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探讨解剖游离保留面神经应用于腮腺肿瘤手术的临床体会

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  【摘 要】 目的:探讨解剖游离保留面神经在腮腺肿瘤切除术中的临床应用。方法:对本科2016年1月-2018年12月进行解剖游离保留面神经加全腮腺及肿瘤切除术的20例患者的临床资料进行分析研究。结果:面神经主干平均直径约1 mm,有5分支如丝线。术后3 d面神经轻度不全麻痹18例,术后7 d恢复8例,术后2个月内恢复8例。结论:复发性、多发性以及深叶腮腺肿物行解剖游离保留面神经的全腮腺及肿瘤切除术,并发症少,临床治疗效果满意。
  【关键词】 游离保留面神经; 腮腺肿物; 切除; 疗效
  【中图分类号】R249【文献标志码】A【文章编号】1005-0019(2019)12-010-01
  腮腺是三大涎液腺中最大的涎液腺,涎腺肿瘤占全身肿瘤的0.2%~0.5%,涎腺肿瘤80%发生于腮腺中,腮腺肿瘤中,80%为良性肿瘤,80%为多形性腺瘤[1-2]。复发性、多发性以及深叶腮腺肿瘤采用解剖面神经的腮腺肿瘤切除术方式为标准式。本科从2016年1月-2018年12月收治20例复发、多发以及深叶腮腺肿瘤的患者,采用解剖游离保留面神经的腮腺肿瘤切除术,临床效果满意,现报告如下。
  1 资料与方法
  1.1 一般资料 选取2016年1月-2018年12月本科收治的20例腮腺肿物患者,其中男13例,女7例,男女比例为1.8:1;年龄26~78岁,平均48.5岁;病程最长15年。腮腺CT加血管造影检查:腮腺肿物大部分有包膜,小部分包膜不完整。肿物直径2.5~12.5 cm,肿物直径≤4 cm 3例,>4 cm 17 例。肿瘤为复发性浅叶腮腺肿物8例,其中深叶处肿瘤2例;腮腺深叶肿物12例。腮腺深、浅叶多发性肿物2例。根据肿物情况分析,手术方式均选择解剖游离保留面神经加全腮腺及肿瘤切除术治疗方案。
  1.2 方法
  1.2.1 手术基本情况和切口 20例患者中16例局部麻醉,4例气管插管全麻。做好术前准备,体位为仰卧位,枕后稍垫高,头侧偏向健侧。全麻为气管插管全麻;局部麻醉:用1%利多卡因加0.75%布比卡因各20 mL加5~7滴肾上腺素作神经阻滞麻和周围浸润麻,取Y形切口,从患者耳屏前颧弓根部,顺皮纹沿着耳轮脚前大约1 cm处向下,绕过耳垂,到耳垂下转弯向下平行与下颌支后缘1.5 cm切至下颌角下为第1切口;再在耳垂下切口向上平行耳廓后沟致中下部做第2切口,使第1与第2切口连续成Y形切口。切开皮肤、皮下组织及颈阔肌,在颈阔肌深面向前分离,暴露腮腺浅叶致腮腺前缘,向后分离暴露胸锁乳突肌上半部中线,分离外耳道软骨与腮腺后下缘。
  1.2.2 解剖暴露面神经的方法 (1)从主干向末梢支分离:先将腮腺后极向内侧分离暴露乳突,在乳突尖上方1~1.5 cm处,沿相应的腮腺后缘按面神经走向分离腮腺组织,找到面神经主干为白色索状物并认真确认。沿其表面分离将腮腺后缘组织切开,暴露面神经主干,直径约1 mm,长约1~1.5 cm,分出2条分支为颞面干和颈面干。(2)从末梢追踪至主干:先是找面神经下颌缘支。分离腮腺后下缘,在后下缘中点处找到面后静脉,在面后静脉进入腮腺组织处分离腮腺组织,面神经下颌缘支跨过面后静脉表面向前行走,找到下颌缘支,一般如白色细1号丝线大小,向后顺其走向表面轻柔分离腮腺组织,暴露颈面干致面神经主干,再顺面神经主干分离颞面干,然后分离暴露各分支。
  1.2.3 游离保留面神经下切除全腮腺及肿瘤 本研究灵活应用以上2种解剖面神经的方式,将面神经与腮腺组织游离。小心轻拉起面神经,用显微剪刀轻柔地将深面组织与面神经分离,用生理盐水脑棉片保护面神经,分离时其分支之间有更细的分支和毛细血管彼此相连,予细分支之间剪断。
  1.2.4 术后处理 切口3 d内适度加压包扎,3 d后无需加压包扎防感染、对症等药物治疗。术后2~3 d拔除引流管,术后7 d间断拆线,8~9 d可全部拆除。
  2 结果
  解剖游离的面神经主干平均直径约1 mm,其分支有5支如白色1号丝线大小,分支之间有更细的分支彼此之间相连。术后3 d面神经轻度不全麻痹18例,术后7 d恢复8例,仍有10例面神经个别分支麻痹,术后在2个月内恢复8例。随访3个月~2年,其中1例因切断面神经下颌缘支行吻合术患者,半年后恢复;有1例损伤面神经颧支,左眼睑闭合无力;耳颞神经综合征(味觉出汗综合征)1例;耳垂麻痹18例,1年后恢复;切口均无明显凹陷、无腮腺漏,无肿瘤复发。
  3 讨论
  腮腺本身是单叶性结构,但临床上常以面神经为界,分为深叶、浅叶两部。从资料可见,腮腺肿瘤男性比女性多发,这可能是吸烟与Warthin瘤发病机制有关,而男性吸烟明显多于女性[7]。可以发生在任何年龄,多发生于30~50岁。本文20例患者结合CT检查以及病程的情况,因浅叶的肿瘤都是复发性,肿瘤复发与手术方式有明显关系。其他是深叶和浅叶均有肿瘤的患者,其要求肿瘤根治率高,难接受腮腺漏的并发症,对于体积较大,以及源于深叶的肿瘤采用保留面神经的全叶腮腺加肿瘤切除术为宜。选择以上手术方式的解剖游离保留面神经全叶腮腺及肿瘤切除术的病例,不含其他手术方式的腮腺肿瘤的患者。因此正确术式选择使得上述病例术后无复发。本组20例患者中有16例采用局麻,其优点是术中可以密切与患者沟通观察面神经功能的情况,其中1例拉断下颌缘支后,在显微镜下进行面神经吻合术,手术结束时损伤下颌缘支下唇向健侧歪斜。其他患者术毕闭眼、鼓气、口唇病侧轻微无力,但强用力均可达到正常范围,考虑为术中时间长,面神经暴露水肿所致;多发复发的腮腺肌上皮瘤1例,因其与面神经颞面支粘连明显,颧支无法游离致损伤,术后左眼(术侧)闭合不全约3 mm,随访1年,闭合好转无力。以上患者术后3 d内均有不同程度的面神经麻痹,跟手术暴露面神经时间长有关,同时术后游离面神经在腮腺窝内部分无过多组织保护,患者摇头易继发性损伤,也有术后加压过紧使得游离面神经压迫水肿有关系。面神經损伤与手术方式、肿瘤类型、大小及其与面神经的解剖位置、形态有密切关系。外科手术是治疗腮腺肿瘤最有效的方法,首次术式的选择是否正确关系到患者的预后,在根治肿瘤的前提下,尽可能保存器官的形态和功能。腮腺良性肿瘤的标准术式是解剖保留面神经,将腺叶及肿瘤一并切除。
  上述复发性、多发性以及腮腺深叶肿瘤的20例,行解剖游离保留面神经加全腮腺及肿瘤切除术,并发症少,无复发,患者满意。
  参考文献
  [1] 伍国号.头颈肿瘤外科手术术式与技巧[M].北京:人民军医出版社,2004:193.
  [2] 张震康,俞光岩.实用口腔科学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2009:359.
  [3] 潘文武,韦曙平,刘文琴,等.腮腺良性肿瘤的术式分析[J].中国癌症防治杂志,2011,28(3):75-76.
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