DRGs付费方式的发展现状及应用条件分析

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　　摘  要：DRGs是当今世界公认的较为先进的付费方式之一，近几年广受关注，并在医院收费方式的不断改进过程中充当重要角色。该文通过总结回顾DRGs付费方式在国内外的发展历程，结合广东省人民医院的实践，归纳其在实践中的应用条件，并对DRGs付费方式在我国的全面推广实施做出展望。
　　关键词：DRGs  发展现状  应用条件  展望
　　中图分类号：R197                文献标识码：A 文章编号：1672-3791（2019）12（b）-0211-03
　　Abstract： DRGs is one of the more advanced payment methods recognized in the world today. In recent years， it has received extensive attention and played an important role in the continuous improvement of hospital fee collection. This paper reviews the development of DRGs in the home and abroad， combined with the practice of the People's Hospital of Guangdong Province， sums up its application conditions in practice， and forecasts the implementation of DRGs in China.
　　Key Words： DRGs; Development situation; Application condition; Prospect
　　来自人社部社保中心的数据显示，截至2014年6月，我国医疗保险参保人数已经突破了13亿，其中职工基本医疗保险参保人数达到了2.8亿，城镇居民基本医疗保险参保人数达到了2.9亿，新型农村合作医疗参保人数达到8.05亿，由于我国医保基金入不敷出的现象仍未出现明显改善，随着人口老龄化的问题越来越严重，医保付费方式改革已经刻不容缓[1]。近年来，按项目付费、按人头付费、按病种付费等医保支付方式已经不能满足我国的医疗服务市场。多种支付方式中，DRGs付费方式备受关注。
　　1  DRGs付费方式的演变
　　DRGs（Diagnosis-Related Groups，疾病诊断相关分组）起源于美国，是根據对病人的诊断，结合病人的性别、年龄、并发症、手术、疾病严重程度等因素将具有某些相同特征的疾病纳入一组[2]，早期主要用于患者住院费用的支付，以应对医疗资源的短缺和医疗费用的快速增长。从20世纪70年到2010年，DRGs付费方式在美国经6代演变已逐渐成为医院内外质量管理的重要测评工具，同时也有效缓解了医疗费用增长过快的问题，之后，挪威、葡萄牙、澳大利亚、韩国等国家纷纷采用，并且在实施过程中根据本国的实际状况制定合适的DRGs标准[3]。中国大致于20世纪80年代末开始对DRGs的探索和研究，尝试走出一种中国模式的DRGs，发展至今有北京、上海、华西3种模式。最早接触并研究这种新型付费方式的是北京医管所，其中比较有代表性的是黄惠英等人关于诊断相关分类法在北京地区医院管理可行性的研究，其研究结果表明对北京市10所有代表性医院的出院病例进行病例组合是可行的，并且这种组合更加有利于医院管理效益评估[4]。从2008年底，北京市对DRGs的研究完成了从借鉴国际经验到本土化的蜕变，研发出了一个适合于中国医疗机构诊疗模式和北京本地病案信息环境的DRGs分组器，命名为BJ-DRGs。目前，DRGs付费方式已经陆续在云南、广东、北京等省市的部分医院试点收费。
　　广东的DRGs是由广东省人民医院副院长袁向东发起的，主要是传承北京的DRGs模式，2015年，袁院长向国家卫计委医政医管局申请成立广东省DRGs医院管理应用联盟，并以联盟的名义申请了一个分组器，同时以医院管理联盟的形式派遣第一批学员（广东省人民医院医务科、广州市第一人民医院统计科、广州医科大学附属第二医院病案科）到国家DRGs指控中心（前身为北京公共卫生信息中心）学习，并在广东省人民医院首先进行试点。
　　2  DRGs付费方式在医院中的应用条件
　　2.1 病案首页的质量要求
　　DRGs是基于病案首页去做的，病案数据质量的好坏直接影响DRGs分组质量和医院绩效评价的客观性[5]，要加强医生对病案首页信息填写的相关培训，要求医生在填写病案首页诊断名称时应参照ICD的标准名称而不是临床诊疗常规[6]。就广东省人民医院的试点而言，除了统一的填写标准，影响病案首页质量的因素主要有以下方面：第一，病案首页中有关病人基本资料填写准确;第二，诊治过程中可能出现多种疾病多种操作，在填写病案首页是应当将哪种疾病哪种操作放在首位，应当以什么为准则;第三，费用情况的构成与计财有关系;第四，上传信息过程中，信息科还得保证信息不漏和信息正确（全查、抽查和信息拦截3种方法）;第五，经过统计科上报。因此，必须保证病案首页信息的规范性和完整性。
　　2.2 主要适用于急性病
　　由于DRG的分类基础是诊断和操作，为此，只有那些诊断和治疗方式对资源消耗和治疗结果影响显著的病例才适用，DRG就是这样只做急性病例，超出急性病例的范围就不是DRG的适用范围，所以一旦超过60d的住院范围就无法适用DRGs来衡量费用，门诊病例、康复病例、需要长期住院的病例往往不适用。
　　2.3 完善的医院信息系统 　　DRGs付费方式的开展要依托于医院信息系统，包括临床医生的病案、临床路径与诊疗流程规范化;强化医院成本核算与成本控制、科室成本核算与病种成本核算等一系列工作，需要一定的信息技术支撑，由于DRGs付费方式的使用需要事先设计好分组方案，基于分组方案才能完成DRGs权重（即疾病组的“相对价格”）的设定，再通过计算机编程形成软件程序，即DRGs分组器[7]。当然分组必须基于统一的疾病诊断和操作编码，目前北京市主要应用BJ-DRGs分组方案进行分组分析[8]。病案首页的数据可以利用计算机技术，按格式、版式等特定要求进行筛选，然后再把数据经过后台的信息部门导入分组器，在导入过程中，可以提示格式不合格等问题，人力是无法做到如此细致，必须借助技术，实现医疗过程中的质量控制从人为到自动生成。完善的医院信息系统能将被分割的零碎信息条块进行整合，使信息得到最大化的利用以降低医院的成本核算。
　　2.4 政府部门的推动
　　任何事物从出现到推广都必须经过长期实践的层层检验，更早地接触DRGs付费方式，有利于提高对DRGs付费方式的接受程度，起码医院内部的逆反心理不会那么重，进一步将DRGs付费方式应用于医院的实际管理中。DRGs付费方式的实施推广，需要政府部门的政策等方面的支持。首先，DRGs付费方式的实施需要多个部门的通力合作，由政府部门统筹全局，协调医保部门、卫生部门、医疗服务提供方等多方合作关系。其次，测算各种疾病的费用需要大量的人力、物力和财力，管理成本较高。政府应当加强立法，完善医疗卫生体制，提高对医疗卫生事业的投入，为DRGs付费方式的实施以及推广保驾护航[1]。最后，政府部门以及医院内部监管部门应做好监督者，防止医务人员为获得更大利润而诱导患者进行住院、手术等不必要的诊疗，从而导致医疗费用的不合理增长。
　　3  展望
　　3.1 全方位的DRGs管理系统
　　一个优秀的管理系统应该是由里到外和全方位的管理。DRGs付费方式的管理系统能发展到至少包括3个方面：国家、医院、病人。相关DRGs方面的法律法规出台及完善，在明确有关管理部门和机构职能职责的方面以及协调各方的利益上发挥极其重要的作用，从而减少在推动DRGs付费方式的落实以及运行方面的阻力，成为病人与医院的沟通桥梁与稳压器。医院方面加快医院管理职业化的步伐，让专业的人士从事管理DRGs相关事务，能从医院内部自觉遵守DRGs相关的法律法规。病人作为医疗服务的使用者，最能切身体会DRGs付费方式所带来的种种优缺点。创造一个病人“发声”的平台，充分收集社会的意见，那么DRGs付费方式会更加贴近民生，更接地气。
　　3.2 形成广东DRGs版本
　　广东作为一个大省，其医疗机构数量庞大并且各地的实际又有所差异。而在全省内推广DRGs付费方式是势在必行的，所以这就需要根据这几年来广东省人民医院试点所得的經验进行总结，查漏补缺，将优点进行保留，对于不足之处进行完善，从而形成较为完整的DRGs版本，作为省内各地推广的依据，避免出现杂乱无章的局面。一套完整的DRGs应该包括病案首页数据来源、疾病编码系统、分组器、DRGs代码[7]。同时各地可以根据自身的特点，在省版DRGs的基础上进行调整，并结合实际为省版DRGs版本的完善提出和补充建议，以保持省内DRGs的持续性以及一致性。
　　3.3 DRGs与医疗质量管理结合
　　DRGs应用涉及的领域大致有费用管理、绩效考核、病组管理、病案管理、质量管理，就目前而言，国内研究DRGs与绩效考核、费用管理的结合居多，质量管理较少，毕竟DRGs付费方式的发明也是为了控制医疗费用的过快增长。但就广东省人民医院而言，缺乏良好的绩效分配基础，短期内难以形成以DRGs为主导的绩效评价体系，目前DRGs只是作为一个绩效评价的指标。在未来应当积极推行DRGs付费改革试点，并逐步推广到各级医院，重点推动DRGs与医疗质量管理的结合，使DRGs成为衡量医疗费用和医疗质量的重要工具，减少不合理的医疗服务行为，进而提高全行业医疗服务质量[9]。
　　总而言之，DRGs付费方式作为一种新型的收费方式，发展道路是曲折的，前途是光明的。在应用过程中应当实事求是，具体问题具体分析，摒弃唯DRGs论的错误想法，比如在康复领域、专科医院，应当采用更加合适的方式如单病种等。
　　参考文献
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　　[2] 刘忆.澳大利亚DRGs经验对我国控制医疗费用的借鉴意义[J].中国继续医学教育，2014，6（4）：110-111.
　　[3] Busse Reinhard，Schreyogg Jonas，Smith Peter C. Hospital case payment systems in Europe[J].Health Care Management Science，2006（9）：211-213.
　　[4] 武广华.DRGs的发展及我国的相关研究[J].中国医院管理，2007，27（7）：10-12.
　　[5] 钱龙.谈DRGs在医院管理中的应用[J].继续医学教育， 2015，29（2）：74-76.
　　[6] 彭丹丹，刘帆，王杉.DRGs付费的可行性探索——基于北京大学人民医院的试点[J].中国医疗保险，2011，7（16）：53-56.
　　[7] 简伟研，叶志敏.DRGs付费的应用范围和应用条件分析[J].中国医疗保险，2018（6）：14-17.
　　[8] 董乾，陈金彪，陈虎，等.DRGs国内发展现状及政策建议[J].中国卫生质量管理，2018，25（2）：1-4.
　　[9] 徐小平，于千惠，邓东宁，等.DRGs在医院管理中应用的研究现状[J].卫生经济研究，2018（5）：66-68.
　　[10] 王思淼.中美两国DRGs应用回顾与现状对比研究[J].中国管理信息化，2017，20（23）：201-202.
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