彩色多普勒超声引导下疑难动静脉内瘘穿刺血透患者中的应用
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【摘要】目的 探讨多普勒超声仪在自体动静脉内瘘穿刺困难患者中的应用。方法 选择2018年04月～2019年04月我院血液净化室收治的45例內瘘穿刺困难的慢性肾脏病5期患者，这些患者由固定护士穿刺，分别采用盲穿和超声引导穿刺两种方法。结果 极大的提高了内瘘首次穿刺成功率、并发症减少。结论 采用超声引导穿刺法有助于内瘘穿刺困难者穿刺成功率的提高与并发症的减少。
【关键词】彩色多普勒超声引导;疑难动静脉内瘘;穿刺血透
血管通路是目前优选的血管通路，但由于我国目前医疗体制的不健全、患者的医从性以及医疗工作者的认识及手术技巧等诸多原因，在首次穿刺时，患者内瘘会面临各种缺点，如成熟不良率低、穿刺技术要求高等，内瘘无法成功穿刺率大约为20%～40%。而我国目前首次穿刺时间多为一个月内，我单位仅有30%的患者首次透析使用内瘘，大多患者均使用临时导管过渡，在术后1月左右首次穿刺。本中心在成熟开展 超声引导深静脉置管前提下，开展超声引导疑难内瘘穿刺。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集泰州市第二人民医院血液透析中心血管条件较差的维持性血液透析患者45例，其中43例为桡动脉-头静脉吻合瘘，2例为肱动脉贵要静脉吻合内瘘透析龄1～70个月，患者每周透析3次，4 h/次。男女各有20例、23例，年龄42～75岁，平均（66.3±16.2）岁。原发病分布：慢性肾小球肾炎25例，糖尿病肾病10例，高血压肾病3例。多囊肾2例，其他3例。纳入标准：血管条件较差;排除标准：一般状况欠佳不能配合者、已出现血管并发症者。
1.2 方法
患者固定排班，每个患者由固定护士穿刺操作，减少由于护理人员操作经验不足导致的误差，首次穿刺均选择盲穿，第二次穿刺选择超声引导下穿刺。
盲穿操作流程为：经物理检查和触摸动静脉内瘘搏动式震颤，对血管情况进行仔细判断，即弹性、走向和深浅等，主观评估并将穿刺点确立下来，使用17G内瘘穿刺针进行常规穿刺。常用的穿刺点的选择：距离吻合口>10 cm左右处近心端穿刺人静脉端（或选择下肢血管作为静脉端），距离吻合口>5 cm左右处远心端反向穿刺人动脉端。
超声引导动静脉内瘘穿刺操作流程为：由我科熟练掌握血管超声的医生集中培训护士，并在操作时实时指导。科学的评估患者血管情况，按照其特点制定穿刺方案，选择内皮情况良好且血流量丰富的血管，并在皮肤上用记号笔做好血管走形标志，穿刺护士在穿刺前做好穿刺计划，包括进针方向、角度、深度等。具体可见图1、2。
1.3 观察指标
动静脉内瘘首次穿刺成功率、血肿发生率及渗血并发症
1.4 统计方法
采用SPSS 22.0软件进行数据的分析与统计，P<0.05差异具有统计学意义。
2 结 果
盲穿总穿刺次数为45次，第一针穿刺成功26人次，第二针穿刺成功18人次，1人次穿刺失败，3人次穿刺后出现血肿，其中1位患者因大血肿导致应用导管透析过渡。对照组因穿刺损伤导致导管应用5次，超声引导穿刺共穿刺44人次，一次穿刺成功42人次，2人次第2次穿刺成功。未有患者出现穿刺后血肿，穿刺成功率显著高于盲穿（P<0.01），两组间有显著差异，超声引导两组患者均未出现误穿动脉及因穿刺继发感染的情况。
3 讨 论
我国终末期肾脏疾病谱在近年来发生了很大的变化，糖尿病逐渐替代肾小球疾病成为第一位病因，且增加了新进入透析的高龄患者。对于血液透析患者来说，当下多个国家和我国专家所推荐的优先透析通路为自体动静脉内瘘，而影响穿刺损伤的危险因素与多种因素关。在传统AVF穿刺中，护士手感和穿刺针刺破血管的落空感，在很长一段时间以来并未取得明显进展。AVF位置表浅，各种结构与穿刺针回声在超声影像下对比良好，经二维超声可将血管结构与穿刺针清除的显示出来，以此为超声引导内瘘穿刺提供了可能性。超声实时引导血管穿刺在中心静脉置管中应用多年，超声引导内瘘穿刺，原理与超声引导中心静脉穿刺相同，但目前国内选择的血透中心较少，本研究中我们通过多普勒超声对于实时引导血液透析自体动静脉内瘘穿刺的可行性，结果证明，经专业技术人员培训的穿刺组护士可熟练的应用超声技术实时引导AVF穿刺。
综上所述，多普勒超声高频探头能够度对血管进行清晰的探测，这对于血液透析AVF穿刺更具引导性，且超声具有一系列优势，如无创、费用低、不需要造影剂等，值得临床推广与使用。
参考文献
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本文编辑：董 京
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