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糖皮质激素治疗突发性聋的研究

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  摘要:突发性聋为临床常见耳鼻喉科疾病,其具有起病急、病情复杂等特点,且听力下降程度、并发症随着病程增加而加重。突发性聋主要以听力下降、眩晕、耳鸣等作为临床表现,对患者日常生活和工作造成严重影响。目前临床对于该疾病的治疗方式较多,主要以经验性治疗和病因治疗为主,但多数治疗效果不明显。糖皮质激素为临床治疗发性聋的常用药物,其能够应用于多种疾病的治疗中,效果十分显著,且具有较高安全性。糖皮质激素属于一类甾体抗炎药物,在各项疾病的治疗中均有所应用。临床对于糖皮质激素治疗突发性聋的研究较多,但对于给药途径、用药时间、药物的选择仍未有明确标准。本文对糖皮质激素治疗突发性聋的研究作一综述,以期为临床治疗提供参考依据。
  关键词:糖皮质激素;病因治疗;突发性聋
  中图分类号:R764.437                               文献标识码:A                                DOI:10.3969/j.issn.1006-1959.2019.11.015
  文章编号:1006-1959(2019)11-0052-03
  Abstract:Sudden deafness is a common clinical otolaryngology disease, which has the characteristics of acute onset and complex condition, and the degree of hearing loss and complications increase with the increase of disease duration. Sudden deafness is mainly caused by hearing loss, dizziness, tinnitus, etc., which has a serious impact on patients' daily life and work. At present, there are many clinical treatments for this disease, mainly based on empirical treatment and etiological treatment, but most of the treatment effects are not obvious. Glucocorticoid is a commonly used drug for the clinical treatment of hair spasm. It can be applied to the treatment of various diseases, and the effect is very remarkable and has high safety. Glucocorticoids are a class of steroidal anti-inflammatory drugs that are used in the treatment of various diseases. There are many studies on the treatment of sudden deafness by glucocorticoids, but there is still no clear standard for the route of administration, the time of administration, and the choice of drugs. This article reviews the study of glucocorticoid therapy for sudden deafness in order to provide a reference for clinical treatment.
  Key words:Glucocorticoid;Etiological treatment;Sudden deafness
  突发性聋(sudden deafness)在临床又被称为突聋,主要是指人在数小时、数分钟或3 d内出现感音神经性听力损失,且存在2个相邻频率听力降低20 dB以上,患者通常伴有恶心、耳鸣以及眩晕等不良反应,不仅对患者正常生活造成影响,同时对患者学习和工作造成影响[1]。虽然该疾病具有自愈倾向,其在临床自愈率为30%~60%,但由于该疾病存在一定危害性,临床通常以早期治疗和积极干预作为治疗目的,该疾病发病机制十分复杂,诊治标准尚未统一,导致临床研究结果均存在较大差异性。糖皮质激素作为治疗突发性聋的早期治疗药物,对于不同类型的突发性聋患者,应根据其个体差异选择不同给药途径,比如静脉滴注、鼓室给药、口服等,并合理选择用药时间以及药物种类的选择[2,3]。本次研究对糖皮质激素治疗突发性聋的研究做一综述,以期为临床治疗提供参考依据。
  1作用机制
  临床对于突发性聋的发生机制尚未明确,可能与内耳微循环障碍具有密切关联。研究显示[4],突发性聋作为一种由多因素所致的疾病,其易出现内耳微循环血管痉挛、栓塞和出血,增加患者局部毛细血管扩张风险,同时导致其出血水肿和组织缺氧情况,多数患者伴有代谢紊乱。同时,还有其他因素介导内耳组织损伤,比如免疫机制、病毒感染以及耳蜗炎症等[5,6]。临床以改善患者内耳微循环障碍为治疗目的,但人体耳供动脉为迷路动脉,无侧支循环,一旦发现病变情况,不可通过其他动脉供血代偿,进而导致多数药物无法直达病灶部位,导致药效无法有效发挥。因此,治疗过程中应将血管及时疏通,有利于藥效直达病灶部位。   糖皮质激素在临床用药十分广泛,种类繁多,该药物应用于突发性聋疾病中,能够取得满意效果,且能够使内耳微循环障碍发生改变。人体耳内也有糖皮质受体的存在,正是由于该机制,糖皮质激素药物通过与受体进行结合,能够对毛细胞扩张产生抑制,使其内耳水肿得以消除,有利于早期解除血管痉挛,进而达到改善患者内耳微循环的目的,促进患者内耳功能早期恢复[7]。糖皮质激素药物还具有抗病毒、免疫抑制以及抗炎等效果[8]。
  2给药途径
  给药途径主要包括局部给药和全身给药两种形式,其中全身给药包括静脉滴注或口服给药,局部给药包括鼓室注射,上述两种给药方式在临床受到广泛应用[9]。糖皮质激素被临床认为是治疗突发性聋的首选治疗药物。突发性聋的初始治疗方案通常以全身给药为主,但该种给药方式易导致人体血液循环中的白细胞数量明显降低,对炎性介质的产生和释放可产生抑制,易导致患者出现较多不良反应,以消化性溃疡、血糖升高以及骨质疏松等作为表现,由于上述不良反应的发生,导致其给药方式受到限制[10]。1996年,临床首次采用鼓室给药方式治疗突发性聋,取得了十分满意的疗效,为突发性聋的治疗开创了新路径[11]。鼓室给药方式中激素使用剂量小,能够弥补全身给药所致的不良反应,能够使人体内外淋巴液内的药物浓度得以提高,但该种给药方式价格昂贵,对于操作人员技术要求较高,一旦出现操作不当情况,易导致患者出现恶心呕吐、头晕等不良情况。目前,临床通常将鼓室给药方式作为治疗突发性聋的一线治疗方式,且在临床取得可观的成果[12]。
  由于给药方式不同,其治疗效果均存在差异。临床通过将鼓室注射、静脉滴注和口服给药三种不同给药途径进行比较,其在突发性聋的治疗中,显示三种给药途径均无明显差异[13]。为了能够提高治疗效果,寻求更为安全的治疗方式,临床将全身给药方式和鼓室给药方式相结合,将其作为突发性聋的治疗方式,由此提高临床治疗效果,在临床中这一方式得到了肯定[14]。但也有研究认为,全身给药和鼓室给药相结合方式未能体现联合用药优势,主要原因包括以下内容:①联合用药方式对于影响听觉通路中枢部分的炎性反应和内耳的全身性免疫反应无法进行抵抗;②鼓室注射给药的药物浓度与临床需求不相符;③圆窗膜通透性十分差,严重影响药效的发挥;④激素在人体内耳停留时间短[15]。
  3药物选择
  糖皮质激素的药物种类繁多,代表性药物包括地塞米松、甲强龙以及强的松等,而上述药物的治疗效果均存在差异。有研究报道[16],地塞米松和甲强龙静脉滴注治疗突发性聋,其疗效相比较,治疗总有效率分别为85.00%和84.00%,差异无统计学意义(P>0.05);但使用甲强龙患者,其血糖相比治疗前明显升高,升高幅度相比地塞米松患者较低。地塞米松和甲强龙在突发性聋的治疗比较中,甲强龙更具有优势,原因主要与以下内容相关:①从药品结构可见:甲基作为甲强龙的主要成分,能够明显增加药物亲脂性,而琥珀酸钠基团的存在易降低药物本身的电活性,该种药物对于细胞组织-脂质屏障以及血-迷路屏障均具有较好的通透性,进而使药效充分发挥;②从药品半衰期可见:甲强龙作为一种中效药物,半衰期约为12~36 h;地塞米松作为一种长效药物,半衰期时间在36~54 h。因此,从两种药物半衰期情况可见,甲强龙与地塞米松在人体内累积效应相比较,后者更为强大,严重影响机体中糖代谢。
  临床对于全身用药的优劣尚未明确,研究报道较少。鼓室给药能够使药物在人体内耳浓度明显提高,使药物停留时间明显延长,进而增强治疗效果[17,18]。甲强龙在内外淋巴液中浓度相比地塞米松和甲强龙浓度均较高,且持续时间最长。曲安奈德在人体内耳中也具有十分高的浓度,与地塞米松比较,其治疗效果显著。另有研究表明,给予患者地塞米松鼓室给药治疗后,其与内耳糖皮质激素受体相结合,持续时间可达24 h以上,与强的松比较,疗效较好[19]。激素治疗效果的优劣与其相应受体结合能力大小具有密切关联性。地塞米松和内耳糖皮质激素联合鼓室给药方式,其治疗效果相比单一激素更好,但临床对于该种治疗方案缺乏针对性的依据,其治疗效果需进一步探究[20]。
  4治疗时机
  临床对于突发性聋的治疗时机,通常认为在其发病14 d内采取积极治疗能够取得满意效果,促进患者听力的较快恢复。对于14 d内听力未明显提高患者,在对其进行3个月的随访过程中发现,其听力幅度一般很少出现提高情况[21]。故此,将发病2周内作为治疗突发性聋的最佳时机[22]。由于全身激素给药易导致患者出现较多不良反应,进而导致其使用受到限制,但早期给药也获得较多学者以及患者的认可。虽然鼓室注射的有效性得到临床广泛学者以及患者的认可,但临床对于其治疗时机仍存在争议,主要包括以下:①在实施全身激素给药的同时与鼓室给药相结合;②单独采用鼓室注射治疗,并将其作为一线治疗方案;③鼓室注射作为一种补救方法,在全身激素给药后3~5 d、5~7 d、2~54周、6周或3个月以后即可开始使用[23]。对于剂量方案,全身给药剂量一般为:甲强龙 1次/d,10 mg/次,最大剂量为60  mg/d;地塞米松1次/d,10 mg/次,全剂量为7~14 d,后逐渐减量;鼓室注射推荐剂量:甲强龙剂量为40 mg、地塞米松剂量为10 mg。
  5不良反应
  在全身给药中,其不良反应包括血糖上升、血压升高、消化性溃疡和骨质疏松等。全身给药靶向性较差,难以通过人体血-迷路屏障,需较大剂量才能在人体内耳达到足够的有效浓度,且副作用较大,特别对于存在消化道溃疡、骨质酥松、糖尿病的老年人,其使用受到限制。高占梅等[24]研究显示,口服强的松,若剂量在60 mg/d以上时,易增加患者撤药综合征风险。临床对于突发性聋合并糖尿病患者通常以糖皮质激素治疗为主,其原因主要与糖皮质激素能够有效抑制外周组织对葡萄糖的利用密切相关,但其可增加机体内肝脏糖异生情况,促进肝糖原的合成,缓解葡萄糖氧化分解过程,最终诱发高血糖,使糖尿病患者病情加重,且由于糖尿病因素所引起的动脉粥样硬化和血脂异常均可加强患者内耳微循环障碍,诱发突发性聋。若治疗不及时,易导致其形成恶性循環,治疗效果不佳。   鼓室注射给药方式在临床广受好评,但该种给药方式仍存在一定不良反应,以患者鼓膜穿孔、听力下降、出血、耳痛、鼓室内感染、头晕等作为表现。且研究认为[6],鼓室给药注射甲强龙相比注射地塞米松更容易增加患者灼热感以及疼痛感,为了能够降低鼓室给药不良反应发生,应做好以下措施:①在治疗前,避免抗凝药物的使用,降低患者出血风险;②在各项操作前,对患者外耳道进行清理,防止感染;③穿刺前对鼓膜进行表面麻醉,减轻穿刺所致不适感;④以前下或后下象限作为穿刺点。
  6总结
  突发性聋在临床具有极高发病率,发病年龄逐渐呈年轻化,虽然该疾病具有一定自愈性,加之临床激素的应用,使其治疗效果得到明显提升,但仍有部分患者存在永久性听力下降情况,若治疗不及时,易导致患者日常生活受到影响,同时增加心理负担。虽然国内外对于突发性聋的治疗研究工作研究较多,且取得一定成果,但临床对于突发性聋的发病机制、诊治方法仍未能达成共识。在突发性聋的给药方式方面,临床具有两种类型,即全身给药和局部给药,两种方式均各有优势,临床需根据每位患者个体差异选择针对性治疗方案,由此提高临床治疗效果。由于突发性聋的治疗有效时机较短,通常在发病后2周,故此早期对突发性聋进行诊断十分必要,能够为后期治疗提供有利依据,进而提高患者临床治愈率。需将诊治标准不断规范化,同时与大样本、高质量的研究作为对照,由此体现糖皮质激素治疗的优势,满足患者治疗需求。
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  收稿日期:2019-3-19;修回日期:2019-3-29
  编辑/杜帆
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