加速康复外科理念在腰椎退变性疾病围手术期中的应用

来源:用户上传      作者:

　　摘要：腰椎退变性疾病（LDD）主要表现为下腰痛、下肢放射性麻痛、间歇性跛行、大小便功能障碍，严重影响患者生活质量和身心健康。近年来随着加速康复外科（ERAS）理念的提出，其以最大程度减少术后并发症发生几率、改善术后手术效果和促进术后功能康复为核心，在临床应用中取得了良好的效果。本文就ERAS理念的提出与发展、主要内容及其在LDD围手术期中的应用作一综述，以期为LDD患者围手术期的诊疗提供参考依据。
　　关键词：加速康复外科;腰椎退变性疾病;围手术期
　　Abstract：Lumbar degenerative disease（LDD）are mainly manifested as low back pain， radioactive numbness of the lower extremities， intermittent claudication， and dysfunction of stool and stool， which seriously affect the quality of life and physical and mental health of patients. In recent years， with the introduction of the concept of accelerated rehabilitation surgery （ERAS）， it has achieved good results in clinical application with the core of minimizing the probability of postoperative complications， improving postoperative surgery results， and promoting postoperative functional rehabilitation. This article summarizes the proposal and development of ERAS， the main content and its application in the perioperative period of LDD， in order to provide a reference for the diagnosis and treatment of LDD patients in the perioperative period.
　　Key words：Accelerated rehabilitation surgery;Lumbar degenerative disease;Perioperative period
　　腰椎退变性疾病（lumbar degenerative disease，LDD）主要发生于60岁以上老年人群，主要包括腰椎间盘突出症、腰椎滑脱症、腰椎管狭窄症、退变性脊柱侧凸等疾病[1]，表现为下腰痛、下肢放射性麻痛、神经源性间歇性跛行、大小便功能障碍等症状，严重影响患者生活质量以及身心健康。大部分患者经手术治疗后在一定程度上生活质量得以改善，为争取患者早日下床活动、避免和减少术后并发症、提高生活质量，LDD患者在围手术期的治疗显得极为重要。加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS），又称为快速康复外科，基于循证医学证据，临床医生、病房及手术室护士、麻醉医师、康复治疗师等多学科相互配合，采用一系列围手术期优化措施，以减少围手术期生理及心理创伤应激反应，减少手术并发症，以期达到加速康复的目的[2，3]。目前，ERAS理念已广泛应用于肝胆胰外科、胃肠外科、妇产科、心胸外科及骨科相关手术等多个领域，并取得了良好的临床效果。本文就ERAS理念的提出与发展、主要内容及其在LDD围手术期中的临床应用作一综述，以期为LDD围手术期康复工作提供思路。
　　1 ERAS理念的提出与发展
　　1997年，ERAS理念由丹麦Henrik Kehlet医生首次提出，最初是描述心脏手术后为促使患者清醒及早拔除气管插管，以期快速康复的治疗措施[4]。2005年，由欧洲临床营养和代谢委员会提出ERAS统一方案[5]。2006年，Wind J等[6]提出其在结直肠外科的治疗方案，形成了指南的雏形。此后，ERAS迅速应用至普通外科中，并扩展至其他外科领域，如骨科、妇产科、泌尿外科及心胸外科等。2007年，由南京军区总医院黎介寿院士将ERAS理念引入中国[7，8]。2015年，国家卫生与计划生育委员会联合南京军区总医院、北京积水潭医院等多家医院大力推广，并发布《结直肠手术应用加速康复外科的中国专家共识（2015版）》[9]，带头将ERAS这一理念运用到临床工作中，标志着ERAS在我国进入逐步快速发展阶段。经过不断实践总结，目前我国已形成ERAS在多个学科领域的专家共识，主要包括结直肠手术、肝胆胰外科手术、腔镜下肝切除术、肾移植术、甲乳外科、妇产科、颈椎前后入路手术、腰椎后入路手术、小儿外科等多学科，以指导围术期减少相关并发症，以期达到快速康复的目的。
　　2 ERAS理念的主要内容
　　2.1术前准备  术前宣教是ERAS理念的重要组成部分，主治医师术前与患者进行交谈，告知整个手术计划以取得患者的合作，提高患者医从性[8]，具体内容如下：①入院后，向患者讲述LDD可能的发病机制、临床表现及可能会导致的畸形、疼痛以及功能障碍等相关并发症，并告知患者术前需戒烟、戒酒，以此消除患者恐惧心理，增強患者战胜疾病的信心;②对于营养状态不佳者，予以适当的术前营养支持，常以口服或肠内营养为主，辅以肠外营养;③术前应用超前镇痛，防止中枢敏化，通常使用非甾体抗炎药，如塞来昔布、依托考昔等;④术前对功能及腰腿痛进行评估：采用Oswestry功能障碍指数、腰椎日本骨科协会评分以及视觉模拟评分等，要求患者术前必须学会VAS自我评估，呼吸及咳嗽、排痰训练，轴向翻身及起床，早期双下肢功能锻炼要点以及腰部支具穿戴，增强患者的参与感，树立康复信心，达到最终预期目的;⑤有针对性的肠道准备，提倡术前2 h禁饮、术前6 h禁食，研究表明[10，11]，术前2 h推荐口服含碳水化合物饮品，可减轻口渴、焦虑烦躁、饥饿和低血糖的发生。 　　2.2麻醉及术中操作  麻醉管理是ERAS理念主要环节之一，具体内容如下：①LDD手术推荐区域阻滞麻醉和全身麻醉相结合[12]，逐渐成为ERAS理念下的最佳麻醉方式选择，以减轻手术应激反应，使得呼吸道、胃肠道、神经系统等相关并发症的发生率降至最小[13];②术中控制体温是麻醉过程的重要部分，研究表明[14，15]，LDD术中应避免患者出现低体温，可减少术中出血量、缩短麻醉复苏时间以及降低术后感染的发生率;③术中麻醉应常规检测呼气末二氧化碳分压，实施有创动脉血流监测，定期抽查动脉血气和凝血功能状态[16];④严格控制输液量，正确评估患者血容量状态，避免输液过多引起心功能不全、肺水肿和血液稀释后凝血功能异常;同时，避免输液过少引起灌注不足急性肾损伤，必要时使用血管活性药物维持患者生命体征[16，17];⑤当术中预计出血量达总血容量的10%或>400 ml时，建议予以自体血回输，必要时补充血浆成分[18]。
　　手术部位深部组织感染是LDD手术的严重并发症之一，同时也是导致手术内固定失败、经久不愈合、反复发作、术后内固定物翻修的重要原因之一。因此，术前30～60 min预防性使用抗生素，推荐使用二代头孢抗菌素;手术时间超过3 h或超过所使用药物半衰期2倍以上，或成人术中出血量超过1500 ml，术中应再追加1次。微创理念、精准操作贯彻于手术全过程，核心在于减小组织损伤、减少术中出血及避免神经损伤，减少不必要引流管放置。研究表明[19]，LDD手术静脉使用氨甲环酸能够显著降低术中、术后出血及输血量，并且不增加深静脈血栓的发生率。另有研究表明[20]，缝合前1%盐酸罗哌卡因切口周围皮下注射，可减轻术后切口局部疼痛。微创手术、多模式镇痛和术后早期营养已被认为是提高脊柱外科手术快速恢复的关键因素。微创手术理念应贯穿于整个ERAS理念中，由于患者组织损伤小、切口暴露小、不需要放置引流管，从而能早期进行功能锻炼，促进术后快速康复。
　　2.3术后管理  术后管理对患者恢复极为重要，需要手术医生、病房护士、康复治疗师以及患者充分配合。鼓励患者术后早期进食与早期进行功能锻炼，若患者无明显不适，术后2 h即可饮水，3 h后可以食用流质、清淡且易消化的食物。有研究认为[21]，术后下床活动是ERAS成功的标志。术后早期进行功能锻炼有利于促进功能康复，减少术后并发症，缩短住院时间，减轻术后疼痛，并提高患者满意度。术后采用多模式镇痛、超前镇痛、主动给药，并减少阿片类药物的使用，从而降低呼吸系统、胃肠道等相关并发症的发生率，继而达到术后早期适应性训练的目的，主要包括轴向翻身、穿戴支具、足趾屈伸、踝关节屈伸、直腿抬高等[22]，脊柱稳定性训练如腹横肌、多裂肌锻炼、颈胸段、胸腰段肌肉锻炼[23]，心血管功能训练，下床步行训炼。出院后患者应定期随访以便了解功能恢复情况并及时处理相关并发症，指导患者正确使用康复支具[24]。
　　3 ERAS理念在LDD中的应用
　　一般认为腰椎间盘的不对称性退变可能为LDD发生的始动因素。椎间盘由外围纤维环、中央髓核以及上下软骨终板组成。椎间盘、相邻关节突关节、韧带组成脊柱功能运动单位，任一结构的破坏，脊柱将失去一定的稳定性。随着年龄增长，髓核、纤维环含水量下降，髓核张力降低;且随着胶原纤维增加，弹性降低。此外，纤维环破裂、反复扭曲、研磨、无菌性炎症，使得脊柱功能单位代偿性增生，产生不对称性退变，椎间隙高度丢失、骨质增生、黄韧带增厚、关节囊松弛等病理改变，从而发展成腰椎间盘突出症、腰椎滑脱症、腰椎管狭窄症、退变性脊柱侧凸等相关腰椎退变疾病。
　　Debono B等[25]运用ERAS理念对脊柱融合术的疗效进行分析，结果发现ERAS理念组术后疼痛、术后并发症明显降低，术后住院时间显著缩短。Heo DH等[26]通过对比经皮内镜下TLIF治疗LDD，根据融合方法将LDD患者分为融合术结合ERAS理念组及单纯融合术组，结果表明融合术结合ERAS理念组减少术中出血和术后疼痛，加速术后康复。Smith J等[27]将ERAS理念运用在1～2节段腰椎融合术中，结果显示在ERAS理念下住院时间明显缩短，术后阿片类药物及止吐药的使用显著减少。Feng CF等[28]将44例MIS-TLIF联合ERAS方案组与30例仅接受MIS-TLIF手术组进行了比较，结果表明ERAS方案组能够缩短住院时间，降低住院费用及并发症发生几率。同时，ERAS理念可加快腰椎融合术患者的康复速度，Victor E等[29]将ERAS理念应用于各种治疗退行性脊柱疾病（包括ALIF）的患者，结果表明其安全有效，且不会增加再次入院率。Zhang CH等[30]对52例接受ERAS联合TLIF方案治疗腰椎滑脱症患者进行回顾性分析，结果发现ERAS联合TLIF方案治疗腰椎滑脱症可显著减少术中出血，缩短住院总时间及术后住院时间，改善术后疼痛并促进术后患者的快速康复，且不会增加手术时间和影响远期疗效。Angus M等[31]将ERAS理念运用在复杂脊柱外科手术中，结果发现其有助于提高患者满意度并降低住院费用。Elsarrag M等[32]将ERAS理念应用于经后路腰椎融合术治疗退变性脊柱侧凸患者中，结果发现其可缩短住院时间，加速术后功能恢复，减轻术后疼痛及降低住院费用。Dietz N等[33]研究表明，ERAS理念运用于脊柱手术中可减少相关手术并发症、再入院率，减少住院时间和阿片类药物的使用，患者功能恢复得到明显改善。
　　基于目前ERAS理念在LDD手术中应用的相关报道，该理念可大大缩短患者的住院时间，降低住院费用，促进术后康复;同时，可节省医疗资源，优化医疗资源的配置，提高患者满意度，降低术后相关并发症，在一定程度上改善患者生活质量。
　　4总结
　　ERAS理念的提出是基于循证医学证据支持下的全新理论，正逐步广泛应用于外科领域中，围术期疼痛管理是其核心部分。目前国内外尚无关于ERAS理念实施的统一标准，其实施的临床疗效与采取的快速康复措施、术者采用的治疗方案及患者依从性等存在差异有关。因此，培养专业的护理人员、康复训练师显得极为重要。目前在骨科领域中，ERAS理念应用于LDD相关报道研究较少，主要集中在关节置换、骨折术后康复方向。究其原因，一方面与LDD年龄大、相关基础疾病多、依从性低有关;另一方面，ERAS理念开始应用于临床，许多研究处于初步阶段。虽然ERAS理念已经取得了短期良好的临床效果，但仍需要进行前瞻性、多中心、大样本试验、长期随访才能以更高水平的循证医学证据来评估该理念。 　　参考文献：
　　[1]Rohrmoser RG，Brasil AV，Gago G，et al.Impact of surgery on pain，disay，and quality of life of patients with degenerative lumbar disease：Brazilian data[J].Arquivos de Neuro-Psiquiatria，2019，77（8）：536-541.
　　[2]Elsarrag M，Brasil AV，Gago G.Enhanced recovery after surgery（ERAS）and its applicability for major spine surgery[J].Best Practice&Research Clinical Anaesthesiology，2016，30（1）：91-102.
　　[3]Wang MY，Chang PY，Grossman J，et al.Development of an Enhanced Recovery After Surgery（ERAS）approach for lumbar spinal fusion[J].Journal of Neurosurgery Spine，2017，26（4）：411-418.
　　[4]Kehlet H.Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and   rehabilitation[J].British Journal of Anaesthesia，1997，78（5）：606-617.
　　[5]Fearon KC，Ljungqvist O，Meyenfeldt MV，et al.Enhanced recovery after surgery：A consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection[J].Clinical Nutrition，2005，24（3）：466-477.
　　[6]Wind J，Maessen J，Polle SW，et al.Elective colon surgery according to a "fast-track"programme[J].Nederlands Tijdschrift Voor Geneeskunde，2006，150（6）：299-304.
　　[7]朱维铭，李宁，黎介寿.加速康复外科治疗[J].中国实用外科杂志，2007，27（1）：24-27.
　　[8]黎介寿.加速康复外科的理念与意义[C]//全国临床肿瘤学大会暨csco学术年会，2007.
　　[9]中华医学会肠外肠内营养学分会加速康复外科协作组.结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识（2015版）[J].中国实用外科杂志，2015，35（8）：841-843.
　　[10]Imbelloni LE，Pombo IA，Filho GB.Reduced fasting time improves comfort and satisfaction of elderly patients undergoing anesthesia for hip fracture[J].Rev Bras Anestesiol，2015，65（2）：117-123.
　　[11]Ljungqvist O.Modulating postoperative insulin resistance by preoperative carbohydrate loading[J].Best Practice&Research Clinical Anaesthesiology，2009，23（4）：401-409.
　　[12]Tan M，Law LS，Gan TJ.Optimizing pain management to facilitate Enhanced Recovery After Surgery pathways[J].Canadian Journal of Anaesthesia，2015，62（2）：203-218.
　　[13]Kitayama M.Role of regional anesthesia in the enhanced recovery after surgery program[J].J Anesth，2014，28（1）：152-155.
　　[14]Van Rooijen SJ，Huisman D，Stuijvenberg M，et al.Intraoperative modifiable risk factors of colorectal anastomotic leakage：Why surgeons and anesthesiologists should act together[J].International Journal of Surgery，2016，36（Pt A）：183-200.
　　[15]Torossian A，Brauer A，Hocker J，et al.Preventing inadvertent perioperative hypothermia[J].Deutsches Arzteblatt International，2015，112（10）：166-172.
　　[16]趙玉沛，杨尹默，楼文晖，等.外科病人围手术期液体治疗专家共识（2015）[J].中国实用外科杂志，2015（9）：960-966. 　　[17]中华医学会外科学分会， 中华医学会麻醉学分会. 加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018版）[J]. 中国实用外科杂志，2018，38（1）：1-20.
　　[18]孙浩林，越雷，王诗军，等.腰椎后路长节段手术加速康复外科实施流程专家共识[J].中华骨与关节外科杂志，2019，12（8）：572-583.
　　[19]Yang C，Wang J，Zheng Z，et al.Experience of Intraoperative Cell Salvage in Surgical Correction of Spinal Deformity：A Retrospective Review of 124 Patients[J].Medicine，2016，95（21）：e3339.
　　[20]Licina A，Silvers A，Laughlin H，et al.Proposed pathway for patients undergoing enhanced recovery after spinal surgery：protocol for a systematic review[J].Syst Rev，2020，9（1）：39.
　　[21]Slim K.Is postoperative ambulation a component or a marker of enhanced recovery after surgery[J].J Gastrointest Oncol，2019，10（3）：572.
　　[22]Ibitoye MO，Hamzaid NA，Hasnan N，et al.Strategies for Rapid Muscle Fatigue Reduction during FES Exercise in Individuals with Spinal Cord Injury：A Systematic Review[J].PLoS One，2016，11（2）：e0149024.
　　[23]Greenwood J，McGregor A，Jones F，et al.Rehabilitation Following Lumbar Fusion Surgery：A Systematic Review and Meta-Analysis[J].Spine，2016，41（1）：E28-E36.
　　[24]孙天胜.中国脊柱手术加速康复-围术期管理策略专家共识[J].中华骨与关节外科杂志，2017，10（4）：271-279.
　　[25]Debono B，Corniola MV，Pietton R，et al.Benefits of Enhanced Recovery After Surgery for fusion in degenerative spine surgery：impact on outcome，length of stay，and patient satisfaction[J].Neurosurg Focus，2019，46（4）：E6.
　　[26]Heo DH，Park CK.Clinical results of percutaneous biportal endoscopic lumbar interbody fusion with application of enhanced recovery after surgery[J].Neurosurg Focus，2019，46（4）：E18.
　　[27]Smith J，Soldozy S，Patel P，et al.Enhanced recovery after surgery（ERAS）program for lumbar spine fusion[J].Perioper Med（Lond），2019（8）：4.
　　[28]Feng CF，Zhang Y，Chong F，et al.Establishment and Implementation of an Enhanced Recovery After Surgery（ERAS）Pathway Tailored for Minimally Invasive Transforaminal Lumbar Interbody Fusion Surgery[J].World Neurosurgery，2019，129（undefined）：e317-e323.
　　[29]Victor E，Brasil AV，Gago G，et al.Improving recovery after elective degenerative spine surgery：5-year experience with an enhanced recovery after surgery（ERAS）protocol[J].Neurosurgical Focus，2019，46（4）：E7.
　　[30]Zhang CH，Yan BS，Xu BS，et al.Study on feasibility of enhanced recovery after surgery combined with mobile microendoscopic discectomy-transforaminal lumbar interbody fusion in the treatment of lumbar spondylolisthesis[J].National Medical Journal of China，2017，97（23）：1790-1795.
　　[31]Angus M，Jackson K，Smurthwaite G，et al.The implementation of enhanced recovery after surgery（ERAS）in complex spinal surgery[J].J Spine Surg，2019，5（1）：116-123.
　　[32]Elsarrag M，Soldozy S，Patel P，et al.Enhanced recovery after spine surgery：a systematic review[J].Neurosurg Focus，2019，46（4）：E3.
　　[33]Dietz N，Sharma M，Adams S，et al.Enhanced Recovery After Surgery （ERAS） for Spine Surgery：A Systematic Review[J].World Neurosurg，2019（130）：415-426.
　　收稿日期：2020-03-10;修回日期：2020-04-01
　　編辑/杜帆
转载注明来源:https://www.xzbu.com/1/view-15247888.htm