多味汤口服\肠管灌肠治疗急性梗阻性结直肠肿瘤的研究

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　　【摘要】目的:评价多味汤口服、肠管灌肠综合治疗急性梗阻性结直肠肿瘤的临床疗效。方法:总结我院2005年12月至2010年6月,29例急性梗阻性结直肠肿瘤病人,其中15例多味汤口服、肠管灌肠治疗为治疗组,14例常规手术处理为常规组,治疗组15例患者经多味汤口服、肠管灌肠治疗10~20d后限期手术治疗,14例常规手术处理。对比观察两组手术方式、恢复情况、住院时间和费用情况。结果:治疗组15例病人多味汤口服、肠管灌肠成功率100%,1例病人经肠管灌肠后3d肠管不慎脱出,其余病人手术治疗前复查腹平片肠梗阻表现基本消失,手术均行一期根治性切除吻合;14例常规手术病人均需二期手术处理,两组病人术后均无严重并发症,治疗组总住院时间短[(25.90±2.46)d vs(29.70±1.52)d,P<0.05],总住院费用降低[(27500.00±2163.5342)元vs(33200.00±2512.4267)元,P<0.05]。结论:经多味汤口服、肠管灌肠在急性梗阻性结直肠肿瘤治疗中安全、有效,可以避免病人二次手术打击的痛苦,有望成为治疗的首选措施。
　　【关键词】结直肠肿瘤;急性梗阻;多味汤;肠管灌肠
　　The multi-taste soup oral administration, the intestines sausage treatment acute obstruction ties the rectum tumor the research
　　Liu Tao1 Zhou Xiaoyun1 Xu Xiaodong2
　　【Abstract】Objective: Appraises the multi-taste soup oral administration, the intestines sausage complex therapy acute obstruction to tie the rectum tumor the clinical curative effect. Methods: Summarizes my courtyard December, 2005 to June, 2010, 29 example acute obstructions tie the rectum tumor patient, 15 example multi-taste soup oral administration, the intestines sausage treatment is the treatment group, by a set time 14 example convention surgery processing is the conventional group, the treatment group 15 example patients after the multi-taste soup oral administration, the intestines sausage treats 10~20d the surgery treats, 14 example convention surgery processes. The paired observation two group of surgery ways, restore the situation, in hospital time and the expense situation. Results:Treatment group 15 example patient multi-taste soup oral administration, intestines sausage success ratio 100%,1 example patients after intestines sausage the 3d intestines leave carelessly, before other patient surgery treats, reexamines abdomen even piece intestinal obstruction performance basic vanishing, a surgery line of issue of radical cure d anastomosis; 14 example convention surgery patient needs two issue of surgeries to process, after two group of patient techniques, not serious complication, the treatment group is always hospitalized the time short [(25.90±2.46) d vs (29.70±1.52) d, P<0.05], are always hospitalized the expense to reduce [(27500.00±2163.5342) Yuan vs (33200.00±2512.4267) Yuan, P<0.05]. Conclusion: After multi-taste soup oral administration, intestines sausage, in the acute obstruction ties in the rectum tumor treatment the security, effective, may avoid the pain which the patient two surgeries attack, becomes the treatment hopefully the first choice measure.
　　 【Key words】Ties the rectum tumor; Acute obstruction; Multi-taste soup; Intestines sausage
　　【中图分类号】R735.35【文献标识码】A【文章编号】1002-574X(2010)09-0007-02
　　急性梗阻性结直肠肿瘤是外科处理中较为棘手的问题之一,为避免术后出现吻合口漏等并发症,通常临床上分期完成手术。近年来,经中药口服和肠管灌肠技术的应用使一期手术的成功率大幅提高。2005年12月至2010年6月,对我院29例急性梗阻性结直肠肿瘤患者,分别采用多味汤口服、肠管灌肠技术和传统治疗的处理情况进行回顾性对比研究。现将研究结果总结如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料:本院2005年12月至2010年6月,29例急性梗阻性直肠肿瘤病人,经腹部平片、腹部CT或纤维电子结肠镜确诊,病程2～8d,中位数4d;所有病例随机分为两组。经多味汤口服、肠管灌肠治疗组15例,男5例,女10例。年龄23～82岁,平均63岁。直肠肿瘤3例,乙状结肠肿瘤6例,降结肠肿瘤4例,横结肠肿瘤2例。常规治疗组14例,男6例,女8例。年龄52～75岁,平均61岁。直肠肿瘤2例,乙状结肠肿瘤6例,降结肠肿瘤4例,横结肠肿瘤2例。
　　1.2治疗方法
　　1.2.1采用多味汤口服、肠管灌肠的治疗组患者:给予肠管灌肠:取肠管长100cm,肠管内径0.8cm,肠管前端有气囊(用于固定)、单向补气阀门和多个减压侧孔。置入肠管在结肠镜直视和X线引导下利用活检钳道将导丝越过狭窄部位,经扩张管扩张狭窄部位后,沿导丝插入肠管,直至气囊部分越过狭窄部位后向气囊内注入30mL灭菌蒸馏水,置入肠管成功即可见粪性肠内容物引出。本组15例病人首次经肠管灌肠成功率100%,无穿孔、出血等并发症发生,肠管经造影或腹平片证实位于梗阻近段。1例病人肠管灌肠后第3d因家属不慎将水囊排空致肠肠管脱落,再次肠管灌肠失败中转急诊手术。肠管灌肠成功后冲洗100mL/次,每3h一次开始,第3d增加到3000~3500mL/d左右并维持至结束,同时加用多味汤100mL/次冲洗肠腔,每次冲洗完成后夹毕引流管15min后予以敞开引流;间隔3～4d左右复查腹部立位平片,待肠管引流液较为清亮和影像学显示梗阻完全消失,肠管恢复正常大小时限期手术治疗;其中2例病人在引流量清亮后加用3%NaCl,300mL/次,每6h一次继续冲洗3d。此15例病人肠管灌肠成功后72小时给予口服多味汤:药用党参30g,白术10g,黄芪10g,猪苓30g,茯苓30g,薏苡仁15g,女贞子30g,补骨脂30g,山茱萸30g,败酱草10g,仙鹤草15g,龙葵10g。湿热内蕴证加葛根、黄芩、黄连、白头翁、瘀毒内阻证加桃仁、红花、莪术、石见穿,脾肾阳虚证加肉豆蔻、附子、干姜、吴茱萸,肝肾阴虚证加生地、熟地、丹皮、旱莲草。每日1剂,煎取100ml,分2次服。治疗组15例,除1例病人肠管灌肠后第3d因家属不慎将水囊排空致肠肠管脱落,再次肠管灌肠失败中转急诊手术外,其余14例手术方式为结直肠肿瘤根治,一期吻合,无一例造口或二期手术治疗。本组治疗时间10～20d,平均16d。
　　1.2.2常规治疗组本组病人均急诊手术治疗,2例直肠肿瘤及1例乙状结肠肿瘤病人行Harrtman术式(肿瘤根治性切除,近端结肠造口);3例降结肠肿瘤病人单纯近端结肠造口;其余8例行术中结肠灌洗并行根治性切除吻合、末端小肠预防性造口。12例病人3个月后二期手术造口回纳,2例直肠肿瘤病人因身体条件差,难以耐受再次手术而终生造口。
　　1.3观察指标:(1)多味汤口服、肠管灌肠的治疗组:经多味汤口服、肠管灌肠后病人腹痛、腹胀的缓解情况;腹围缩小的程度:测量脐水平腹部的周径变化(多味汤口服、肠管灌肠后测量值/多味汤口服和肠管灌肠前测量值×100%);肠管灌肠引流量(引流量=引出量-冲洗量)、腹部平片的X线变化和术中所见肠管水肿情况。(2)比较多味汤口服、肠管灌肠治疗组与常规治疗组的手术方式、术后并发症的发生情况、总住院时间和总住院费用。
　　1.4统计学方法:所有数据用均数±标准差(x±s)表示,使用SPSS13.0进行统计分析,腹围的测量结果采用配对t检验,总住院时间和总住院费用采用单向方差分析,P<0.05认为差异有统计学意义。
　　2结果
　　经肠管灌肠治疗后24～48h左右,腹痛、腹胀症状明显缓解,腹部张力降低,自72h起可以进食少量流质饮食,多味汤口服、肠管灌肠5~6d后基本可以停止静脉输液,恢复流质饮食,肠内营养;病人测量腹围在第7d时稳定,缩小程度为(91.3±1.7)%(t=2.23,P<0.05),差异有统计学意义;肠管引流量在前2d为负值(即冲洗量大于引出量),第3d开始引流量逐渐增加,维持在300～1000mL/d左右;术前复查腹部平片,与肠管引流治疗前相比,液气平面减少,肠管扩张程度减轻,肠梗阻征象基本消失。本组完成经多味汤口服、肠管灌肠治疗病人14例,其中1例乙状结肠肿瘤并梗阻病人,完全梗阻前口服大量石蜡油,多味汤口服、肠管灌肠冲洗20d仍有粪渣引出,术中见乙状结肠肿块梗阻近段至降结肠脾曲肠管直径约6cm,其内充满大便,横结肠肠管完全正常,无水肿,术毕解剖标本见大便呈油状,水冲亦难以散开;其余各例术中见梗阻近段肠管水肿基本消退,肠腔清洁;经高渗盐水冲洗2例水肿消退更为明显。
　　两组病人均没有吻合口漏、腹腔脓肿、围手术期死亡等严重并发症发生;经多味汤口服、肠管灌肠治疗组术后恢复顺利;常规治疗组病人3例出现伤口感染裂开,1例出现造口周围炎。两组病例总住院时间比较[肠管组vs常规组(25.90±2.46)d vs(29.70±1.52)d,P<0.05],总住院费用比较[肠管组vs常规组(27500.00±2163.5342)元vs(33200.00±2512.4267)元,P<0.05],差异均有统计学意义。
　　3讨论
　　7%~28%的结直肠肿瘤病人就诊的首发症状为急性完全性或不完全性肠梗阻[1],常常需要外科急诊处理。然而,由于机械性肠梗阻的存在,多数病例术前一般存在水电解质紊乱、贫血、低蛋白血症,感染中毒症状严重,无法进行肠道准备且肠壁水肿严重,近远端肠管直径相差悬殊等情况都直接影响了肠管吻合的成功和根治性手术的施行,即使是术中结肠灌洗后一期行结直肠切除吻合,术后吻合口漏、感染等并发症的发生率高达30%[2]。文献[3]称,择期结直肠肿瘤手术的死亡率<5%,急诊手术死亡率可以高达23%[3],临床医师一直在手术的根治性和安全性之间左右为难。临床认为,急性梗阻性结直肠肿瘤是病人预后不良的指标之一,其具有较特殊的病理生理学特点:(1)因回盲瓣的存在,通常造成机械性、闭袢性的低位肠梗阻,有导致结肠缺血坏死、穿孔的危险;(2)结肠内含有大量的细菌,肠黏膜屏障受损后易发生菌群易位,导致败血症或感染中毒性休克;(3)病人往往年龄较大,多伴有心肺等重要脏器的内科疾病,故肠梗阻一旦发生全身状况往往迅速恶化,并发症发生率和病死率较高,是外科治疗的一大挑战[4]。传统常用的手术方式包括:术中结肠灌洗并行根治性x切除吻合、末端小肠预防性造口;Hartman术式;单纯结肠造口等。传统手术治疗策略的不足在于:病人往往需要二期手术治疗,部分病人因无法耐受二次手术打击而丧失了手术根治的机会或终生造口;一期手术因病人条件所限往往难以耐受长时间手术打击,局部严重水肿亦使规范化的淋巴结清扫难以实施,手术的根治性受到限制,影响了病人的存活率;延长了病人的治疗周期并增加了经济负担。文献[5]报道,急性梗阻性结直肠肿瘤行一期切除吻合手术并发症及系统并发症的发生率为7.41%,从而认为对于选择性病人,一期切除吻合手术是安全可行的,应作为首选;亦有学者主张一定要谨慎考虑一期吻合的安全性和风险性,建议加做保护性横结肠或末端回肠造口术,旨在转流粪便,利于吻合口愈合,即使发生吻合口漏,亦不至于引起严重后果[4]。在医患关系紧张的现状下,我们认为没有必要承担过多的风险,因而本组常规治疗手术病人,均行预防性小肠造口或近端结肠造口,需二期手术治疗,从而使总住院时间延长,总住院费用增加,部分病人甚至丧失了二次手术的机会。
　　解除肠道梗阻和根治性切除肿瘤是急性梗阻性结直肠肿瘤的最终治疗目的。本研究15例经多味汤口服、肠管灌肠病人,多味汤口服、肠管灌肠过程中无并发症,除1例因肠管脱出而中转急诊手术外,其他病人多味汤口服和、肠管灌肠疗效满意:(1)腹痛腹胀缓解,恢复肠道的通畅性,治疗5~6d后逐渐恢复流质肠内营养;(2)治疗后均一期手术根治性切除吻合,术中见梗阻近段肠管清洁、肠壁水肿基本消退,术后无并发症发生;(3)为进行术前准备,改善一般情况赢得了宝贵的时间。因此,我们认为:变“急诊手术”为“限期手术”,先解除梗阻,再根治性切除,是急性梗阻性结直肠肿瘤的外科处理的最佳策略,如何降低肠腔内压力、减轻肠壁水肿、减少肠内细菌污染成为保证一期手术成功的关键所在;经多味汤口服、肠管灌肠是治疗急性梗阻性结直肠肿瘤的安全有效措施。同时,在经多味汤口服、肠管灌肠治疗过程中,我们发现治疗后病人腹围显著缩小,腹壁张力减小更为明显,但肠管引流量在前2d为负值(即冲洗量>引出量),第3d开始引流量逐渐增加,维持在300~1000mL/d。考虑可能与前2d大便较为干结,结肠冲洗主要以稀释大便为主;后期肠腔压力降低,肠壁水肿消退,相当部分水分被肠道重新吸收,同时水化的大便随引流管排出。文献[7]报道,肠管灌肠成功后口服石蜡油有助于大便引流,而本组1例病人冲洗引流20d后仍有较多油性大便存留,结果提示石蜡油会使大便聚集成团,同时由于石蜡油的疏水性,反而影响了冲洗引流效果。因此,我们不主张病人多味汤口服、肠管灌肠过程中口服石蜡油。在肠管灌肠时间上,文献报道多在7d左右,但我们观察到10d左右部分病人肠管仍有水肿,术中为安全起见需扩大切除范围。我们认为,肠管灌肠时间应根据梗阻程度而定,以病人清洗引流通畅并无明显粪渣后3~4d为宜,一般情况下肠管灌肠14d以上更为可靠。结直肠肿瘤患者脾肾本虚,脾肾运化,腐熟水谷的功能严重受损,湿浊内生,常见面色萎黄、神疲乏力、纳谷不香等症状。脾肾气虚为基本病因病机,以湿滞癌毒为主要病理变化。健脾补肾化湿解毒多味汤方中黄芪、党参、白术、山药益气健脾,扶助正气,苍术燥湿健脾,茯苓、猪苓、薏苡仁利水消肿,渗湿健脾,女贞子滋补肝肾,补骨脂补肾壮阳,败酱草清热解毒,活血止痛,仙鹤草、龙葵清热解毒。诸药合用,共奏益气健脾补肾,化湿解毒之功故效果较好。本组研究还发现,在肠管引流液清亮后继续予以高渗盐水冲洗,有利于肠管水肿的消退,从而提高手术中肠管吻合的可靠性。事实上,由于病人引流后期可以进食全流质饮食,持续清洗引流不会增加太多的经济负担;此外,从卫生经济学角度考虑,多味汤口服、肠管灌肠引流病人避免了再次住院手术,因而同常规处理组相比,总住院时间并没有延长,相反总住院费用显著减少,更为重要的是病人避免了二次手术的打击和腹壁造口的创伤。尽管目前经中药口服、肠管灌肠在急性梗阻性结直肠肿瘤的治疗中刚刚起步,还存在经验不足和病例数较少的问题。但初步的研究已经证实,中西医联合治疗安全、有效[8],较传统手术治疗具有明显优越性,有望成为治疗急性梗阻性结直肠肿瘤的首选措施。参考文献
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