术前免预置双J管输尿管软镜碎石疗效分析

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　　 [摘要]目的 探讨术前免预置双J管一期输尿管软镜碎石的可行性与临床疗效。方法于2016年1月～2017年12月对271例术前免预置双J管输尿管软镜碎石患者实施输尿管软镜碎石术，统計一期手术成功率;结石碎石清除率及并发症发生情况。结果 271例患者一次性软镜鞘置入并一期手术成功，成功率为93%（252/271）。术后3d所有患者常规泌尿系CT平扫复查，结石负荷均有明显的减轻，术后一月拔除双J管，术后2月复查结石清除率达到91%（247/271）。271例术后出现不同程度的肉眼血尿，其中260例于术后48h内自行停止，一例患者较为严重的血尿予以绝对卧床止血药物应用等保守治疗后3～4d出血停止。另本组3例患者术后发热，诊断为尿脓毒血症，其中的2例发展为感染性休克，在ICU抗感染抗休克治疗后痊愈。271例患者的术后平均住院时间为（1.7±0.3）d，手术时间平均为（37.6±6.0）min。271例患者的住院费用平均为（15655.32±133.54）元。结论 术前免预置双J管一期输尿管软镜碎石技术安全可行，可以减少术前放置双J管对患者的身心创伤和治疗成本。
　　 [关键词]输尿管软镜碎石术;疗效分析;双J管;可行性;安全性
　　 [中图分类号]R699
　　 [文献标识码]A
　　 [文章编号]2095-0616（2019）03-177-03
　　近年来，随着泌尿外科微创技术在各级医院的普及，临床上在治疗肾结石时首选输尿管软镜碎石术。术中使用输尿管鞘，不但结石碎片易于冲出，而且术中的肾盂压力得以降低，所以一定程度上输尿管鞘的成功置入是输尿管软镜手术的关键步骤。通常的做法是输尿管软镜术前2周左右留置双J管被动扩张输尿管利于输尿管鞘的置入及手术顺利进行，但同时也存在延长住院时间，增加治疗成本等弊端。我院自2016年1月～2017年12月开展术前免预置双J管一期输尿管软镜碎石治疗肾结石271例，取得良好治疗效果。
　　 1 资料与方法
　　 1.1 一般资料
　　本组患者271例，男155例，女116例，年龄22～76岁，平均45岁，身高160～186cm，平均（169.0±2.5）cm，体重45～69kg，平均为（56.9±9.8）kg，其中212例因患侧腰区疼痛就诊，59例因常规体检B超发现肾结石就诊，所有患者术前均完善泌尿系CT明确诊断。术前常规尿常规及培养，排除脓肾及严重泌尿系感染，排除术前影像学明确的输尿管狭窄，单个结石直径>2.5cm，铸形结石和既往有输尿管镜手术史的病例也不在此次
　　研究之列。
　　 1.2 方法
　　 1.2.1 仪器设备德国STOZE输尿管软镜，WOLFF8/9.8输尿管硬镜;COOK输尿管软镜扩张鞘（男性长45cm，女性长35cm）;0.035英寸镍钛合金超滑泥鳅导丝;美国科医人钬激光治疗系统。1.2.2手术方法患者常规气管内插管全身麻醉，膀胱截石位，常规消毒铺巾自尿道外口置入F8/9.8输尿管硬镜，使用软镜在导丝的引导下轻柔缓慢的将软镜探入输尿管和肾盂，保留导丝退镜后，将F14输尿管软镜扩张鞘通过预置的泥鳅导丝缓慢推入至肾盂水平。退出扩张鞘内芯，自鞘内置入输尿管软镜观察，证实输尿管软镜鞘到达肾盂口水平无副损伤，探查肾盂及各肾盏，找寻目标结石，引入200μm钬激光光纤，启用低能高频（能量0.8～1.0J，频率20～30Hz）钬激光碎石，首选粉末化碎石，有较大碎石块可予以套石篮取出。导丝引导下留置F5双J管，保留导尿2～3d，术后3d常规复查CT了解结石粉碎情况及双J管位置。术后4周左右门诊膀胱镜下拔除输尿管支架管。
　　 1.3 观察指标
　　一期手术成功率;结石清除率（结石无残留或残留结石直径<4mm定义为结石清除）;并发症发生情况：包括输尿管穿孔，大出血，尿脓毒血症，感染性休克等。
　　 2 结果
　　 2.1 一期手术成功率
　　 271例患者一次性软镜鞘置入并一期手术成功，成功率93%（252/271），8例由于术中发现输尿管开口狭小，另有11例输尿管硬镜探查输尿管中下段轻度狭窄，经输尿管硬镜扩张后仍未能成功置入输尿管软镜扩张鞘，遂导丝引导下留置F6双J管被动扩张，2周后成功置入软镜鞘完成手术。
　　 2.2 术后结石清除率
　　术后3d所有患者常规泌尿系CT平扫复查，结石负荷均有明显的减轻，术后1个月拔除双J管，术后2月复查结石清除率达到91%（247/271），其中12例患者术后辅助体外冲击波碎石后达到结石清除标准。
　　 2.3 术后并发症发生情况
　　 271例术后出现不同程度的肉眼血尿，其中260例于术后48h内自行停止，一例患者较为严重的血尿予以绝对卧床止血药物应用等保守治疗后3～4d出血停止。另本组3例患者术后发热，诊断为尿脓毒血症，其中的2例发展为感染性休克，在ICU抗感染抗休克治疗后痊愈。
　　 2.4 手术和住院时间
　　 271例患者的术后平均住院时间为（1.7±0.3）d，手术时间平均为（37.6±6.0）min。
　　 2.5 住院费用
　　 271例患者的住院费用平均为（15655.32±133.54）元。
　　 3 讨论
　　随着泌尿外科微创技术的不断发展，输尿管软镜技术激光碎石在肾结石治疗起到越来越重要的作用。在此项技术中，输尿管软镜鞘的作用非常重要，术中冲洗液可以充分的得到引流，有效降低肾盂内灌注压力[1]。而且可以方便输尿管软镜反复进出输尿管，对输尿管软镜本身及输尿管粘膜均是有效保护，将输尿管管壁损伤降到最低程度[2]。所以很多中心使用输尿管支架管对输尿管进行预扩张，但输尿管软镜碎石术前是否常规双J管置入，目前尚有争议未有统一定论。一般认为，术前留置双J管是有助于降低患者输尿管损伤的发生率的，这是由于输尿管被扩张使得置管更容易成功。有学者发现在患者进行输尿管扩张之前，用输尿管支架扩张患者的输尿管可显著提高置管成功率[3]。但双J管留置后患者出现的下尿路刺激症状，血尿，导管相关性感染的发生也不容忽视。段康等[4]研究表明在术前2周预先留置双J管的患者中约29.8%出现不同程度的下尿路刺激症状，尿培养阳性的比例也达到了7.4%，理论上增加了围手术期感染风险。另外，术前预置输尿管支架管本身是一次有创伤的操作，给患者增多了一次手术和麻醉的风险与创伤。事实上，还要有相当一部分患者在行输尿管软镜碎石前曾有同侧的排石史或（和）输尿管镜手术史，这类患者一般再行输尿管镜手术时输尿管管腔均较为宽敞，可一期顺利置入输尿管软镜鞘，为输尿管软镜碎石术前免预置双J管提供了实践依据。 　　最新版2018EAU指南以及中国泌尿外科诊疗指南对输尿管软镜碎石前常规预置双J管也不是常规推荐，只是针对不能顺利置入输尿管软镜或软镜鞘的患者可放置双J管被动扩张1～2周后再行碎石。相关报道[5]术前免预置双J管一期输尿管软镜治疗肾输尿管上段结石86例患者，一期输尿管软镜鞘成功置入率75.6%，未见输尿管损伤及严重感染并发症，结石粉碎率达83.7%。有关报道[6-7]术前未留置双J管直径行输尿管碎石一期手术成功率达达89.6%（43/48）。本组271例患者术前免预置双J管一次性软镜鞘置入成功率93%（252/271），一期结石清除率达91%，与国内外报道基本一致。271例患者的术后平均住院时间为（1.7±0.3）d，手术时间平均为（37.6±6.0）min。271例患者的住院费用平均为（15655.32±133.54）元。
　　尿脓毒血症是输尿管软镜碎石术后严重的并发症之一，大都与术前感染未控制，手术时间较长，术中肾盂压力较大等相关[8-9]。本组3例术后出现尿脓毒血症的患者，均系术前诊断泌尿系多重耐药菌感染，经术前充分抗感染治疗，复查尿培养阴性，术中未见尿液浑浊结石脓胎等，一期输尿管软镜鞘置入顺利，分析考虑与结石负荷较大手术时间相对较长相关。术前未留置双J管预扩张输尿管不是主要因素。所以我们认为，除非患者术前存在泌尿系梗阻伴感染的情况，不常规术前行双J管置入预扩张。王欢等[10-11]从尿流动力学角度，对双J置管和反流性储尿期以及排尿期肾盂压力之间的关系进行了研究，发现者会造成患者尿路感染的概率增加，且有可能损伤患者的肾功能。
　　本研究在一期免预置双J管输尿管软镜手术中确实也时有遇到输尿管开口狭小或局部狭窄的情况，在F8/9.8输尿管硬镜探查时即能感到进镜困难，或“抱镜感”。此时切忌暴力操作以及盲目尝试置入输尿管软镜鞘，留置双J管1～2周后二期输尿管软镜处理结石大都取得满意效果。廖旭辉等[12-13]统计由于输尿管口狭小不能成功置入输尿管鞘而无法一期完成輸尿管软镜碎石的比例约为8%～10%。
　　因此，我们认为术前免预置双J管一期输尿管软镜碎石治疗肾结石是安全可行的，临床效果肯定，同时减少了术前常规放置双J管对患者的身心创伤和时间经济成本[14-15]。但对于术中发现输尿管开口狭小及输尿管狭窄的患者，留置双J管被动扩张可以增加二期手术的安全有效性。
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