rt―PA静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中患者护理体会

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　　摘要：目的 分析与探讨急性缺血性脑卒中患者进行静脉溶栓治疗的护理经验体会。方法 回顾性分析和总结我科15例急性缺血性脑卒中3 h内静脉溶栓前、中、后的相关护理措施，并进行分析、讨论。结果 9例治愈，5例好转，1例治疗后2 w再发无症状性脑出血，无死亡病例。结论 急性缺血性脑卒中早期溶栓治疗中，通过实施各阶段切实有效的护理措施可以提高抢救效率，有效降低致残、致死率，进而提高患者治疗后生活质量。
　　关键词：rt-PA；溶栓；急性缺血性脑卒；护理
　　急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60%～80%[1]，研究证明，急性缺血性脑卒中最有效的治疗方法是溶栓[2]。溶栓的目的是通过早期血管再通，恢复缺血脑组织区域的血供，挽救有希望存活的脑组织，从而恢复脑组织的功能，提高治疗后生活质量。我科自2014年12月～2015年6月应用rt-PA静脉溶栓治疗 3 h内缺血性脑卒中15例，预后良好，无1例死亡，现将护理经验总结如下：
　　1临床资料
　　15例急性缺血性脑卒中患者均符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014诊断标准，男6例，女9例；年龄53～72岁，平均年龄63岁，均在发病4.5 h内入院。排除标准：①近3个月有重大头颅外伤史或卒中史；②可疑蛛网膜下腔出血；③近1 w内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺；④既往有颅内出血；⑤颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤；⑥近期有颅内或椎管内手术；⑦血压升高：收缩压≥180 mmHg，或舒张压≥100 mmHg；⑧活动性内出血；⑨急性出血倾向，包括血小板计数低于100×109/L或其他情况；⑩48 h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围上限）；○11已口服抗凝剂者INR>1.7或PT>15 S；○12目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常；○13血糖<2.7 mmol/L；○14CT提示多脑叶梗死（低密度影>1/3大脑半球）。1例发病2 w后发生无症状性脑出血，9例肌力、语言及吞咽均恢复正常，5例患肢肌力恢复至Ⅳ级，无死亡病例发生。
　　2护理
　　2.1溶栓前护理 ①建立从急诊到病房的绿色通道，快速将患者收住入重症监护病房，专人看护并协助医师做好病例的筛选。②护士马上采集血标本，急查血糖、肝肾功能和电解质；心电图和心肌缺血标志物；全血计数，包括血小板计数；凝血酶原时间（PT）/国际标准化比值（INR）和活化部分凝血活酶时间（APTT）。③建立外周静脉留置针通道，备好溶栓及抢救药物。④迅速收集基本病史，采用NIHSS量表，对患者意识和神经功能进行评定；协助医师签署知情同意书，做好家属及患者的解释工作，使其配合治疗。⑤呼吸与吸氧：SpO2≥94%时，不需吸氧；当SpO2<94%时，鼻导管或面罩吸氧；气道功能严重障碍者应进行气管插管或面罩辅助呼吸。⑥高血压控制：约70%的缺血性卒中患者急性期血压升高[3，4]，应遵医嘱使准备溶栓患者血压控制在收缩压<180 mmHg、舒张压<100 mmHg。
　　2.2溶栓中护理 在急性脑卒中发病3 h 内，遵医嘱尽快给予rt-PA 静脉溶栓。rt-PA采用分次注药法：0.9 mg/kg 剂量（最大为90 mg）， 先用50 ml专用溶剂将rt-PA 溶解，在60s 内将总量的10%静脉推注，将剩余总量的90%采用微量泵在60 min内静脉泵入。要注意rt-PA不能使用灭菌注射用水、葡萄糖或其他药物对配制的溶液进行稀释、混合。安排就经验护师监测生命体征及病情变化，血压应控制在180/100 mmHg内，如血压过高，应通知医生给予降压治疗；注意患者喉头、口舌及血管源性水肿情况，如发现患者呼吸困难、烦躁不安、甚至发绀，应立即停止用药并及时报告值班医师，给予抗过敏药物治疗，同时面罩大流量吸氧，并准备好呼吸机及气管切开工具，必要时请麻醉科等相关科室会诊；还要注意患者意识障碍加深、肢体活动加重、新的头痛、恶心、呕吐等颅内出血的症状，要及时报告临床医师行相关影象及实验室检查。
　　2.3溶栓后护理 患者要绝对卧床休息，保持病房安静，减少探视；进食低盐、低脂饮食及易消化食物，多食富含纤维素多的瓜果、蔬菜，保持排便通畅；对有肢体运动障碍的患者，床头安放防跌倒标识，床边安装护栏，必要时使用约束带，防止意外跌倒、坠床等情况的发生；继续观察患者神志、瞳孔、生命体征、肢体活动，观察皮肤、黏膜、鼻腔、口腔、牙龈、消化道、呼吸道、泌尿道及颅内出血情况，定期检查血象；当患者出现头疼、呕吐、或出现进行性意识障碍、原有症状加重或出现新的肢体瘫痪，提示脑出血或继发脑梗死可能，应立即报告医师，并采取相应的救治措施；24 h内避免动脉、中心静脉穿刺及留置尿管和胃管；24 h后常规复查CT，凝血，无禁忌证者遵医嘱给予口服抗凝药，以防止血栓形成。有报道指出约40%的患者存在卒中后高血糖，对预后不利[5]，样本中有5例患者存在血糖超过10 mmol/L，通过监测血糖，按医嘱胰岛素治疗，使其控制在7.7～10 mmol/L；对溶栓后6 h、24 h、7 d、14 d做好NIHSS评分；协助患者肢体、语言功能的锻炼，促使肢体和语言功能及早恢复。
　　3讨论
　　急性缺血性脑卒中的致残及致死率非常高，预后康复的关键在于尽早的诊断及溶栓治疗。近期的一项Meta分析显示，患者越早进行溶栓治疗，其神经功能恢复的程度及可能性就越大[6]。本组入选的15例病例，均在发病3 h内溶栓，通过脑卒中绿色通道，患者到达病房后，医师能在短时间内进行影像学在内的必要检查，使适合溶栓的病例能在时间窗内进行，为患者的治疗争取了时间，溶栓效果明显，康复快。在各阶段治疗过程中要随时关注患者的病情变化，并给与相应处理，可减少出血、脑损伤等并发症的发生；结合患者必要的心理护理可以提高患者治疗的积极性和依从性，建立良好的医患关系，治疗疾病的信心，更利于患者病情的早日康复。
　　参考文献：
　　[1]中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014[J].中华神经科杂志，2015，48（4）：246.
　　[2]Donnan GA，Fisher M，Macleod M，etal.Stroke[J].Lancet，2008，371：1612-1623.
　　[3]Tikhonoff V，Zhang H，Richart T，et a1.Blood pressure as aprognostic factor after acute stroke[J].Lancet Neurol，2009，8（10）：938-948.
　　[4]杨琦，丁宏岩，韩翔，等.脑梗死患者急性期血压监测与预后的初步研究[J].中华老年心脑血管病杂志，2007，9（2）：101-103.
　　[5]Yong M，Kaste M.Dynamic of hyperglycemia as a predictor of stroke outcome in the ECASS-II Trial[J].Stroke，2008，39（10）：2749-2755.
　　[6]Miser SJ，Georgiadis AL，Suri MF，etal.Intravenous recombinant tissue plasminogen activator administered after 3 h following of ischemic stroke：A meta analysis[J].Itn J Stroke，2011，6：25-32.
　　编辑/丁一
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