扁桃体腺样体切除患儿全麻苏醒期不同体位对苏醒效果的影响
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【摘要】扁桃体腺样体肥大是婴幼儿耳鼻咽喉科中最常见的疾病之一。有研究发现扁桃体腺样体肥大与过敏性鼻炎、鼻窦炎、中耳炎、中耳胆脂瘤、慢性扁桃体炎、儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等等耳鼻喉科疾病均有密切的关系[1]，因此每年有众多的婴幼儿患者由于扁桃体腺样体肥大而接受全麻手术。全身麻醉苏醒期是扁桃体腺样体手术麻醉管理的重点，由于患儿口咽部渗血、分泌物增多、舌后坠等众多危险因素的存在，使得全麻苏醒期的麻醉管理风险相对较高，苏醒期间呛咳出血、上呼吸道梗阻、低氧血症等情况并不少见。有研究表明苏醒期间不同的体位对苏醒期的效果会有显著的影响[2]。本研究主要比较了苏醒期间侧卧位和平卧位对于患儿的苏醒期间各项指标的影响，旨在提高扁桃体腺样体切除患儿全麻苏醒期管理的安全性。
【关键词】扁桃体;腺样体;苏醒期;呛咳;体位
【中图分类号】R729 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2019.36..02
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2019年6月～2019年10月期间收治入我院耳鼻喉科需要接受扁桃体和（或）腺样体切除的患儿100例。苏醒期间随机分为两组：平卧位组（A组）和侧卧位组（B组），两组患儿的一般情况比较见表1。一般情况均无统计学差异，具有可比性。
1.2 方法
患儿开放静脉后入手术室，常规监护，吸氧去氮，予以常规全麻快诱导气管插管，诱导用药如下：丙泊酚4 mg/kg，芬太尼2～4 mg/kg，顺式阿曲库铵0.1 mg/kg，麻醉维持采用七氟烷1～1.3 MAC，在手术结束前予以羟考酮0.1 mg/kg术后镇痛。术后转运至苏醒室PACU，按照随机分组一组患儿采用平卧位体位进行苏醒，另一组采用侧卧位，去枕侧卧，背后垫枕固定的体位进行苏醒。入复苏室后呼吸机控制呼吸，并给予肌松拮抗后培养呼吸，直至自主呼吸恢复。患儿自主呼吸恢复至潮气量达到7 ml/kg，并且七氟烷呼出浓度小于0.2 MAC后，予以主动拔管，或者患儿自主呼吸恢复且七氟烷呼出浓度小于0.2 MAC后，出现体动则予以被动拔管。
1.3 观察指标
主要觀察指标包括：呛咳评分、全麻苏醒期躁动评分（EA评分）。呛咳评分标准：0=无呛咳，1=单独一声呛咳，2=咳嗽1-3次，持续时间小于5秒，3=咳嗽3次以上，持续时间大于5秒。EA评分标准：1=安静，2=安抚下能安静，3=烦躁不安，4=拳打脚踢。分别记录4个时间点：拔管即刻，拔管后5 min、10 min及15 min。
次要观察指标包括：拔管时的潮气量（VT）、呼吸频率、呼吸末二氧化碳、七氟烷呼出浓度，苏醒期间低氧血症发生率（SPO2<95%），苏醒期咳血发生率、拔管后上呼吸道梗阻发生率（需放置口咽通气道）等。
1.4 统计学指标
统计学采用SPSS 10.0软件进行统计分析，计数资料采用卡方检验，计量资料采用t检验，P<0.05视为有统计学差异。
2 结 果
2.1 主要观察指标
结果见表2。
3 讨 论
小儿扁桃体腺样体切术手术术后苏醒期的特点非常鲜明：苏醒期分泌物多、易躁动、渗血发生率高、手术部位临近气道、患儿疼痛明显、术后呛咳发生率高、术后出血发生率高等，正因为这些不定因素的存在，使得小儿扁桃体腺样体切术手术苏醒期管理成为了麻醉护理中的难点[3]。任何一个不定因素都有可能造成苏醒期的不良事件，诸如低氧血症、术后出血、呼吸道梗阻等，并且可能造成非常严重且致命的后果。所以本研究对小儿扁桃体腺样体切术后苏醒期的安全性有着重要意义。
不同的体位对于机体的生理功能影响很大，所以体位护理一直是临床护理中的一个重要环节[4]，在麻醉苏醒期间的护理中，体位同样是一个非常重要的因素。儿童患者，特别是苏醒期的患儿由于肌松恢复尚不完全或者处于镇静状态，其呛咳反射尚未完全恢复，对于气道内的分泌物以及血液等的排除时常会发生困难，进一步造成肺不张、低氧血症、二氧化碳潴留等不良事件的发生。与此同时，分泌物在气道内积聚则会造成患儿的剧烈呛咳，进一步造成术后创面的出血。这些都是术后苏醒期管理的难点。而侧卧位则可以主动的在术后苏醒期持续的体位引流出患者气道内的分泌物和血液，同时并不刺激患儿气道，所以是体位护理中的一个重要措施，然后苏醒期侧卧位也有其缺点，放置体位时需要格外注意患儿气管导管的位置保护以及静脉通路的保护，改变体位时需要注意患儿四肢的保护等等[5]。
全身麻醉苏醒期一方面由于麻醉深度逐渐减浅，另一方面由于气管导管或分泌物血液等对气道的刺激，所以常可诱发呛咳反射，并且由此导致一系列不良后果，如创面的再出血[6]。我们的研究发现苏醒期侧卧位体位的放置能显著的减轻拔管后即刻的呛咳反应并且能显著降低拔管后即刻的苏醒期躁动程度，我们认为这主要是由于侧卧位能有效的引流气管导管气囊上方在苏醒期积聚的分泌物及血液，在拔管后避免这部分液体返流至气道内造成拔管后即刻的呛咳反应，从而避免术后一系列不良事件的发生，比如我们的研究发现侧卧位可以显著降低苏醒期低氧血症的发生率。与此同时，侧卧位的放置还有利于患儿的自主呼吸，我们的研究发现侧卧位患儿拔管时自主呼吸潮气量显著好于仰卧位患儿，且呼吸频率较低，具有更加稳定的自主呼吸。
综上所述，我们的研究发现相比传统的平卧位苏醒，侧卧位苏醒在扁桃体腺样体切除患儿全麻苏醒期间具有更加良好的效果，具体表现在拔管后显著降低呛咳反应，进一步可以显著改善患儿低氧血症的发生率及术后咳血的发生率，同时侧卧位对患儿的自主呼吸潮气量和频率也有显著的改善作用，是一项值得推广的儿童扁桃体腺样体切除全麻苏醒期的体位护理措施。
参考文献
[1] 刘 燕，魏 萍，寇 巍，et al.儿童腺样体肥大与耳鼻咽喉科常见疾病关系的研究进展[J].山东大学耳鼻喉眼学报，2019，33（4）.
[2] 陈喜缄，黄林华，刘 芬，et al.甲状腺大部分切除术后麻醉苏醒期不同体位对病人的影响[J].全科护理（4）：5-6.
[3] 严金秀，余桂媛，胡真真，赵 娜.扁桃体和（或）腺样体摘除术患儿麻醉复苏室的观察及护理[J].实用临床医学（11）：124.
[4] 何海燕.对接受手术的患者进行体位护理的效果分析[J].当代医药论丛，2017，15（21）：248-249.
[5] 邓素云，柳庆君，蔡 艳，et al.小儿扁桃体腺样体肥大手术护理体会[J].中国保健营养，2012，22（16）：3232-3233.
[6] 吴茄茄，岳子勇.全身麻醉拔管呛咳的研究进展[J].医学综述，2018（1）：150-154.
本文编辑：董 京
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