健脾化湿通络法调节类风湿关节炎免疫炎症反应的研究进展

来源:用户上传      作者:文建庭 刘健 孙艳秋 张颖 龙琰

　　【摘 要】 类风湿关节炎是一种由遗传、环境等多种因素引起的慢性、炎症性自身免疫性疾病，常反复发作，病情缠绵难愈。健脾化湿通络法是刘健以新安医学为理论基础，结合多年临床经验，提出的一种治痹大法，应用于临床，疗效显著。健脾化湿通络法能通过调节T、B细胞，细胞因子网络平衡，以及胸腺、脾脏免疫来调控类风湿关节炎免疫，抑制炎症反应，减轻类风湿关节炎的临床症状及系统病变，提高生活质量。
　　【关键词】 关节炎，类风湿;健脾化湿通络法;免疫炎症;综述
　　类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以侵犯关节滑膜为主要特征的慢性、炎症性、自身免疫性疾病[1]。其主要的病变部位在关节滑膜，表现为滑膜的炎症、血管翳的形成、滑膜的增厚及纤维化样改变，长期慢性炎症导致关节下骨与软骨的破坏等，最终会导致关节畸形、功能障碍等[2]。RA的确切病因尚不完全清楚，发病机制复杂，免疫炎症是发病的根本原因。西药不能根治RA，还会带来一些不良反应，中医药治疗RA为越来越多的人所接受，其疗效主要通过整体调节实现，对病情的缓解和治疗均具有明显优势，且安全性较高。
　　刘健根据历代医家“治痹”理论基础和丰富的临床经验，提出RA“从脾论治”理念，创立健脾化湿通络法治疗RA，并形成系列中药复方，应用于临床，取得显著疗效。健脾化湿通络法从多靶点、多层次、多环节、多途径减轻RA免疫炎症反应。
　　1 RA与免疫炎症
　　1.1 细胞免疫与RA 辅助性T细胞17（Th17）和调节性T细胞（Treg）属于CD4+T细胞亚群，Th17能促进炎症，Treg细胞能抑制免疫反应，维持机体的免疫耐受，两者对立统一，维持着机体平衡[3]。CD4+T细胞向Th17细胞分化称为Th17极化，成熟的Th17细胞及相关炎性因子参与炎症反应。Treg细胞在抑制免疫应答、控制炎症反应方面发挥重要作用。WANG等[4]通过检测RA外周血中Treg、Th17細胞的表达，发现Th17细胞增加，Treg细胞表达降低，另外Th17/Treg比率与Th1和Th17相关细胞因子的血清浓度正相关。DONG等[5]也得出类似结果，在RA外周血单个核细胞中Th17细胞的增加和Treg细胞的减少伴随着促炎细胞因子的增加。所以，可以认为，Th17和Treg平衡异常可能是导致RA发病的重要因素，可以用Th17细胞和Treg细胞比例评估免疫是否异常。
　　1.2 体液免疫与RA 调节性B细胞（Breg）发挥免疫抑制作用最重要的机制之一就是通过分泌白细胞介素（IL）-10调节免疫反应，IL-10是机体最重要的抗炎因子之一，可作为免疫治疗的靶细胞。有研究通过体外培养诱导发现，RA中Breg显著升高，且与红细胞沉降率（ESR）、C-反应蛋白、DAS28呈明显相关性，说明Breg在RA的发生中具有重要的免疫调节作用[6]。MA等[7]对新发的RA病例研究表明，Breg表达有所降低。章平衡等[8]通过对304例RA患者的免疫球蛋白进行观察发现，150例（49.34%）发生免疫球蛋白的改变。同样也有研究将RA患者和正常人免疫球蛋白进行比较，发现RA患者明显高于正常人，说明免疫球蛋白参与RA的发病[9]。
　　1.3 炎性介质与RA IL是由多种细胞产生并作用于多种细胞的一类细胞因子，激活与调节免疫细胞，介导T、B细胞活化，增殖与分化及在炎症反应中发挥重要作用[10]。研究发现，IL-21、IL-22、IL-23、IL-27等在RA骨破坏中起到正性调控作用，参与骨破坏的调控机制;IL-12、IL-13、IL-32等在RA骨破坏中具有负性调控作用，对破骨细胞（OC）的形成起抑制作用，参与抑制骨破坏过程;其中，IL-21主要由CD4+T细胞，分泌大量促炎症细胞因子肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等，参与骨质破坏[11]。IL-27属于IL-12家族的细胞因子，研究表明，RA患者血清中IL-27水平较高[12]。IL-32亚型（IL-32γ）可以上调趋化因子CCL5的表达，通过促进RA患者成纤维样滑膜细胞（RA-FLS）增殖，从而参与RA的发病[13]。
　　2 健脾化湿通络法可以降低RA炎症反应
　　新风胶囊（XFC）作为健脾化湿通络方的代表方，在降低反映RA炎症等临床指标方面发挥重要作用。郭锦晨等[14]通过临床大数据挖掘发现，中药复方XFC能显著降低RA抗环瓜氨酸肽抗体、超敏C-反应蛋白、ESR等指标，且指标的改善与用药时间存在长程关联。董文哲等[15]对2221多例RA患者进行回顾性临床挖掘，运用关联规则和随机行走等算法，发现与单味雷公藤相比，XFC能显著改善RA的临床炎症指标。笔者团队前期通过关联规则等统计学方法发现，健脾化湿通络类中药薏苡仁、陈皮、茯苓、红花等能有效降低RA患者临床炎症指标[16]。另外本团队通过关联规则、聚类分析和复杂网络等方法，挖掘证实健脾化湿通络类中药（薏苡仁、陈皮、茯苓、红花）联合中医外治法（芙蓉膏、消瘀接骨散）亦能显著改善RA免疫炎症等实验室指标[17]。综上，可以看出健脾化湿通络法能显著改善反映RA炎症的临床指标，而抑制RA的炎症反应。
　　3 健脾化湿通络法通过调节免疫降低炎症反应
　　刘健根据历代医家“治痹”理论基础和丰富的临床经验，提出RA“从脾论治”治疗理念，针对RA寒证、热证等不同证型，创立系列中药复方，包括XFC、黄芩清热除痹胶囊、五味温通除痹胶囊等，均能通过调节免疫降低RA炎症。
　　3.1 健脾化湿通络法调节T、B细胞和细胞因子网络平衡改善RA炎症反应 健脾化湿通络法能从不同方面显著降低RA免疫炎症反应。笔者团队前期通过一项多中心、平行、双盲、随机对照试验发现，与来氟米特相比，XFC治疗RA具有一定的疗效和安全性[18]。前期发现，RA外周血CD4+T细胞存在凋亡缺陷，通过将XFC与来氟米特进行随机对照试验发现，XFC能上调促凋亡蛋白、下调抑凋亡蛋白的表达，抑制RA机体的免疫炎症反应[19]。除此之外，XFC还可能通过下调Th17细胞相关因子IL-17的表达水平，升高Foxp3的表达来调控Th17/Treg失衡，从而改善RA免疫炎症反应[20]。同样，既往研究发现，XFC能明显降低RA致炎因子、升高抗炎因子表达，从而改善机体免疫炎症反应[21]。郭锦晨等[22]研究认为，黄芩清热除痹胶囊通过改善AMPK-FoxO3a-MnSOD信号通路改善RA氧化应激状态及免疫炎症反应。雷黎等[23]研究证明，五味温通除痹胶囊通过抑制Jak2/Stat3通路的激活，降低免疫炎症反应，从而改善症状。另外，姜辉等[24]通过动物实验研究发现，五味温通除痹胶囊对佐剂性关节炎（AA）大鼠具有一定的治疗作用，其机制可能与平衡炎症因子，调节炎症反应有关。 　　3.2 健脾化湿通络法通过改善脾脏、胸腺免疫改善RA炎症反应 RA是一种自身免疫性疾病，当机体受到外邪侵袭，T细胞激活及一系列免疫介质的释放，导致免疫复合物形成，沉积在滑膜、肺脏等处，产生炎症反应。由胸腺、脾脏等免疫器官产生的T细胞具有识别抗原、杀伤靶细胞、免疫应答和免疫调节功能，所以保护这些免疫的结构和功能对治疗RA具有重要意义。笔者团队前期通过制作AA大鼠模型，发现XFC能降低RA关节滑膜炎症，还能维持胸腺正常的结构和功能，所以认为XFC可能通过保护免疫器官，调节T细胞免疫功能，减少免疫复合物沉积，减轻炎症反应[25]。另外，有研究对60只SD大鼠进行造模，发现XFC能降低AA大鼠脾脏淋巴细胞及胃黏膜细胞线粒体病变率，改善AA大鼠整体结构，可能與恢复和维持脾脏正常结构，改善免疫调节功能和微循环有关[26]。
　　4 健脾化湿通络法调节免疫炎症改善RA系统病变
　　RA除了关节发生病变外，常常会累及心肺等重要脏器，还会导致血管炎、血小板病变及引起患者的焦虑、抑郁等，这些都与T淋巴细胞分化异常、细胞因子网络失衡等因素的共同作用导致的免疫炎症反应有关。但是，健脾化湿通络能改善RA的系统病变可能与其改善免疫炎症有关。
　　4.1 健脾化湿通络法改善RA肺功能 RA可导致肺部病变而使肺功能下降，可能与细胞因子的失衡、通路的异常活化等因素共同导致的免疫炎症反应有关。万磊等[27-28]通过动物实验发现，XFC不仅可以抑制AA大鼠关节的肿胀和疼痛，改善关节症状，还可以改善肺功能，减轻肺组织炎症，可能是通过增加Treg、Notch受体（Notch1）和配体（Jagged1，Jagged2）的表达以及减少Notch3、Notch4和Delta1的表达来实现。文建庭等[29]研究发现，XFC可能通过调节Notch和蛋白激酶C（PKC）/核转录因子-κB（NF-κB）通路的串话，抑制炎症因子的分泌，降低炎症反应和减少免疫复合物的沉积，进而改善关节症状和肺功能。
　　4.2 健脾化湿通络法改善RA心功能 RA心血管事件发生率高于正常人，其本身的免疫失调和炎症反应在心血管病的发展过程中起关键作用。孙玥等[30]对100例服用XFC的RA患者进行观察发现，XFC通过提高外周血CD19+和CD24+B细胞的BTLA表达，抑制B细胞介导的体液免疫，减轻氧化应激损伤，从而改善心功能。CAO等[31]通过对心肌细胞的观察发现，XFC含药血清通过增强miRNA-21，抑制TLR4/p-p38/p-p65信号通路和促炎细胞因子的表达，从而达到保护心肌细胞的目的。
　　4.3 健脾化湿通络法改善RA血瘀证 凝血功能紊乱在RA发病机制中起着关键作用。纵瑞凯等[32-33]
　　观察发现，AA大鼠外周血血小板活化因子（PAF）含量升高，并与IL-6、IL-17、足跖肿胀度、关节炎指数具有相关性，XFC通过下调PAF水平，抑制血小板活化引起的炎症反应，从而减轻AA大鼠的足跖肿胀度、关节炎指数。而章平衡等[34]从血瘀的角度研究发现，RA肺功能较低与凝血等指标相关，XFC能够通过调节miR-155/NF-κB信号通路改善血瘀状态，从而改善RA患者肺功能。另章平衡等[35]通过对76例RA患者观察证实，XFC能够通过Act1/NF-κB信号通路，抑制RA血小板活化，改善其血瘀状态。
　　4.4 健脾化湿通络法改善RA贫血 健脾化湿通络法除了能改善RA的心肺功能、血瘀等，还能通过降低免疫炎症来改善其贫血。刘健等[36]研究发现，XFC能通过调节血清促红细胞生成素的水平及升高血清铁含量来改善RA贫血患者的贫血症状，减轻其关节疼痛。孙艳秋等[37]应用临床大数据探究运用中药改善RA合并贫血的用药规律发现，以健脾化湿类药物为主的中药与RA合并贫血患者红细胞参数、免疫、炎症指标的改善有明显关联，通过降低患者免疫炎症反应来改善其贫血。他们从临床不同方面证明XFC治疗贫血有效。
　　5 小结与展望
　　综上所述，健脾化湿通络法能通过调节T、B细胞及细胞因子网络平衡等来改善RA免疫炎症反应。但健脾化湿通络法改善RA免疫炎症研究仍存在一些问题：①目前为止RA发病原因尚不明确，发病机制较为复杂，目前尚未完全阐明;②健脾化湿通络法主要是针对某一靶标或某一靶点进行，忽略了治疗RA是通过多个靶标或靶点共同作用发挥整体药效，或者是通过更深层次，比如从表观遗传学的角度发挥治疗作用。因此，如何建立有效的研究手段阐明其多途径、多靶点、多机制的关系，以及更深层次的研究，是未来工作的难点和重点。本课题组也希望以后对健脾化湿通络法治疗RA免疫炎症机制详尽掌握，为研究健脾化湿通络法奠定坚实的理论基础。
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　　收稿日期：2019-12-05;修回日期：2019-12-31
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