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影响动静脉内瘘扣眼穿刺失败的原因分析及应对措施

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  【摘要】 目的 分析影响动静脉内瘘扣眼穿刺失败的原因, 并针对存在的问题实施相应的应对措施。方法 采用扣眼穿刺行血液透析的80例尿毒症患者作为研究对象, 总结影响动静脉内瘘扣眼穿刺失败的相关因素, 并分析原因, 针对存在的问题提出相应的应对措施。结果 80例患者进行了动静脉内瘘扣眼穿刺10567次, 困难304次, 失败穿刺61次, 失败率为0.58%。影响扣眼穿刺失败的原因主要有血管选择不当、穿刺手法不正确、皮肤清理去痂不当、扣眼皮肤红肿。结论 选择恰当的血管、采用正确的穿刺和去血痂方法能有效提高扣眼钝针穿刺成功率, 减轻患者疼痛。
  【关键词】 血液透析;动静脉内瘘;扣眼穿刺;对策
  DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.01.104
  对尿毒症患者而言, 血液透析是一种非常重要的用以延长生存时间的治疗手段。血液透析最重要的是建立血管通路, 其中动静脉内瘘是透析患者的“生命线”, 具有开通率高、并发症少等优点。近年来, 在血管通路的建立中, 动静脉内瘘成为透析患者治疗的首选[1, 2]。而且扣眼穿刺在动静脉内瘘中的应用越来越广泛, 主要得益于其对血管长度要求较低, 适合不同人群的动静脉内瘘穿刺。尤其是血管脉络等条件较差的患者, 扣眼穿刺不仅能提高动静脉内瘘穿刺的成功率, 还能延长动静脉内瘘的使用周期, 避免多次穿刺造成的血管病变如狭窄、血栓栓塞等并发症[3, 4]。然而, 扣眼穿刺在临床实际应用中仍存在一些问题, 例如操作不当导致穿刺失败, 造成患者疼痛和不舒适等。因此, 本研究对本院80例行血液透析的尿毒症患者进行了研究, 观察并分析影响动静脉内瘘扣眼穿刺失败的原因, 围绕存在的问题制定相应的解决办法, 并实施护理措施。现报告如下。
  1 资料与方法
  1. 1 一般资料 选取2017年1~12月在本院采用扣眼穿刺行血液透析的80例尿毒症患者作为研究对象, 其中男49例, 女31例;平均年龄(50.56±6.75)岁;平均病程(3.97±1.57)年。80例患者中, 慢性肾脏病46例, 高血压肾病13例, 糖尿病肾病15例, 梗阻性肾病6例。
  1. 2 方法  选取科室护理组长、经验丰富的护士及专科护士3名成立穿刺小组, 为所有入选患者进行扣眼穿刺并予以记录, 具体包括患者穿刺部位皮肤、穿刺针头等, 收集资料并汇总整理。在穿刺前, 至少2名小组成员预先评估穿刺部位, 进而确定穿刺点, 并由小组组长进行固定穿刺, 尽量做到同一人员、同一穿刺点、同一进针角度、同一进针深度穿刺。穿刺过程中, 先锐针穿刺约10余次;皮下隧道形成后再进行钝针穿刺约3次, 即可顺利形成动静脉内瘘, 此后便由值班护士穿刺透析。整个扣眼穿刺操作过程严格执行无菌操作, 防止扣眼感染等。
  操作前取得患者知情同意, 告知患者扣眼穿刺的目的和方法。例如:①同一部位穿刺前, 护理人员需对穿刺周围的皮肤进行清理, 去除血痂;②穿刺中, 先采用锐针穿刺10次, 穿刺部位的针眼处可能会有渗血;③皮下隧道形成后, 采用钝针穿刺, 减少对血管的破坏, 以便提高穿刺成功率, 帮助生者减轻疼痛。穿刺完成后对患者进行健康教育, 做好穿刺部位护理, 严禁指甲抓扣等。
  1. 3 观察指标及判定标准 将穿刺小组成员首次穿刺无法穿刺成功定义为穿刺失败, 并记录穿刺失败次数。同时, 分析患者动静脉内瘘扣眼穿刺情况, 总结穿刺失败的原因。
  2 结果
  80例患者共进行动静脉内瘘扣眼穿刺10567次, 困难304次, 失败穿刺61次, 失败率为0.58%。针对穿刺失败影响因素分析发现, 血管选择不当、穿刺手法不正确、皮肤清理去痂不當、扣眼皮肤红肿为主要因素。见表1。
  3 讨论
  根据上述结果, 对患者动静脉内瘘扣眼穿刺失败的原因进行分析, 并采取有针对性的护理对策。
  3. 1 血管选择不当  血管的选择是扣眼穿刺成功的影响因素。在临床上, 很多血液透析患者的血管自身存在问题, 例如血管瘤的形成会导致血管扩张, 血管壁顺应性随之发生改变。扣眼穿刺过程中, 对应穿刺点可发生变化, 进行操作中进针方向即便有微小变化, 钝针均有可能滑过而不能成功进入血管壁上对应的扣眼;如此反复试探寻找血管入口, 也会造成血管隧道水肿、破损, 最终扣眼穿刺失败[1, 3]。针对这一类患者, 应在操作前进行穿刺部位的评估, 选择恰当平滑的血管, 避开动脉瘤进行穿刺。
  3. 2 穿刺手法不正确 上述结果表明, 在扣眼穿刺失败的原因中, 不正确的穿刺手法占据了主导地位。穿刺小组护士工作量较大, 不可能只由一个人完成所有穿刺。因此, 护士交接穿刺时, 每个人的穿刺手法存在差异, 经验不足的人不能很好地把握穿刺的角度及深度, 出现更换锐针、穿刺有假隧道的情况。当护士穿刺手法不正确时, 应尽量避免不同人员操作导致的错误, 最好由同一护士进行穿刺。扣眼穿刺小组成员一旁协助观察并对穿刺的角度及深浅度进行评估, 在更换钝针穿刺时注意进针速度要慢且手势要轻, 需注意沿着原隧道进针, 当遇阻力时, 可稍退出钝针并轻微进行角度调整, 直至找到血管壁入口, 注意切勿强行进针和(或)更换锐针穿刺[5]。
  3. 3 皮肤清理去痂不当 调查发现, 皮肤清理去痂不当也是导致扣眼穿刺失败的一个重要原因。大多数尿毒症患者几乎每周进行3次透析, 间隔时间较短, 穿刺时发现穿刺部位血痂还未自然脱落[6]。此时, 护士清理皮肤去除血痂的方法不正确, 例如:去除血痂用力过猛、损伤皮肤、扣眼痂皮破损、出血等, 甚至引起感染[7]。一旦出现这种现象, 严禁使用尖锐的器具去除血痂, 应采用显微镊子轻柔去除, 确保皮肤完好无破损。同时每次穿刺前采用热湿敷清理扣眼处皮肤, 有助于去除血痂。   3. 4 扣眼皮肤红肿 本研究发现4例患者出现了扣眼皮肤红肿的情况, 皮肤真皮层损伤, 伤口瘙痒难耐, 患者抓挠扣眼处皮肤导致皮肤红肿。此时, 护士应对患者进行健康教育, 做好穿刺部位护理, 采用正确、轻柔的去痂方法, 严禁抓挠, 同时注意控制患者饮食, 避免摄入高磷食物从而加重瘙痒、红肿症状[8]。
  血液透析治疗对尿毒症患者而言具有重要意义。建立良好的血管通路-动静脉内瘘, 是血液透析治疗的关键。本研究显示, 影响动静脉内瘘扣眼穿刺失败的原因主要有血管的选择、穿刺方法、去血痂方法不当和扣眼皮肤红肿, 选择合适的血管并采用恰当的穿刺方法, 轻柔去除血痂, 保证皮肤的完整性, 能有效提高扣眼钝针穿刺成功率, 对减轻患者疼痛有积极作用。
  参考文献
  [1] 邓长虹. 影响动静脉内瘘扣眼隧道穿刺失败的原因分析及护理对策. 护理实践与研究, 2017, 14(10):135-136.
  [2] 蔡王苏, 缪爱素, 潘少芽. 影响内瘘扣眼隧道的相关因素研究及护理对策. 中国基层医药, 2015, 22(11):1754-1755.
  [3] 梅晓蓉, 郑茜茜, 陈怡, 等. 血液透析患者动静脉内瘘扣眼穿刺并发症的护理. 护理学报, 2013, 20(3):30-31.
  [4] 钱文艳, 余兢兢, 郑金微, 等. 钝针扣眼穿刺法降低动静脉内瘘并发症的效果观察. 护理与康复, 2014, 13(11):1073-1074.
  [5] 尹海輝, 周采平, 任伟. 扣眼法应用于动静脉内瘘穿刺的研究进展. 护理学杂志, 2014, 29(13):92-95.
  [6] 王文娟, 吴春燕, 应迎娟, 等. 自体动静脉内瘘扣眼法穿刺并发症的原因分析及护理对策. 护理与康复, 2014, 13(7):684-686.
  [7] 王芳, 徐琴娟, 马芳琴. 血液透析病人动静脉内瘘扣眼穿刺并发症的原因分析及护理对策. 全科护理, 2016, 14(36):3809-3811.
  [8] 徐志波, 潘敏丽, 陈丽, 等. 扣眼穿刺在自体动静脉内瘘中的护理. 现代实用医学, 2016, 28(7):970-971.
  [收稿日期:2018-06-25]
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