先天性乳糜胸1例病例报道及护理

作者:未知

  关键词:胎儿水肿;乳糜胸;护理管理
  新生儿乳糜胸(Neonatal  Chylothrax)是由于淋巴液(呈乳糜樣)漏入胸腔引起,又称淋巴胸(Lymphothorax)。而先天乳糜胸系淋巴系统先天性发育结构异常,胸导管缺如或胚胎期胸导管的连接部分未能很好完成,致胸导管狭窄梗阻,淋巴管广泛扩张和破裂,乳糜液从淋巴管溢出而致[1]。我科2019年3月收治了1例先天性乳糜胸合并乳糜腹患儿,通过住院期间精心的治疗及护理,患儿治愈出院,现将经验体会进行总结,旨在为今后此类患儿的护理提供参考依据,报道如下。
  1病例介绍
  患儿,男,因“胎儿期发现水肿3+天,水肿、呼吸弱、反应差34分钟”由产科剖宫产后转入新生儿科。系G2P2,孕38+2周,出生体重4950g,Apgar评分6-8-8分,母孕期合并羊水过多、盆腔粘连。母孕期胎儿心脏彩超(四腔心切面)显示:胎儿双侧胸腔查见无回声区,以左侧明显,左侧范围8.0*5.0*11.2cm,右侧范围5.3*2.2*2.4cm,双肺受压,纵膈右移,心脏右移位于胸腔正中偏右,心尖指向左侧。胎儿腹腔查见无回声区,横切面测量最宽约2.8cm。胎儿全身皮下层水肿增厚,以躯干明显,最后处厚约1.7cm。
  患儿入院时T 36℃,HR 120次/min,气管插管正压通气入病房,反应极差,刺激不哭,全身水肿明显,呈凹陷性,皮肤苍白,见吸气性三凹征,无发绀;腹部稍膨隆,触之软,肝脾未扪及。入院予高频呼吸机辅助通气、禁食、静脉补液、脐动静脉置管建立通路、胸腔穿刺行胸腔闭式引流并将胸腔积液送检等。胸腔积液乳糜试验阳性,抗SS-A(Ro)抗体、M2抗体阳性。
  入院后先后给与了肺表面活性物质气管注入,美罗培南联合氨苄西林钠抗感染,白蛋白、纤维蛋白原、丙种球蛋白、新鲜冰冻血浆、洗涤红细胞、冷沉淀静脉输入,纠正低蛋白及凝血功能障碍,多巴胺及多巴酚丁胺维持血压,静脉高营养支持。患儿入院第6天将有创呼吸机通气改为了头罩吸氧、第10天停止氧疗;第8天拔出了脐动静脉导管;第19天拔出胸腔闭式引流;第23天治愈出院。
  2护理
  2.1管路护理
  2.1.1呼吸机管路护理
  将患儿置于头胸部抬高 30°体位,肩下垫小软枕 以减轻呼吸困难及胸腔积液压迫,,头偏向一侧;气管导管进行妥善固定,胶布浸湿后及时进行更换;保持患儿安静,必要时遵医嘱使用镇静剂;根据病情定时翻身拍背等胸部物理治疗;严格无菌技术操作,及时清除口咽部、呼吸道的分泌物,保持呼吸道通畅;做好气道的温湿化;及时倾倒积水杯中冷凝水;做好基础护理,口腔护理Q2h。该患儿有创呼吸机辅助通气6天后拔出气管导管,期间未发生呼吸机相关性肺炎。
  2.1.2胸腔闭式引流管护理
  胸腔穿刺是乳糜胸的诊断措施,也是有效的治疗手段[2],但反复穿刺易损伤组织及血管,导致气胸、血胸以及出现乳糜液包裹、感染等[3]。行胸腔闭式引流时应注意无菌操作,防止感染。引流期间,对引流管采用双固定法,引流避免牵拉、脱出和打折;持续低负压吸引的同时经常挤压引流管,由近心端向远心端,以防乳糜液堵塞引流管。每 3 天更换水封甁,保持敷料干燥,若浸湿,及时更换。同时,密切观察引流液的颜色、性状、量的变化,做好记录。
  2.1.3脐动静脉置管护理
  因患儿全身水肿明显,外周穿刺置管困难,为保证患儿安全、有效的静脉通路,我们予以脐动静脉置管。。(1)专人负责护理,每班检查固定是否妥当及外露长度并记录。各项操作轻柔,防止导管脱出。(2)严格无菌技术操作,脐根部不包扎,便于观察有无出血及感染,脐部每日用碘伏消毒4次,消毒范围只限脐部,勿消毒脐周皮肤,以免碘伏刺激造成皮肤损伤。(3)预防性应用肝素(0.5~1U/ml液体),防止管腔阻塞,输血或血液制品后更三通管。该患儿置管8天后拔出脐动静脉导管,未发生导管相关性血流感染及其他并发症。
  2.2饮食护理及营养支持
  禁食是减少乳糜液产生的关键,禁食可直接阻断肠道吸收乳糜颗粒的来源,间接使肠道对乳糜颗粒的吸收减少,从而减少乳糜液生成量,促进胸导管的闭合 [4]。该患儿禁食10天后顺利予深度水解奶粉喂养,开奶后未增加乳糜液产生。乳糜液的大量丢失可导致低蛋白血症及体液失衡,造成营养不良及水电解质紊乱,因此营养支持治疗非常重要。在禁食期间,该患儿通过中心静脉导管进行静脉营养治疗。
  2.3用药护理
  患儿因全身水肿明显,每日监测患儿体重变化情况,根据体重计算患儿用药剂量,及时调整。患儿入院后使用了多种药物,包括美罗培南联合氨苄西林钠抗感染,,因凝血功能异常予纤维蛋白原、凝血酶原复合物输注,因低蛋白血症使用白蛋白静脉输注,因低血压输注多巴胺加多巴酚丁胺等。药物治疗期间均严密监测患儿心率、心律、呼吸、血压、SPO2、尿量,有无药物不良反应,同时还观察输液部位皮肤变化情况,预防输液渗漏的发生。使用生长抑素时,因单独建立静脉通道,保证用药的连续性,并严密观察其不良反应。
  2.4基础护理
  患儿初期水肿明显,我科高度重视皮肤、口腔及脐部的护理,勤翻身,避免皮肤受压。因患儿管路较多,各项操作尽量集中进行,防止非计划性拔管,患儿住院期间未发送压疮等皮肤损伤。
  2.5密切观察病情
  严密监测患儿病情,每4~6分钟巡视患儿一次,将病情评估与观察贯穿于所有护理操作中,如翻身、更换尿布、静脉穿刺、加药等,观察患儿皮肤颜色、神志、生命体征、哭声、肢端循环、大小便情况、输液部位等。
  3小结
  乳糜胸由于大量胸腔积液抑制呼吸,出生后如不及时进行处理将威胁患儿生命,一般采用禁食、引流、生长抑素保守治疗。根据产前检查做好充分急救措施,迅速开展产后复苏,及时行胸腔穿刺是缓解患儿出生后呼吸抑制的关键。在治疗过程中保持胸腔引流通畅,做好禁食、营养支持护理,加强管路护理,密切观察患儿病情及药物不良反应,加强皮肤护理等是护理的重要措施。
  参考文献:
  [1]邵肖梅,叶鸿瑁,邱小汕. 实用新生儿学[M]. 人民卫生出版社,第4版,2011:477-478.
  [2]王丽征,肖燕青,彭小兰,王琳琳,安泓颖.新生儿呼吸机相关性肺炎的预防及护理研究进展[J].全科护理,2016,14(25):2606-2608.
  [3]叶娟,陈红,黄春瑜,吴俐亚.新生儿先天性乳糜胸合并乳糜腹1例的监护[J].护理与康复,2016,15(08):807-809.
  [4]吴小红,万兴丽.新生儿乳糜胸的护理[J].华西医学,2015,30(02):329-332.
  作者简介:岳伦利(1987-),女,本科,护师,主要从事新生儿临床护理
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