孕期体重管理与妊娠结局相关性研究

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　　摘要：目的 探讨孕妇体重管理与妊娠结局的关系，为体重管理在优生优育中的作用提供依据。方法 随机将2013年1月～2014年6月在我所门诊定期产前检查的正常单胎妊娠孕妇600例分为观察组（300例）和对照组（300例），观察组严格按照体重管理要求进行孕期保健，对照组只指导常规产前检查。结果 观察组分娩时的体重指数明显低于对照组，两者比较差异有统计学意义（t=9.922，P<0.001）；观察组的剖宫产率、巨大儿的发生率均显著低于对照组，两者比较有统计学有差异（39.00% VS 47.33%，χ2=3.913，P=0.048；5.33% VS 10.33%，χ2=4.525，P=0.033）；观察组的GDM、PIH的发生率均显著低于对照组，两者比较有统计学有差异（4.33% VS 9.00%，χ2=4.527，P=0.033；0.77% VS 3.67%，χ2=5.032，P=0.025）。结论 通过孕期体重管理，大大的降低了孕产妇的妊娠并发症，降低剖宫产率，为孕期的体重管理提供依据。
　　关键词：孕期；体重管理；妊娠结局
　　孕前肥胖和孕期体重增长过快的现象越来越普遍，同时妊娠期糖尿病（GDM）、妊娠期高血压疾病（PIH）、巨大儿的发生率也在上升。如何控制孕期体重及体重增长过快及保证良好的妊娠结局成为产科工作者关注的问题。作者在从事孕产妇的定期检查过程中，通过建议并协助孕妇开展严格的体重管理，从而极大降低因孕期肥胖对妊娠结局的不良影响，有效降低母婴的并发症。并以此为基础，就孕期体重管理对妊娠结局的影响进行探讨，以期为围产医学保健提供依据。
　　1 资料与方法
　　1.1一般资料 2013年1月～2014年6月在我科定期产检的孕妇，选取正常单胎妊娠的300例孕妇为体重管理组（观察组），同时随机抽取300例正常单胎妊娠的孕妇作为对照组，两组孕妇均没有内外科合并症。两组孕产妇的年龄、体重、身高、孕周、职业、文化程度等差异无统计学意义。
　　1.2方法 两组孕妇均于妊娠13w前建立围产保健手册，观察组严格按照体重监测、营养监测、运动指导、习惯调整等体重管理要求进行孕期保健，对照组只指导常规产前检查。
　　1.2.1体重监测 对所有首次建卡的孕妇都由专人测体重、身高，根据不同的孕前体重指数（BMI）选择相应的体重监测图，体重指数（BMI）=体重（kg）/身高的平方（m2）。由于孕前13w体重无明显变化，孕前体重由孕13w前首次测量的体重代替。于孕13w前建立孕产妇保健卡的同时，由专门的宣教人员发放给孕妇，并做好说明，预约集中宣教，按时参加《孕期体重管理主题妈妈班》，教会如何自我监测孕期体重，定期产前检查，于下次产前检查时，将体重监测图和近期食谱交给妈妈班宣教人员进行营养评估，根据监测图和营养评估结果进行营养指导。传统认为整个孕期应增长10～12.5kg，目前认为孕中晚期应根据不同的体重指数而定。依据不同孕前BMI的体重增长推荐见表1。所有孕妇在孕13w之前建立保健手册，一直随访到分娩。
　　1.2.2营养监测 孕期体重营养管理总的要求是营养素摄入全面均衡的基础上进行适当的体重增加。基本原则：确定营养素摄入需求量；确定膳食构成结构以及推荐量；进行营养评估，给出营养建议。摄入根据孕妇BMI 、劳动强度、孕期额外所需进行计算孕妇所需能量、三大营养素、钙、铁、锌等各种微量元素及维生素进行配比分析，膳食多样化，能量按每日早（含早点）、中（含午点）、晚餐（含晚点）分别为35%、40%及35%比例制定食谱。运用营养软件进行营养评估，结合体重增长情况，给出营养调整建议。依据《中国居民特定人群膳食指南》中孕妇的营养素需要量孕妇进行科学、合理、个性化营养，定期跟进孕妇的体重、胎儿的预测重量等情况，使孕妇均衡膳食加适当运动在孕期保持合理的体重。
　　1.2.3运动指导 在开展常规产前检查的同时，注重把孕妇作为一个主动的个体，充分发挥孕妇本身的主观能动性，使其主动、积极地参与自我保健，适当运动。告知孕妇适当运动能够促进血液循环，提高血液中的氧含量，经常运动可以开阔心胸，保持愉快的心情。还能锻炼肌肉和骨盆关节，同时，还能加强消化和吸收功能，从而给宝宝提供充足的营养。适度的运动有助于孕期体重的控制，还有助于产后迅速恢复身材。孕期可运动的方式有：散步、游泳、孕妇瑜伽操等等。孕妇瑜伽训练是一种简便易行的保健方法，是孕期保健的扩展和延伸。我科自2006年开设了孕妇瑜伽课堂，排除高危因素的孕妇由专业瑜伽老师针对妊娠生理特点设计及教授瑜伽，并根据妊娠不同时间为孕妇制定相应的锻炼计划及强度，还设立咨询电话，随时指导孕妇在家中训练。孕期运动要坚持每天做，动作要轻柔；每天做操不要太累，不要勉强，运动量以不感到疲劳为宜，微微出汗时就可停止；不要刻意追求"标准"，并由专业人员跟踪随访训练情况。
　　1.2.4习惯调整 生物节律的紊乱可通过影响内分泌而影响胎儿健康[1]，注意指导孕妇建立的良好的生活方式，定期产前检查及早发现产科问题，包括孕期体重异常，并进行恰当的处理。提醒孕妇作息要规律，保证充足的睡眠，因此生活要规律，避免晚睡晚起。保持开朗乐观，轻松面对生活，研究证实，孕期抑郁与孕期体重增长异常正相关[2]。保持心境平和，消除紧张情绪，预防孕期抑郁症。
　　1.3统计学方法 统计学采用sigmastat3.1软件进行统计分析，文中正态分布数据以（x±s）表示，两组样本间正态分布采用t 检验进行分析，率比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1两组孕妇分娩时体重指数比较： P<0.01，有差异性。见表2。
　　2.2两组孕妇的分娩方式、新生儿体重比较 见表3。观察组孕妇巨大儿发生率和剖宫产率均明显高于对照组，有统计学意义。
　　2.3两组孕妇的妊娠合并症发生率比较，有统计学意义。见表4。 　　结果显示：观察组分娩时的体重指数明显低于对照组，有差异性；观察组的剖宫产率为39.00%，对照组的剖宫产率为47.33%，有差异性；观察组的巨大儿的发生率为5.33%，对照组的巨大儿的发生率为10.33%，有差异性；观察组的GDM的发生率为4.33%，对照组的GDM的发生率为9.00%，有差异性；观察组的PIH的发生率为0.77%，对照组的PIH的发生率为3.67%，有差异性。
　　3 讨论
　　国内外对孕期体重管理与妊娠结局相关性研究开展得较多，主要集中于孕妇体重与GDM、PIH、巨大儿、剖宫产率、分娩并发症、围产儿结局等方面。
　　3.1孕妇体重与GDM 大量流行病学资料证实，无论何种种族，肥胖均是孕妇发生GDM 的重要危险因素。另外，孕期体重增长过快也证明是GDM 的危险因素[3]，这是由于肥胖者有较高的胰岛素抵抗性及葡萄糖不耐受性，脂肪细胞肥大，单位面积脂肪细胞上的胰岛素受体相对减少，对胰岛素不敏感，胰岛素分泌过多，引起胰岛素降调节，使血糖升高，刺激胰岛使胰岛β细胞功能减退发生GDM[4]。
　　3.2孕妇体重与PIH 近年研究发现妊娠期高血压疾病患者存在胰岛素抵抗，高胰岛素血症可导致NO合成下降及脂质代谢紊乱，影响前列腺素E2的合成，增加外周血管的阻力，升高血压[5]。同时，肥胖者血脂增高，前列环素分泌减少，过氧化物酶增多，引起血管收缩，血小板聚积，诱发血压升高。
　　3.3孕妇体重与巨大儿 首先，妊娠期肥胖妇女及妊娠期体重增加过快容易发生体质代谢异常， 如导致糖脂代谢紊乱有关；其次妊娠期肥胖妇女因自身储备较多， 母体所需部分增长应较一般孕妇减少[6]， 在孕期增重变化不大的情况下， 新生儿出生体重要相应增加，则巨大儿发生率显著增加。肥胖妇女妊娠期体重的增加对巨大儿的出生具有一定的预测价值[7]。
　　3.4孕妇体重与剖宫产率 一方面肥胖孕妇盆腔脂肪堆积， 可利用的空间缩小，胎头入盆晚或发生头盆不称，使难产与手术产率增高；另一方面体重指数高于标准的孕妇往往内分泌代谢紊乱，合并妊高征、糖尿病的机会多，体质下降，胎儿窘迫、新生儿窒息发生率也随之提高，增加了手术产率[8]。
　　3.5孕妇体重和与分娩并发症 研究显示，肥胖患者如经阴道分娩，由于其产程普遍较长，导致能量消耗大，容易疲劳，引起子宫收缩乏力，使产后出血发生率增高；且不论是经阴道分娩还是剖宫产，肥胖患者的巨大儿发生率高，如经阴道分娩则增加了软产道损伤的几率；肥胖患者真皮层薄，脂肪层厚，切口张力大，皮肤愈合能力差，容易发生脂肪液化和刀口感染[9]。相关文献报道，患者体重在90 kg以上者，伤口感染率为5.7%，而体重在90kg以下者，伤口感染率仅为0.7%。
　　3.6孕妇体重与围生儿结局 超重和肥胖孕妇围生儿结局明显差于正常BMI者，合并胰岛素抵抗的肥胖孕妇，若胎儿也存在胰岛素抵抗，则容易发生胎儿生长受限而发生低体重儿。且新生儿成年后容易发生糖尿病、高血压和心血管疾病，女性还容易发生PCOS、不孕、妊娠后并可出现与母亲近似的妊娠结局；若胎儿不存在胰岛素抵抗，则巨大儿发生率增加2～4倍[10]。
　　通过研究，我们发现孕期体重增幅与妊娠结局密切相关。为减少或避免不良结局发生，产科工作者应做好围产期保健工作。①宣教科孕期妈妈班开设孕期体重管理课程，通过健康教育改变孕妇吃得多，动得少的旧习惯，促进了孕妇的健康行为，使孕妇顺利度过孕期及分娩期，保证孕妇及胎儿安全；②通过孕前、孕期和产后的全程干预，将体重控制在合理区间内，降低孕期和胎儿的临床结局风险，使母婴获得良好妊娠结局；③建议妇幼保健部门开设营养门诊，指导孕妇合理饮食，分段做好个体化营养指导，给予孕妇个体化的营养及增重建议，加强孕期体重增幅监护；④建议指导孕妇适度开展体育锻炼，通过瑜伽训练等手段，控制体重的过度增长，增加腹肌、腰背肌和盆底肌的张力和弹性，并使关节韧带柔软，有利于胎儿通过产道，有助于自然分娩。
　　参考文献：
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　　[10]杨亚洲，陈廉.孕妇体重及其临床意义[J].实用妇产科杂志，2006，22 （5）：268.编辑/蔡睿琳
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