核电厂化学取样防人因失误工具的应用研究
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摘 要
在核电厂运行的过程中，需要从事多种与化学专业相关的工作，如化学分析、化学取样、仪表维护等。其中化学取样是最核心，也是其他化学工作的基础。虽然系统和设备在发展过程中已经相对成熟，但是由于取样的范围广阔、频率高，且部分取样操作比较复杂，因此很容易出现取样有偏差，导致结果不准确的情况。为了减少这些情况的发生，进一步减小误差，结合实际的取样需求、合理使用防人因失误工具是十分有必要的。
关键词
防人因失误工具;核电厂;化学取样;操作人员
中图分类号： TM623 文献标识码： A
DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457 . 2020 . 17 . 65
1 化学取样过程中人因失误的基本概述
（1）与计算机系统相比，人的大脑在运行的过程中容易受到人的主观情绪、客观环境因素的影响，因此会出现失误的情况。在人员操作的过程中，很难做到绝对的准确，很多因素都会导致准确率不高的情况。从内部来说，有人的个性（工作习惯、对知识的记忆能力、工作过程中的紧张和疲惫状况、人的性格特点），个人能力（对取样操作的熟练程度、受教育程度、对理论知识和技能的掌握状况、工作态度、与人沟通的能力等）。从外部来说，有工作环境（设備布局、照明状况、操作标准的使用度等），任务特点（取样时间、工作压力、所需承担的角色和责任、操作规范等）。在这些要素当中，内部要素的改变难度比较大，需要通过对人员的长期培训来实现，同时也需要员工在操作过程中不断总结经验。因此，对于核电厂和相关企业来说，需要完善工作环境，同时通过防人因失误工具的应用来引导操作人员降低失误的频率，减小误差。
（2）人因管理的模型
在进行人因管理时，最重要的是将人因失误的要素融入日常的管理工作中。通过管理使人员能够了解取样操作过程中需要注意的问题，同时也可以更好地认识自己。了解自己在取样操作过程中容易出现的错误，从而可以采取相应的措施来提前预防这些问题。
2 防人因失误工具的种类和使用的必要性
2.1 防人因失误工具的种类
根据调查显示，在化学取样过程中所出现的各类失误事件当中，有65%的事件都是由于人工所造成的失误，而通过使用防人因失误工具，可以减少70%的失误事件。目前在核电厂当中所应用的防人因失误工具可以分为基本型和情景型这两种类型。操作人员在进行化学取样的过程中，除了会在全程中使用基本型工具之外，还会在执行特殊操作任务的时候使用独立验证、监护等情景型工具。目前核电厂防人因失误工具如下，基本型：明星自检（遵循STAR原则，做好停、思、行、审全方位工作）、三向交流（信息发送者与接收者的有效沟通）、使用/遵守程序（需要在程序执行之前、执行过程中和执行都需手持最新版受控程序规范操作）、质疑的态度（通过提出疑问—澄清疑问的方式来解决质疑）、不确定时暂停（每当面临不确定或情况“看起来不正常”时，需要停止操作，将工作对象置于安全状态，独立思考或联系相应负责人员）、工作现场检查（在即将开始工作前查看工作现场及周边的情况，并进行识别和讨论，口述推演即将要实施的工作）;情景型：监护（由监护人与操作人共同完成，监护人需关注操作的执行过程，包括对操作前的状态、配置和操作后的响应）、他检（需要确保操作人的“行动”和“操作对象”的正确性）、工前会（所有参与该项工作的人员均需出席，由工作负责人介绍工作任务的具体情况，人员分工等）、工后会（以总结经验为目的，不追究责任。对于工作中出现的偏差及改进需进入相应管理流程进行处理）、独立验证（适用于不会立即产生严重后果但存在不良影响的操作，主要关注状态和配置是否正确）。
2.2 防人因失误工具使用的必要性
无论是在化学取样工作，还是从事其他工作，人因失误问题都是无法避免的。这是由于人的能力存在一定的限制，无法在工作中达到完美的效果。但这些失误可以通过一定的措施来进行控制，使其降低到可以接受的程度。为了实现这一目标，做好对失误情况的判断和失误原因的分析是十分有必要的。因此，在对人因失误进行反思时，除了改善操作环境之外，还需从操作人员的个人习惯、认知程度等角度出发，通过培训和管理来使操作人员意识到自己存在的问题，并能够避免自身因素对取样准确度造成的不良影响。防人因失误工具就是针对操作人员在取样过程中容易出现的问题而生成的，工具应用能够更加准确和高效地完成操作任务。
3 防人因失误工具的应用策略
实践当中发现，应用过程中，以下三个工具出现问题的频率更高。下面对这三个工具的实际应用策略进行探究。
3.1 明星自检
国内某电厂化学人员A取样分析二环硼浓度为628ppm。第二天化学分析人员B取样分析二环硼浓度为633ppm，硼浓度异常上升，但是当天值班负责人以及控制工程师均未识别出该异常数据，导致异常数据未能及时验证。这就是自检这项工具使用不充分。在自我检查的过程中，有部分工作人员认为明星自检的流程比较烦琐，因此他们并没有按照其中的流程开展对各项工作的检查。为了使明星自检工具的作用得到充分发挥，可以在自检流程当中设置重要的检查点，要求工作人员在检查的过程中需要自觉暂停一分钟的时间，思考目前执行工作的特点，检查工作条件是否已经具备。与此同时，还要手指对象，大声念出工作对象的名称，然后说出操作内容，确认自己对操作内容的了解程度。做好最后的审核工作。确认系统和设备状态的稳定性，核实工作结果与预期的符合情况。为了完成对操作人员的监督，可以设立专门的监护人员，由他们引导操作人员认真执行明星自检的四个步骤。在这个过程中，操作小组的成员也需要相互监督，及时指出对方存在的问题。 3.2 使用/遵守程序
国内某电厂一化学人员在取样时操作阀门，未仔细核对操作票上的阀门。导致阀门开关错误，差点造成运行机组后撤。还有部分操作人员在工作中存在跳步的情况，没有严格按照规程步骤和顺序执行。在执行重要的工作程序的时候，部分操作人员只是凭借记忆来进行，并没有将规程放在身边查阅，也没有做好相应的程序标记。为了实现使用/遵守程序的规范使用，第一，在使用程序前确保是最新受控版，检查程序是否缺页;第二，严格按照程序规定的顺序执行，不跳步、漏步，在步骤执行前在相应位置画○，执行完成后在○上画杠。为了避免人员的不规范行为，需要加强对人员的考核，确保所有操作人员都能做到对程序的规范化操作，掌握基本的工作程序。
3.3 质疑的态度
质疑的态度指的是操作人员在开展工作之前，要保持健康的质疑态度。需要根据自己的观察与思考来提出疑问，然后通过合理的方式来澄清疑问。国内某电厂化学人员在执行1号机组硼表改在线后发现在线硼表流量只有约100L/h，硼表在线至此模式下正常情况流量应达到150L/h左右，查找原因后发现是某阀门未关闭。经核实确认发现运行人员在执行工作文件包时未联系化学人员签字确认由化学负责的阀门状态。在现场情况与操作票存在内容不相符时，操作人员要提出疑问，还要使用不确定时暂停这一工具来解决问题。但是在实际当中，很多操作人员为了避免麻烦，在面对疑问的时候并没有及时质疑，而是采取以往的习惯继续进行操作，在完成操作之后才发现出现了失误。部分操作人员认为这些任务比较简单和常规，自信在这个过程中不会出现问题，因此没有主动对问题进行思考。为了避免这种情况的发生，公司要支持工作人员的质疑行为，并引导他们在任务执行之前充分收集与取样任务相关信息，如经验反馈。当在系统出现异常报警时，需及时停下来，将自己的工作对象置于安全的状态，使用现场直接的证据来澄清疑问，解决系统当中存在的问题。若疑问无法得到澄清或者系统问题无法得到解决的话，还需要寻求专业人员的帮助。在所有的疑惑都得到消除、问题都得到解决之后，才能继续工作。
4 结语
綜上所述，化学取样是人因失误频率较高的操作过程。这些失误并不是单一的因素所造成的，而是多种因素共同作用的结果。防人因失误工具的应用可以解决其中70%的问题，本文介绍了明星自检、使用/遵守程序、质疑的态度这三种预防效果比较好的工具，这些工具的应用可以从源头处实现对失误问题的预防，确保取样操作的合理性和取样结果的准确性。
参考文献
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