老年髋部骨折术后功能恢复的影响因素研究

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　　摘要：髋部骨折是老年人最常见的骨折类型，其发病率随着年龄的增长而增加，严重影响老年人日常生活和活动。目前，老年人髋部骨折的治疗方法仍然以手术治疗结合功能锻炼为主，手术治疗具有并发症少、死亡率低、恢复快等特点，但老年髋部骨折患者术后4～12个月髋关节功能不能完全恢复到骨折前水平，将对患者的日常生活质量造成影响。因此，充分了解影响老年髋部骨折患者术后功能恢复的相关因素，對改善老年髋部骨折患者的预后具有重要的临床意义。本文从年龄、性别、伤前基础病、骨折前巴塞尔（Barthel）指数、骨折类型、手术时机、手术方式、ASA分级、麻醉方式、术后并发症等方面对老年人髋部骨折术后功能恢复的影响作一综述，旨在为促进术后功能恢复提供参考。
　　关键词：髋部骨折;功能恢复;生活质量
　　中图分类号：R683                                  文献标识码：A                                  DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.01.014
　　文章编号：1006-1959（2020）01-0039-04
　　Study on Influencing Factors of Functional Recovery in Elderly Hip Fracture Patients
　　Abuduainijiang·Abulimiti，YUAN Hong
　　（Xinjiang Medical University，Urumqi 830011，Xinjiang，China）
　　Abstract：Hip fractures are the most common type of fractures in the elderly， and their incidence increases with age， which seriously affects the daily life and activities of the elderly. At present， the treatment of hip fractures in the elderly is still mainly based on surgery combined with functional exercise. Surgical treatment is characterized by fewer complications， low mortality， and rapid recovery.However， in the elderly patients with hip fracture， hip function cannot be fully restored to the pre-fracture level 4 to 12 months after surgery， which will affect the quality of daily life of patients. Therefore， it is of great clinical significance to fully understand the relevant factors that affect the postoperative functional recovery of elderly hip fracture patients. This article focuses on the functional recovery of hip fractures in the elderly from the aspects of age， gender， and pre-injury basic disease， Barthel index before fracture， fracture type， surgical timing， surgical method， ASA classification， anesthesia method， and postoperative complications. This article reviews the impacts of previous studies; whichpreviously provided a reference for promoting patient functional recovery.
　　Key words：Hip fracture;Functional recovery;Quality of life
　　髋部骨折（hip fracture）属于危及老年人生命的疾病类型，髋部骨折因其严重性导致的社会负担和对患者生活质量的影响已引起广泛关注。预计到2050年，全世界髋部骨折患者将达到600万以上[1]。老年患者作为一个特殊群体，在髋部骨折发生后，如自身健康状况许可，能够耐受麻醉，应及时采取手术治疗，减少并发症的发生[2]。然而，相关临床研究发现，老年髋部骨折患者在术后4个月甚至1年内髋关节功能无法恢复到骨折前水平，将严重影响患者日常生活质量[3]。目前临床上缺乏用于预测髋部骨折术后功能恢复情况的有效评估工具。因此，充分了解影响老年髋部骨折患者术后功能恢复的相关因素，对改善患者的预后具有重要临床意义。本文就影响老年髋部骨折患者术后功能恢复的相关因素作一综述，为临床治疗提供参考依据。 　　1年龄
　　随着年龄的增长，人体器官功能下降，对于创伤的应变能力降低，创伤后进行自我修复的能力减退，容易合并多种内科疾病，而此类患者进行手术时，手术风险增加，影响术后髋关节功能恢复。目前关于髋部骨折患者术后功能恢复是否和年龄相关依然存在分歧[4]。研究发现[5]，随着患者年龄的增加，患者术后日常活动能力恢复呈现递减趋势，年龄越大，功能恢复越差。但也有学者认为[6]，年龄因素对术后功能恢复程度无明显影响，不能因髋部骨折患者高龄而放弃手术治疗的方案，只要做好术前准备，有效的手术方法，规范术后康复计划，老年髋部骨折患者术后也可获得理想的功能恢复。
　　2性别
　　许多研究表明[7，8]，老年髋部骨折患者中女性发病率约为男性的两倍，但老年髋部骨折患者术后性别与髋关节功能恢复的关系仍存在争议。Sathiyakumar V等[9]研究认为，女性患者髋部骨折术后功能恢复效果比男性患者差。但Dyer SM等[10]研究发现，女性患者髋部骨折术后功能恢复效果优于男性患者。而Overgaard J等[11]研究发现，性别不影响术后髋关节功能恢复。上述研究结果的不一致可能与样本量和随访时间的不一致有关。由于女性绝经后易出现骨质疏松，骨质质量降低，骨小梁减少，骨量丢失比男性多，骨折发生率相对较高，而且女性老年患者的肌肉力量比男性弱，步态稳定性较差，因此女性老年髋部骨折患者功能恢复较男性差。
　　3伤前基础病
　　老年患者因身體各项功能逐渐衰退，其并存的基本疾病增多，伤前基础疾病的存在加速了老年患者脏器的衰竭，抗创伤能力下降，使术后并发症的出现率升高，导致损伤后卧床时间增加，形成恶性循环链，严重影响老年患者术后功能恢复。老年患者临床相关的伤前基础病较多，其发生率由高至低依次为心血管疾病、慢性阻塞性肺部疾病、脑血管疾病、呼吸系统、消化系统，其中呼吸系统以慢性支气管炎及肺气肿为重，消化系统中以肝功能损害为重。Peeters CM等[12]研究发现，老年髋部骨折患者术前基本疾病使髋部骨折在治疗时间和治疗手段上受到一定限制，也使术后功能恢复和锻炼受到限制，是影响术后功能恢复的危险因素。国内外许多研究报道[13，14]，老年髋部骨折患者术前基础疾病是影响术后髋关节功能恢复的不良预后因素，伤前基础疾病越严重、复杂，病情恶化越快，其承受手术打击的耐受能力变得更差，使术后并发症的出现几率升高，髋关节功能恢复越差。
　　4骨折前巴塞尔（Barthel）指数评级
　　巴塞尔指数评级是评估个体进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大小便、如厕、移动、行走等的能力，是评估个人自我照顾、管理生活的能力，可综合反映老年人的健康状况。多项研究表明[15，16]，骨折前生活自理能力水平差是髋部骨折术后功能恢复的不良预后因素。Mariconda M等[17]研究发现，骨折后的康复效果与伤前的自理能力密切相关。老年髋部骨折患者手术后经历了创伤、手术、麻醉等的应激，加剧了身体功能的退化，加之术后疼痛、手术方式对髋部活动的限制及家属的保护心理等，使得患者日常生活功能受到一定限制。骨折前巴塞尔评为无需依赖的患者，说明患者整体健康状况较佳;患者在四肢肌肉力量及认知方面状况较好，行动无需借助其他辅助工具，生活可以完全自理，说明这类患者基本伤前身体状况较好，无严重基础病及合并症，而且由于经常活动，下肢肌肉能够得到不断的训练，与巴塞尔评级为需要不同程度依赖的患者相比较，其术后康复训练能力及骨折整体愈合能力比日常生活需要依赖的患者要强，且整体术后髋部功能恢复较好。
　　5骨折类型
　　最常见的髋部骨折类型为股骨粗隆间骨折和股骨颈骨折，占临床髋部骨折的90%以上，两种类型中又可分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ，其中Ⅰ、Ⅱ均为稳定型骨折，Ⅲ、Ⅳ均为不稳定型骨折。研究表明[18]，骨折类型与术后功能恢复有关，不稳定型骨折功能恢复较差。临床上，股骨粗隆间骨折常采用内固定，而股骨颈骨折则常采用关节置换术。与内固定相比，关节置换术能早下床，获得较好的髋关节功能[19]。骨折类型既可作为选择手术方式的依据，并决定术后功能锻炼的开展时机，是预测功能恢复的重要参考指标。对于不稳定的老年髋部骨折患者，尤其是在转子间和转子下骨折时，应注意股骨内后侧皮质的重建，以转化不稳定骨折为稳定骨折，复位良好，且复位后早期维持骨折稳定，可保证术后髋部关节功能良好恢复。
　　6手术时机
　　老年髋部骨折术后髋关节功能的恢复不仅与患者是否进行手术有关，还与手术时机有关[20]。老年髋部骨折合并内科疾病的手术时机对患者的预后影响存在分歧，多数学者认为伤后早期手术可以降低住院死亡率和再住院率[21，22]。Griffiths EJ等[23]研究发现，患者入院到手术时间大于72 h是影响术后预后的重要因素。因早期手术可以缩短患者的卧床时间，早期进行康复功能训练降低了创伤引起的血液高凝状态及血栓形成和肺部感染的发生率。张长青教授首先提出建立老年髋部骨折绿色通道[24]，以“急诊评估与准入，麻醉会诊与准备，术后监护和康复”为核心，建立了多学科协作团队，使老年髋部骨折患者在伤后48 h内接受手术。老年髋部骨折手术后需尽快使患者下床活动，但不应盲目追求尽早手术，首先应排除患者手术禁忌证，其次对患者进行多方面综合评估，选择最合适的手术时机，以减少患者死亡风险，使患者得到更好的髋关节功能和生活能力。
　　7手术方式
　　手术方式与骨折类型和患者年龄密切相关，成人髋部骨折指南[25]指出，囊内骨折无移位应采用内固定;年龄大于70岁的关节囊内移位性骨折首选复位内固定，70岁以上的老年患者首选关节置换术。除外合并内科禁忌证，所有股骨粗隆间骨折均应手术治疗。手术方法包括髓内固定和髓外固定，髓内固定具有良好的生物力学性能和微创植入等优点，目前在临床上得到了广泛的应用。有研究显示[26]，针对老年股骨颈骨折患者，采用关节置换术可能获得更好的髋关节功能。Torsten J等[27]通过对老年股骨颈骨折手术方式的随机对照研究结果显示，全髋关节置换术患者的日常生活功能恢复优于内固定患者。谢继勇[28]研究发现，人工关节置换患者髋关节优良率高于内固定患者，其原因可能主要是髋关节置换术后，患者可尽快下床，尽早进行下肢功能训练有关。 　　8 ASA分级
　　ASA分级标准是美国麻醉医师协会根据患者的身体状况和手术风险，对麻醉前患者进行的分类，可以作为临床医生和麻醉医师决定是否进行手术或非手术治疗以及使用何种麻醉类型的参考。研究表明[29]，ASA分级与老年髋部骨折患者的预后密切相关，分类为ASAⅠ级，ASAⅡ的髋部骨折患者术后功能恢复较好，而ASA评分为Ⅲ级及以上者在出院后1个月和3个月的行走能力恢复显着较差，而且再次入院率更高。ASA分级越高，患者活动能力、运动系统代偿能力、术后康复锻炼能力也相对较差，增加了卧床时间，从而导致术后髋关节功能恢复也越差。
　　9麻醉方式
　　老年患者体质差，多种疾病并存，对麻醉和手术的耐受性下降，选择合适的麻醉和手术方法也是保证手术顺利安全进行的关键。麻醉方法选择的基本原则是对患者的心肺循环、呼吸功能影响小且镇痛效果好，方法简单，操作方便。麻醉方式也影响患者的预后，全身麻醉易于维持术中呼吸、血液循环的稳定，术中麻醉师易于观察和控制患者的生命体征，常用于大手术。有研究认为[30]，老年髋部骨折手术区域麻醉（硬膜外麻醉或蛛网膜下腔阻滞麻醉）后1个月死亡率及深静脉血栓形成发生率均低于全身麻醉，但对手术后髋关节功能的恢复影响差异不大。目前，在许多骨折手术中，麻醉师根据患者的情况选择不同的麻醉方法，可更好地帮助患者术后恢复和功能锻炼[31]。不同的麻醉方法各有利弊，在临床工作中有必要進行以人为中心的个体化评价，并选择合适的麻醉方法，帮助患者提高术后功能恢复。
　　10术后并发症
　　老年髋部骨折患者具有并发症发生率高，多种并发症并存的特点[31]，主要是因老年人器官功能差，在骨折与手术的双重打击下，容易导致器官功能障碍，继而出现各种并发症。卢伟燕[32]研究发现，术后并发症是老年髋部骨折患者术后日常生活功能恢复的不良预后因素，术后并发症越多，术后日常生活功能恢复越差。因此，医务人员应早期对患者进行康复训练，同时，帮助患者做好围手术期管理，预防和治疗术后并发症，使患者尽快恢复损伤前的生理水平，对于体弱的老年患者，补充必要的营养支持和指导，并在医务人员的指导下进行主动和被动运动训练，防止出现肌肉萎缩、关节僵硬和下肢静脉血栓形成，提高术后功能恢复。
　　11总结
　　由于老年髋部骨折患者病情复杂，其术后功能恢复受多种因素影响，作用机制复杂，多种因素的共同作用严重阻碍了患者的术后功能恢复。因此，在临床工作中、术前、术中、术后的许多细节都需要医护人员以严谨的工作态度予以关注，对可能出现的问题进行合理的干预，对影响髋部骨折术后各种因素之间可能存在的恶性循环链条进行积极预防;同时，开展针对性治疗，并及时处理相关影响因素，加强围手术期管理，积极改善患者健康状况，提高治疗效率，从而提高老年髋部骨折患者术后功能恢复。
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　　收稿日期：2019-10-11;修回日期：2019-11-11
　　编辑/成森
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