儿童鼻肠管的应用研究

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　　摘要：鼻肠管是肠内营养支持的途径之一，在临床上广泛应用。大量研究表明，鼻肠管是婴儿或儿童胃内喂养失败的有效选择，其可维护肠道完整性，提供营养物质，有助于肠道运动，减少细菌的移位，降低能量的消耗与高代谢水平，同时还可迅速建立肠内营养通道，解决肠胃动力差的患儿肠管无法到达空肠的问题。但在鼻肠管营养过程中患儿可能会出现不耐受情况及各种并发症，其中机械性、胃肠道、代谢性、呼吸道并发症最常见。本文就鼻肠管喂养的应用范围、置管方法、常见并发症及护理对策进行综述，以期为儿童鼻肠管喂养的护理提供参考。
　　关键词：鼻肠管;肠内营养;并发症
　　Abstract：Nasointestinal tube is one of the ways of enteral nutritional support and is widely used in clinical practice. Numerous studies have shown that the nasointestinal tube is an effective choice for infants or children who have failed feeding in the stomach. It can maintain intestinal integrity， provide nutrients， help intestinal movement， reduce bacterial migration， reduce energy consumption and high metabolism level， at the same time can quickly establish enteral nutrition channels， to solve the problem of children with poor gastrointestinal motility cannot reach the jejunum. However， children may experience intolerance and various complications during nasal and enteral nutrition. Mechanical， gastrointestinal， metabolic， and respiratory complications are the most common. This article reviews the scope of application， placement methods， common complications， and nursing strategies of nasointestinal tube feeding， in order to provide a reference for the care of nasointestinal tube feeding in children.
　　鼻肠管（nasalintestinal tube）是指通过饲管进行的幽门后喂食，主要用于肠内营养，如果导管末端在十二指肠，称为鼻十二指肠管;如果导管末端在在空肠，则称为鼻空肠管[1]。近年来，鼻肠管在儿童中使用的报道越来越多，当胃喂养不耐受或出现胃食管反流病、误吸等严重并发症时，采用鼻肠管可以绕过胃进行短期喂养，从而保证患儿的营养和安全。研究表明[2，3]，鼻肠管是胃内喂养失败的婴儿或儿童的有效选择。但也有研究报道[4，5]，鼻肠管喂养虽可以提供更高的能量，减少胃食管反流、误吸，但也可能发生一些严重的胃肠道并发症。本文就鼻肠管喂养的应用范围、置管方法、常见并发症进行综述，以期为儿童使用鼻肠管喂养的临床护理提供參考。
　　1鼻肠管喂养的应用范围
　　肠内营养途径的选择主要取决于肠道营养支持的持续时间、上消化道的完整性及功能以及吸入风险[6]。国内相关指南[7]推荐存在上消化道畸形、严重胃食管反流患儿使用幽门后喂养。2019年欧洲胃肠病学和营养委员会（European Society for Paediatric Gastroenterology，Hepatology and Nutrition，ESPGHAN）[8]发布的儿科空肠营养指南中提出当胃喂养不足或无法满足热量需求时，空肠营养管喂养是一种安全有效的肠道喂养手段。
　　1.1应用于危重症患儿  与一般患儿相比，危重患儿因病情重、治疗时间长，住院期间更容易发生营养状态的改变。研究表明[9]，儿童重症病房患儿营养不良的发生率高达55.7%。鼻肠管喂养在危重症患儿的使用具有理论上的优势，在这类患儿中使用鼻肠管喂养可以减少与胃内残余量高有关的风险（如吸入性肺炎），增加能量摄入，将食物持续送入空肠还可防止发生胃膨胀，因此危重症患儿可能有更好的呼吸功能。2019年ESPGHAN指南[7]建议重症患儿在胃内喂养失败时应考虑幽门后喂养提供肠内营养。Zhang Z等[10]对ICU成人和儿童使用幽门后喂养与胃内喂养进行比较，结果表明幽门后喂养提供的营养明显高于胃内喂养，但未能证明幽门后喂养对新发肺炎，死亡率和误吸的影响。Li Z等[11]研究发现，危重病患者通过鼻肠管喂养的呼吸机相关性肺炎发生率较经胃喂养低，但两种方式在死亡率、机械通气持续时间和并发症方面无明显差异，因此关于幽门后喂养可降低呼吸机相关性肺炎发生率有待进一步研究证实。总之，当重症患儿胃供给失败时，鼻肠管可以是提供肠内营养的良好选择，但目前关于预防并发症的证据仍然不够充足，缺乏重症儿童的研究。
　　1.2应用于急性胰腺炎患儿  急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）患儿中应用鼻肠管可绕过口腔、胃和十二指肠，且空肠喂养刺激胰腺外分泌的作用最小。越来越多的证据表明，AP患儿鼻肠管喂养安全性较高，可减少并发症发生几率。2018北美小儿胃肠病、肝脏病和营养胰腺学会（NASPGHAN）发表的关于儿科人群AP管理的临床报告[12]中建议当肠道耐受时，应启动早期肠内营养，途径包括经口、胃内或空肠。欧阳红娟[13]和马鸣等[14]研究均显示，AP患儿经鼻肠管喂养安全可行，且与肠外营养相比，经鼻肠管喂养的患儿营养状况改善良好。研究显示[15，16]，鼻胃管肠喂养与经鼻肠管喂养在腹痛复发率、腹胀腹泻为主的消化道不良反应发生率、治疗1周后CRP水平、总住院时间、死亡率方面无显著性差异，鼻胃管喂养可以达到与鼻肠管喂养相似的疗效，且操作方便、费用低廉，在感染性并发症发生率方面优于鼻肠管喂养，具有代替鼻肠管的可能性。姚红等[17]研究显示，尽管鼻胃管置管更简单，但鼻肠管肠内营养能更有效地缩短患者相关指标恢复正常的时间，减少住院时间，降低并发症的发生。因此，AP患儿肠内营养治疗途径的选择尚需更深层次研究以提供循证医学依据。 　　1.3应用于严重胃食管返流与吸入风险的患儿  胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）和吞咽问题在患有神经损伤（nerve injury，NI）的儿童中较为常见。ESPGHAN指南[7]指出，对于难治性GERD儿童，经幽门或空肠喂养可作为胃底折叠术的替代治疗方案。Capriati T等研究表明[18]，胃底折叠术对咳嗽、呕吐反流症状及发生肺部并发症患儿有益，但存在较高持续反流和包裹失败导致再次手术的风险。胃肠管是胃食管反流短期喂养的一个选择。研究显示[19，20]，接受了胃空肠管喂养或胃底折叠术的术后的NI和GER患儿，第一年的反流相关住院率和死亡率相似，但胃空肠管喂养的患儿较胃底折叠术治疗的患儿并发症更多。与胃底折叠术不同，胃空肠管的放置是可逆的，如果儿童的反流是暂时的或随着时间的推移而改善，可以将其移除或转化为胃造口，而且胃肠管置管较胃底折叠术简单，对于不稳定的儿童或有麻醉风险的人来说可能是更好的选择。
　　1.4应用于消化道阻塞患儿  空肠营养管喂养可以跨过消化道梗阻或狭窄的位置[如食管狭窄、胃出口梗阻（由于腐蚀性食管炎或腐蚀性胃炎）、癌症或气管食管瘘导致狭窄]提供肠内营养，Zhang L等[21]采用小口径鼻内镜放置空肠营养管为这一类消化道阻塞的患者提供营养。Raval MV等[22]对20例患有脐膨出、食道闭锁、食管烧伤、内脏痛觉过敏、多发性先天性空肠狭窄的儿童中成功进行空肠营养。Jiang W等[23]对120例接受过十二指肠和空肠先天性阻塞（即十二指肠闭锁，环状胰腺，空肠闭锁）手术的儿童进行了一项回顾性研究，结果显示早期EN患儿通过鼻肠管喂养可缩短耐受口服喂养的时间，降低胆汁淤积发生率，喂养效果好于肠外喂养。Jiang W等[24]另一项研究显示，由于胃穿孔导致部分胃切除术后新生儿可以安全地进行鼻肠管喂养，且并发症发生率低于全肠外营养。
　　1.5应用于早产儿  吸入性肺炎是早产儿普遍存在的肺损伤的来源，Farhath S等[25]研究发现，发生支气管肺发育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）的早产儿气管胃蛋白酶浓度较未发生BPD的早产儿高3倍。而幽门后喂养是降低儿童吸入风险的有效策略[26]，研究表明[27，28]，与胃管喂养比较，鼻肠管喂养可减少呼吸暂停和心动过缓的发作，其可能与婴儿死亡率或BPD风险降低有关。另有研究表明[2，3]，鼻肠管喂养技术可以有效解决营养需求，降低误吸、胃储留等并发症，缩短患儿住院时间。Watson J等[29]采用Cochrane评价系统对9项早产儿幽门后喂养和胃内喂养的随机对照实验进行研究，结果显示未有证据可表明幽门后喂养对早产儿有益，可能存在胃肠道并发症风险及较高的死亡率。ESPGHAN指南[7]将早产儿纳入幽门后养的相对禁忌症，建议早产儿避免或谨慎使用幽门后喂养。以上研究均说明早产儿使用鼻肠管喂养的益处与风险同时存在，使用应更加谨慎。
　　2鼻肠营养管的置管方法
　　2.1盲插法  床旁盲插法是非手术置鼻肠管的方法之一，在不借助导向设备情况下床旁徒手置入，是唯一可以单人操作的置管方法，且花费少，但植入率较其他方法低，置管成功率较高[30-33]。此外，培訓可以提高盲插法置管成功率，刘道中等[32]将置管方法归纳为十字决进行临床带教，结果显示盲插置管成功率从65%提高到90%，且降低了置管时间。国外相关研究报道[34，35]，接受过鼻肠管安置培训的人员可轻松为重症患儿进行盲插空肠喂养管，均成功建立早期肠内营养，成功率可达95.56%。总之，有效的培训可提高鼻肠管盲插法置管成功率，但目前国内的空肠营养盲插技术尚无规范化培训，对于该技术的培训方法有待临床予以重视和进一步的研究。
　　2.2内镜引导置入法  内镜引导下置入鼻肠管法就是在内镜的直视下，使用持物钳将导管夹住，慢慢将导管放入指定位置的方法。据报道[36，37]，使用内镜引导下置管法成功率为88%～100%，尤其在上消化道解剖结构改变的患儿中置管成功率较其他方法高。内镜下置管一般操作时间较长，由于大部分儿童在非镇静下进行，胃镜操作能耐受的时间一般不超过3～5 min，因此常需在全身麻醉加气管插管下进行操作[38]。在退镜时，营养管易随着镜身一起退出，其发生率达14%[21]。目前随着鼻细镜在儿童中的应用，其可减少对咽喉部的刺激，较传统口径的耐受性更好，但仍存在由于刚性不足，容易在胃腔盘绕，增加了置管难度[21]。相较于盲插法，内镜引导下置入鼻肠管法存在成本高、地点受限等问题。
　　2.3成像技术下置入法  成像技术下置入鼻肠管法主要有在X线透视下、B超、数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）设备、电磁引导下置入鼻肠管法。X线透视引导是目前常用的方法，其成功率基本可达到100%[39]，但医患双方均要接受大量的射线照射。近年来报道更多的倾向于使用B超和DSA设备下置管。
　　B超引导下置入鼻肠管法即将超声探头置于幽门处，在呈像的基础上进行鼻肠管置入的方法。晏萍兰等[40]在B超引导下置入婴幼儿空肠营养管，其成功率为100%。B超引导法可定位导管末端位置，减少辐射的伤害，但该法对于B超医生的技术要求较高，与置管者的配合也非常重要。
　　目前，DSA设备下置管法多见于成人，国内报道其成功率为91.5%～100%[41，42]，尚未发现其在儿童中的应用报道。电磁设备引导下置管是采用动态接收营养管尖端导丝的电磁信号，可实时监测营养管尖端位置，绘制尖端行走轨迹，操作者可在仪器监视下反复尝试直至营养管顺利通过幽门，并可根据轨迹判断营养管是否到达Treitz韧带。Koot BGP等[43]研究显示，儿童患者应用电磁引导置管法的成功率为82%，国内近几年陆续开展该项目，成功率仅为77.8%[37]，总体成功率并不高。 　　2.4 pH引导的空肠营养管放置  pH引导的空肠营养管放置是利用胃肠道pH值在不同解剖位置而变化（食道pH：5～7，胃pH：1～3，十二指肠pH：3～4，小肠pH：7～8）的原理，采用在喂养管里放置一个小pH测量仪自动监测导管尖端pH值，从而通过pH值的变化判断导管置入的位置。该方法是一种安全、简单且经济高效的床边替代放射学、内镜下、手术放置的置管方法，且可及时反馈定位肠管位置，而使得肠内营养迅速启动，亦可以通过pH值的监测轻松判断空肠管是否移位[44，45]。ESPGHAN指南[7]中对pH引导的空肠营养管放置方法予以强烈推荐。但此类置管方法报道罕见，国内尚未发现相关研究。
　　3并发症及护理对策
　　3.1机械性并发症  鼻肠管主要用于短期的肠内营养，其机械性并发症主要包括异物感、堵塞、移位、意外拔出管、鼻咽溃疡[46]。移位和堵管是空肠喂养期间常遇见的问题，导管移位的发生率为31%～36%[47]，而将导管的尖端置于屈氏韧带之后，可以最大限度的减少空肠营养管的逆行脱落。有研究报道[46]，空肠管堵管的发生率未9%～35%，但临床实际发生率更高。堵管的最根本原因是护理人员对管饲护理的了解不足，导致堵管的技术因素有使用浓缩配方奶、较低的进食速度、缺乏足够的水冲洗、药物使用或管腔过小会等[48]。防止堵管的的最有效方法是在空肠喂养之后用温水冲洗管道以便疏通管道[49，50]。
　　3.2胃肠道并发症  空肠营养可改善患儿营养状况，但腹泻是最常见胃肠道并发症，其发病机制可能与营养剂的配方或管理有关。预防腹泻的措施包括采用封闭喂养系统、使用泵持续喂养或限制使用高。有研究报道[51，52]，3.2%～6.1%的空肠喂养儿童因出现严重的胃肠道并发症（非机械性肠缺血、肠套叠、小肠扭转、肠穿孔）需手术治疗，2岁以下儿童肠穿孔发生率达9%。
　　3.3代谢并发症  肠内营养可能会引起常量和微量元素的缺乏或过量。铜主要的吸收部位在胃里，因此空肠营养的患者铜缺乏的风险增加，Jacobson AE等[53]报道了3例接受空肠营养的儿童发生铜缺乏而引起难治性血细胞减少症。空肠营养还绕过十二指肠，这是铁吸收的部位，因此使用空肠营养的儿童也可能面临缺铁的风险。ESPGHAN指南[7]建议鼻肠管喂养的患儿每半年到1年检测铜、锌、硒、铁的血清水平。
　　3.4呼吸道并发症  鼻肠管肠内营养因管道通过胃幽门，因此可降低胃潴留和减少胃食管反流，进而减少误吸和吸入性肺炎的发生风险[2，3]。郑冬梅等[54]研究显示，重症新生儿管饲时误吸的发生率为9.8%～25.49%。喂养时患儿的体位与胃食管反流及误吸的发生率有关，床头应抬高30°，减少喂养的速度和量，喂养的成分应调整为水解更彻底或渗透压更低的配方可减少误吸的发生。
　　4总结
　　鼻肠管是一种安全、经济、有效的肠内营养途径，可使危重症患儿、AP患儿、GERD及吸入风险的患儿、消化道阻塞患儿、早产儿患儿受益，有助于胃肠功能的恢复、解决营养需求，但存在一定风险，其可能来自置管方法，也可能来自使用过程中的并发症。目前许多证据来自成人，但也可能与儿童相关，因此在临床工作中应考虑儿童的生理特点，合理引用临床证据。同时，为了更好地为儿童进行肠内营养，减少留置鼻肠管导致的相关风险，更好地护理留置鼻肠管患儿，需明确掌握鼻肠管在儿童的适用范围、置管方法、如何观察并发症及护理措施，但对于留置鼻肠管患儿的营养配方选择、喂养方式、停止空肠喂养的时机等方面还没有针对性的护理措施，有待进一步研究。
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　　收稿日期：2019-11-16;修回日期：2020-01-02
　　编辑/杜帆
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