血倾向；肝硬化大量腹水或伴有原发性腹膜炎者；严重低蛋白血症时门脉高压造成门静脉至脾静脉逆流，此时应在内科治疗后择期介入治疗；对碘过敏者。
参考文献
1 梁扩寰.肝硬化门脉高压症的发病机理和内科诊治的现状与展望［J］.中华消化杂志,1991,11（1）:1.
2 Beneit J.Forward and backward flow mechanisms of portal hypertension［J］.Gastroenterology,1985,89（10）:1092.
3 熊益群.肝硬化［M］.北京:中国医药出版社,2000:177-197.
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