经鼻盲置空肠营养管在老年重症患者的应用研究
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[摘要] 目的 探讨经鼻盲置空肠营养管在老年重症患者中的应用研究。方法 采用随机数字表法，将方便选取该院重症医学科2018年1月—2019年2月收治的需置鼻空肠置管的老年重症患者40例分为两组，分别为内镜引导置管法（对照组，n=20）、经鼻盲插置管法（观察组，n=20），比较两组患者一次置管成功率、并发症、置管费用、置管时间。结果 两组患者一次置管成功率、并发症发生比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组置管费用（508.04±1.08）较对照组费用（1 200.26±1.76）（￥/例）低，差异有统计学意义;观察组置管时间（37.05±8.678）min较对照组（78.15±5.949）min低，差异有统计学意义（t=17.469，P<0.05）。结论 经鼻盲插置管法费用低，省时，方便床旁操作，可作为老年重症患者首选置管方法。
[关键词] 鼻空肠管;置管;肠内营养;老年重症
[中图分类号] R459.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2019）12（c）-0115-03
Application of Nasal Closed Jejunal Nutrition Tube in Elderly Critically Ill Patients
QI Bi-qiong， XU Pin-xian， TAN Jin-lan
Department of Critical Care Medicine， Jiangbin Hospital， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning， Guangxi， 530021 China
[Abstract] Objective To investigate the application of nasal closed jejunal nutrition tube in elderly patients with severe disease. Methods A random number table method was used to convenient select 40 elderly patients with severe jejunal catheterization from January 2018 to February 2019. The patients were divided into two groups， respectively. The catheterization method （control group， n=20） and the nasal blind insertion tube method （observation group， n=20） were used to compare the success rate， complications， catheterization cost and catheterization time of the two groups. Results There was no significant difference in the success rate of catheterization and complications between the two groups （P>0.05）. The cost of catheterization in the observation group （508.04±1.08） was lower than that of the control group （1 200.26±1.758）（￥/case）. The difference was statistically significant; the catheterization time of the observation group （37.05±8.678）min was lower than that of the control group （78.15±5.949）min， and the difference was statistically significant （t=17.469， P<0.05）. Conclusion The nasal blind insertion tube method is low in cost， time-saving and convenient for bedside operation. It can be used as the preferred method for tube placement in elderly patients with severe disease.
[Key words] Nasal jejunal tube; Catheter; Enteral nutrition; Severe senile
老年重癥患者机体分解代谢快、合成减少，病程早期即可发生机体营养状况迅速下降及营养不良[1]。营养支持是重症患者基础治疗过程不可缺少的一部分，机体营养状态直接影响危重症患者的转归。一直以来循证医学认为，肠内营养是重症患者首选营养供给方式。美国有研究[2]通过对入住ICU并行机械通气患者回顾分析显示，肠内营养与患者的生存情况呈正相相关。欧洲重症监护医学会危重症患者早期肠内营养临床实践指南[3]指出，在成人危重症患者中，建议早期用肠内营养，而不是早期肠外营养（Grade 2C）或者延迟肠内营养（Grade2C）。老年重症患者肠蠕动减慢常合并腹胀、呕吐等，为减少反流误吸风险，目前老年重症患者常使用经鼻空肠营养置管喂养。鼻空肠营养管置管途径有内镜引导置管、经鼻盲插置管法、X线引导置管等，但临床上缺乏大样本多中心研究证实哪种方法更优。该研究方便选取该院重症医学科2018年1月—2019年4月收治的40例鼻空肠置管术患者分为两组，即内镜引导置管法与经鼻盲插置管法的效果进行比较，为老年重症患者选择空肠管置管的置入方式提供参考依据，现报道如下。 1 对象与方法
1.1 研究对象
采用随机数字表法，将方便选取该院重症医学科收治的40例鼻空肠置管术患者分为对照组、观察组两组，对照组20例、观察组20例。 纳入标准：①年龄≥60，需行肠内营养支持;②符合鼻空肠置管适应证;③存在肠道功能。排出标准：①拒绝参加该研究的患者;②有食道静脉曲张 、食道出血 、严重肠道吸收障碍、肠梗阻、急腹症等禁忌证。其中男31例，女9例;年龄62～89岁，平均（78.2±7.6）岁;脑卒中昏迷14 例，急性期慢性阻塞性肺疾病机械通气18例 多脏器功能障碍或衰竭8例。该研究获得医院伦理委员会的批准，家属均签署知情同意书。两组的性别、年龄、APACHE-Ⅱ、比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 见表1。
1.2 研究方法
1.2.1 实验用品 选用库里艾特公司生产的肠营养导管，长度150 cm，材料为硅，OLYMPUSJIF-XQ240电子胃镜、可旋转重复开闭软组织夹。
1.2.2 置管操作方法 对照组（经鼻胃镜引导置管）。用物准备：（1）胃镜室老师消毒纤维胃镜后，通知医生一同携带肠营养导管，OLYMPUSJIF-XQ240电子胃镜、可旋转重复开闭软组织夹、润滑油等前往重症监护病房。（2）患者准备：①患者禁食4 h，患者取左侧卧位，术前给与静脉注射2～5 mL丙泊酚。②配合医生给与患者放置口套并固定好。（3）置管过程：①将肠营养导管的引导钢丝完全插入管道，用石蜡油润滑导管前端，经一侧鼻腔插至胃体部。②经口将胃镜插至胃体部。③助手经胃镜工作通道插入可旋转重复开闭软组织夹并伸出镜头端，钳夹鼻肠管前端，使胃镜连同肠营养导管、组织夹一起通过幽门至十二指肠降段，并尽量深插，拉直镜身，接着松开并缓慢撤出组织夹。④保持肠营养导管头端位置不变，边退镜边插管，二者速度保持一致，退镜至口腔后，助手立即扶住镜身，固定鼻肠管，拔出胃镜，撤导丝。⑤通过 X 线进行腹部拍片定位置。整理用物，将胃镜送回内镜室清洗、消毒。
观察组（经鼻盲置管）。（1）用物准备：携肠营养导管、润滑油等至患者床边。（2）患者准备：禁食4 h，清理口鼻分泌物，取右侧卧位置管。（3）置管过程：①将肠营养导管的引导钢丝完全插入管道，用石蜡油润滑导管前端，经一侧鼻腔插至胃体部，判断在胃内。②随后缓慢推送管子自胃到幽门，每次推进10 cm，用导丝判断导管有无打圈，若打圈，退回肠管10 cm，注入20 mL空气，寻找最响亮的位置（右下腹十二指肠段听到沉闷），确定已过幽门，继续送管直至105 cm位置，位置确定后就可以撤出导丝，连续注入100 mL空气，回抽小于20 mL空气，固定肠营养导管。③通过 X 线进行腹部拍片定位置。整理用物。置管过程初判断方法：过十二指肠后胃液颜色呈金黄色、PH>7在肠腔（制酸剂干扰）;pH<5提示胃内。插管时如遇阻力明显增加，不应盲目用力进管;如果阻力突然消失， 提示管端折返胃腔。以上二種情况，均应退管至50 cm 刻度处重新进管。
1.3 评价指标
一次置管成功率、并发症（ 鼻咽部出血、上消化道出血、穿孔） 置管费用、置管时间。
1.4 统计方法
采用 SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间均值比较采用两样本独立t检验，不符合正态分布资料，采用非参数检验。置管前后指标比较采用配对t检验;计数资料以[n（%）]表示，比较采用检验或Fisher精确检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
内镜引导置管一次置管成功率100%，经鼻盲插置管一次置管成功率90%，比较差异无统计学意义（χ2=2.105，P>0.05）。内镜引导置管并发症发生率10%，经鼻盲插置管并发症发生率5%，比较差异无统计学意义（χ2=0.360，P>0.05）。
比较经鼻盲插置管费用较内镜引导置管低，差异有统计学意义（P=0.000）。从用物准备到置管结束经鼻盲插置管消耗的时间较内镜引导置管短，差异有统计学意义（P=0.000）。见表2。
3 讨论
老年重症患者处于高消耗而吸收功能差状态，同时因基础疾病多，合并感染，易出现低蛋白血症，影响预后。营养支持可预防细胞代谢紊乱，调节免疫功能，对疾病的预后有重要作用。营养支持有肠内营养和肠外营养。长期肠外营养因缺少食物对肠道的刺激， 导致胃肠粘膜萎缩，通透性增加，肠道屏障功能受到破坏，易发生肠道细菌移位和肠源性感染，可增加重症患者的住院及滞留ICU的时间。有研究报道[4]，脓毒血症、全身炎症反应综合征、多器官功能障碍综合征等启动和进展均与肠道屏障功能的减退有关。而肠内营养支持是直接由鼻胃、肠管提供营养物质通过刺激肠道蠕动，来保持胃粘膜完整和减少细菌的移位，降低能量的消耗与高代谢水平[5-6]。近年来国内外各项指南均支持重症患者胃肠功能存在的情况尽早开展肠内营养。临床最常用的肠内营养支持方式是置鼻胃管。但重症患者常存在胃排空延迟，甚至出现胃瘫现象，短时间内输入过多的营养液，容易导致反流和误吸，增加吸入性肺炎的发生率。经鼻空肠肠内营养，是将营养输送到幽门后，不会受胃排空延迟的的影响。因此在危重患者中，经鼻空肠肠内营养支持适用于肠道功能基本正常而胃功能受损、吸入风险增高的患者。有报道[7]，经空肠管行肠内营养，可减少机械通气患者返流和误吸等常见肠内营养并发症的发生率，降低VAP的发生率。
目前常用的肠营养导管置入法有胃镜引导置管法和X线引导下放置法及徒手盲插置管法。X线引导置管需转运患者到放射科，存在转运途中病情变化风险和射线危害风险。该研究将胃镜引导置管法及徒手盲插置管法进行比较。研究结果显示两组患者一次置管成功率都很高，胃镜引导置管成功率100%，盲插置管成功率90%。比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者并发症比较差异无统计学意义（P>0.05）。对照组有两例患者出现黏膜出血，均在食管位置出血，因气管插管压迫食管，胃镜管径进镜困难，擦伤黏膜，有少量渗血，给予肾上腺素1 mL加生理盐水稀释至10 mL，取2 mL黏膜表面注射止血处理后可止血。而观察组有一例患者因鼻夹肥厚，置管过程不慎碰伤黏膜，导致鼻腔黏膜有少许出血，休息几分钟后可自行止血，营养导管细小置管过程能顺利通过食管。两组患者均未出现胃穿孔。但胃镜管径粗，通常会引起患者消化道强烈不适感。观察组费用较对照组低，差异有统计学意义（P=0.000<0.05）。床旁胃镜引导置管需要专业人员及专业仪器，操作繁琐复杂且具有一定风险。同时常需要使用更多麻醉药物，费用高，增加患者经济负担。从用物准备到置管结束，观察组消耗的时间较对照组短，差异有统计学意义（P=0.000）;胃镜引导置管用物准备时间长，同时常需等待胃镜室安排操作，不能及时置管，延迟了早期肠内营养的实施。而盲插法是指不借助任何辅助工具，对设备要求低，仅通过一定的手法操作，床边操作方便，置管成功率高，该文置管成功率达90%，与据文献报道91.42%～93.75成功率相接近[8-10]。 综上所述，经鼻盲置营养管简单易行，并发症少，经济、便捷、置管成功率高，可为老年重症患者早期肠内营养途径的建立提供参考。
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（收稿日期：2019-09-23）
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