急诊门脉高压选择性断流手术29例临床分析暨手术体会

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　　【摘要】 目的：探讨并总结选择性断流术在急诊治疗门静脉高压症上消化道大出血中的运用。方法：自2008年1月至2012年12月，普外科收治门脉高压症上消化道出血92例， 29例急诊行选择性断流术。结果：29例急性上消化道大出血而急诊手术者术后均立即获得确切的止血效果。未出现胃瘘、腹腔出血。术后并发症轻微；未出现围手术期死亡病例。结论：选择性断流术具有安全性高、再出血少、手术创伤小等特点，疗效满意，是急诊治疗门静脉高压症上消化道大出血的较佳方法。
　　【关键词】 门脉高压症； 静脉曲张出血；急诊手术；选择性断流术
　　【Abstract】 Objective： To investigate the curative effect and experience of emergency Selective devascularization treatment of Paraesophageal varices due to portal hypertension.Methods： The clinical data of 29 patients with Paraesophageal varices bleeding due to portal hypertension，undergoing emergency devascularization from January 2008 to December 2012 in our hospital were retrospectively analyzed.Results： Of the 92 cases，29 patients underwent emergency Selective devascularization， all of the group members benefit from this operation.The emergency Selective devascularizations precisely get hemostasis without gastric fistula、intra-abdominal hemorrhage.Conclusions：The emergency Selective devascularization treatment for patients suffering from Paraesophageal varices bleeding due to portal hypertension is a safe method with low rehaemorrhage ratio and surgical trauma， and it is an appropriate surgical emergency solution for Paraesophageal varices bleeding.
　　【Key words】 Portal hypertension；Variceal hemorrhage； Emergency operation；Selective devascularization
　　【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0019（2014）03-0470-02
　　1 引言
　　肝硬化-门脉高压导致的上消化道大出血是普外科常见的急腹症，病情凶险且变化迅速，常危及生命，需要急诊处理。在我国主要因乙型肝炎后肝硬化为基础病因导致，为肝窦性和窦后性阻塞导致，最终发展为门静脉高压症。临床表现除呕血外，还有脾大、脾功能亢进、呕血和黑便、腹水、黄疸、凝血功能失常等其他表现。重者可出现肝功能衰竭：肝性脑病、难治性腹水等表现。鉴于以上，面对这样一群病情复杂的患者既要进行急诊止血，又需要应对门脉高压，同时兼顾患者肝功能状况等。同时对部分内科、介入、内镜科等多科治疗失败的患者，又要评估手术耐受性、手术时机，如需进行手术，尚需关注其术中操作，选择手术方式，精细处理围手术期出现的问题。
　　传统断流术要求彻底地离断曲张静脉，阻断血流来源。尤其是胃左静脉及其与奇静脉交通的食管旁静脉，但离断胃左静脉主干与食管旁静脉将阻断门奇静脉间形成的代偿性分流[1]， 使门静脉压力过高， 可促使促进食管胃底区域再次形成新的侧支血管，导致静脉曲张再形成和曲张静脉破裂再出血。因此我们选用选择性断流术进行手术。现回顾我院自2008年1月至2012年12月之间所行急诊选择性门脉高压断流术29例。
　　2 材料与方法
　　2.1 一般资料：收集自2008年1月至2012年12月5年间，普外科门、急诊收治肝硬化门脉高压症所致上消化道出血92例。其中男性75例，女性17例，年龄39～87岁，中位年龄42岁。肝硬化病因：肝炎后肝硬化79例，酒精性肝硬化6例，血吸虫性肝硬化4例，自身免疫性肝炎所致肝硬化1例，原因不明所致肝硬化2例。其中29例经急诊手术治疗，急诊手术率31.52%。29例患者中男性24例，女性5例。年龄44-69岁，中位年龄为56岁。该组病因4例为丙型肝炎后肝硬化，25例为乙型肝炎后肝硬化导致。
　　该组主要临床表现：表现为脾大、脾亢者 26 例（89.65%），食管胃底静脉曲张者29例，既往有明显上消化道出血病史者 17例（58.62%），次数最多者已经有程度不等的上消化到出血6次，最少者既往出血1次。患者有肝功能 Child 分级：A级12例（39.5%），B级 17 例（57.9%）。
　　2.2 治疗方法
　　2.2.1 手术时机和手术指针：急诊手术时机：经24 ～ 48h保守治疗出血未被控制，或虽一度停止又复发出血，在此情况下若肝功能为Child-Pugh A、B 级者，应立即施行急诊手术以挽救生命。而如果肝功能Child-Pugh C级，转入介入科行颈内静脉肝内门体分流术（TIPS）治疗[2]。另外本组病例也包括拒绝进行三腔辆囊管等内科治疗患者而符合手术指针者。 　　2.2.2 所有急诊手术病例均采用急诊气管内插管-静脉复合麻醉。体位采用半右侧卧位（准备行胸腹联合切口）。
　　2.2.3 贲门周围血管离断组手术要点： （1）体型瘦长无力者采用上腹部正中切口，体型为正力型且剑突角度狭窄者采用左肋缘下切口，逐层进腹，尽量采取原位脾切除，先分离胃结肠韧带，显露和结扎脾动脉，尤其对巨脾患者，可使大量脾脏内血液回流，脾脏缩小，并起到自体输血的作用，再逐一结扎脾脏上下端 2 ～ 3 级血管，游离脾脏周围韧带，1号线逐支结扎韧带内每根血管，切除脾脏，切除创面止血，止血完毕后再次腹膜化，减少对胰腺体尾部、脾静脉、脾窝等扰动，减少术后粘连。（2）顺势浆膜化上半胃。同时将进入食道下段和胃底的所有穿通支静脉逐一结扎、离断，游离食道下段10cm左右和上1/3胃。 （3）术中注意保留门体交通支：胃冠状静脉与奇静脉、食道旁静脉间的交通支、肠系膜上静脉、脾静脉的腹膜后交通支、脐静脉交通支和腹壁静脉交通支。
　　3 结果
　　本组中 29例患者行急诊手术，未出现围手术期死亡。术后2天后23例出现不同程度“脾热”。经非甾体抗炎药等对症处理后缓解。2例术后出现大量腹水，7例出现少量腹水，经短期积极内科保守治疗后腹水消失；左侧胸腔积液5例，其中2例，切口脂肪液化1例，均经保守治疗后痊愈。均于术后 12天～27 天痊愈出院，住院期间无胃瘘、胰瘘、腹腔出血发生。我们对该组病人进行了长期随访，随访内容主要为胃镜随访、肝功能、大便隐血。其中 4例（3.9%）于术后出现上消化道再出血，1例26天后再次出血行再次手术治疗，另1例经胃镜下钛夹夹闭止血点止血成功。2例经胃镜检查为门脉高压性胃病所致溃疡出血经内科保守治疗后缓解。1例出现下痔疮大出血，收住肛肠科急诊止血治疗。
　　4 讨论
　　门静脉高压症所致上消化道出血具有出血量大、难以止血，病死率高等特点，即使内科保守治疗成功，再次出血的几率亦较大。每次出血对患者的肝功能、全身状况乃至手术耐受力均是重大打击。该疾病一般不主张进行急诊手术[3]，在内科药物止血后经充分术前准备后手术风险小。现各种内科治疗方式方兴未艾[4]，如急诊条件下内镜下治疗：如食管下端曲张静脉套扎、硬化剂注射治疗、经颈静脉肝内门静脉内支架分流术、经皮肝穿食管胃底曲张静脉栓塞术（PT-VO）等对操作设备和人员配备、技术操作等均有一定等要求，且远期疗效不佳。对于并发食管胃底静脉曲张破裂大出血的病例，在经过正规严格的内科保守治疗12～48 h如仍无效果，为挽救患者生命，若能耐受手术，急诊手术即有指针，手术为并且为达成如下目的：1）消除脾功能亢进2）预防和控制因胃底食管下端静脉曲张破裂所致的出血。使用选择性断流术。该术式门静脉的压力并没有下降[5]，这样保证了门静脉对肝脏的灌注。该种断流术离断危害最大的曲张食管-胃底静脉。手术对肝功能的损害较分离术小，创伤较传统断流术小更符合生理，门脉压。而同样的分流术使肝脏血供减小，灌注变差。因此对肝功能损害较大，肝性脑病的发生率也较大。从这一角度看，分流术不利于患者肝脏灌注和肝功能保护。同时作为操作难度，选择性断流术也较小，易于掌握，无需特殊血管器械和吻合技术。缩短了手术时间，减小创伤，保留了部分代偿性门体分离，减少了术后出血率，因此我们该组病人中未选用分流术，也未选择传统断流术。选择性断流术治疗门脉高压症，使得术后早期并发症少；不影响肝脏门脉血供而能维持肝脏功能、肝性脑病极少发生、生存率高、术后止血效果满意以及操作较简单等优点。
　　本组时间不长，病例较为分散，样本量过小，这是可能导致急诊手术率较高的原因之一。另外部分患者对三腔两囊管压迫等传统治疗方式的不能耐受，对硬化剂注射再次出血率高不能接受，也使得部分手术耐受力较好的患者选择手术。
　　至于手术后出现再出血，断流手术对食管下端-贲门周围血管离断，虽减小该区域的出血几率。门脉高压性胃病仍然不可避免。本组有再出血病例4例，其中两例为门脉高压性胃病所致溃疡出血，均经内科保守治疗后治愈。2例为食管下端静脉再出血。另一原因既是未能做到准确和彻底的血管离断。其一是胃后支尚未彻底离断，尚需注意胃后支有无遗漏，在游离胃大小弯之后，从左至右轻柔翻起胃体。沿胃后壁寻找，贴近胃后壁结扎，见图示1。其二是尚未彻底离断食管下段与奇静脉侧支侧枝循环，漏扎高位异位食管支或者冠状静脉高位食管支，该处一般位于贲门以上5cm，甚至高达10cm，见图示2。我们在手术中发现本组病例最多者可达6支之多。完成此处可降低再出血率。该处既是手术要点，也是手术难点。
　　这些血管位置较高且深在，显露、操作均较困难，而往往在食管下端粘连增厚的组织的找寻不易。如打开膈肌脚等步骤进行不彻底，渗出等因素，更容易导致视野不清、显露越发困难。以上因素断流术后门奇静脉间的反常血流集中涌向这漏扎残存血管，使其静脉压和血流量术后升高，造成“万流入泉眼”效应，残存支不堪重荷，术后再次出血。门脉高压性胃病是门脉高压症的另一个重要出血原因，断流术后门脉系统的压力升高加重了门脉高压性胃病，导致黏膜病变出血。综合分析以上原因后，不难看出联合断流术不但准确和彻底地实行了断流，而且完全阻断了胃底食管间血管的异常血流。
　　手术操作技术我们有如下体会：对血管操作，尤其是曲张静脉操作应仔细轻柔，部分曲张静脉壁薄如纸，而且脆弱不堪，任何撕扯、拖带动作均可引起大量出血。操作时做到如下要点：第一：“顺”：顺血管走形方向，勿直接粗暴，在离断之前少做纵向扰动、分离，可减少出血几率。第二：“源”，辨清血管来源，门脉高压患者代偿扩张血管较多，部分患者因脾梗死等导致腹腔粘连，辨清血管来源、走向，在根部结扎，对出血控制，如在胃短血管根部结扎血管既让人赏心悦目，又能为浆膜化胃壁做好做好准备。术野清晰至关重要。第三、“舍”，对血管的离断有所取舍。本手术进行选择性断流术，对患者危害最大的贲门-食管下端曲张静脉选择性离断，对后腹膜等处已经形成的代偿血管并不进行扰动离断。四、“护”手术后对手术野再次腹膜化，既减少粘连，又为浆膜保护于曲张静脉之上，一举两得。
　　综上所述，急诊选择性断流术是有效处理硬化门脉高压上消化道出血的处理方式为了好地利用机体代偿机制所形成的自发门体分流为目的而设计，操作易于规范化进行，无需特殊器械，易于在基层开展。其分流量是最合理、适量和适应生理的，它在入肝血流量与降低门静脉压力这对矛盾上利用机体的自身调节来达到动态平衡，以适应机体的需要，术后有效缓解门静脉高压，减少门静脉高压性胃病和肝源性溃疡发生，上消化道出血得到有效控制。
　　参考文献
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　　[5] 谢敏， 黄晶， 潘一明， 许碧云.断流术中保留门体交通支的临床意义[J].中华普通外科杂志 2006； 21： 689-691
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