穿刺引流与腹腔镜微创手术治疗盆腔脓肿和输卵管卵巢脓肿的疗效分析

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　　【摘 要】 目的：探讨穿刺引流与腹腔镜微创手术治疗盆腔脓肿和输卵管卵巢脓肿的疗效。方法：选择2013年1月至2015年12月本院收治的盆腔脓肿和输卵管卵巢脓肿患者作为研究对象，最终纳入研究131例，其中穿刺引流组73例，腹腔镜微创手术组（手术组）58例，对比两组患者治疗成功率、体温>38℃持续时间、疼痛持续时间、抗生素应用时间、住院时间及医疗费用、并发症发生率及复发率。结果：穿刺引流组患者的治疗成功率、体温>38℃持续时间、疼痛持续时间、抗生素应用时间及住院时间与手术组无统计学差异（P>0.05），穿刺引流组住院费用明显低于手术组（P<0.05）;穿刺引流组的并发症发生率、复发率与手术组对比无统计学差异（P>0.05）。结论：与腹腔镜微创手术相比，穿刺治疗盆腔脓肿和输卵管卵巢脓肿可以达到同样的成功率，患者花费明显减少，且并发症发生率与复发率无明显区别。
　　【关键词】 腹腔镜微创手术;穿刺引流;盆腔脓肿;输卵管卵巢脓肿
　　盆腔脓肿和输卵管卵巢脓肿较大时，单纯使用抗生素治疗效果不佳，且治疗后复发率较高，有证据显示，当脓肿直径>5～6.5cm时大多数病人不能够通过抗生素治愈[1.2]。目前随着腹腔镜微创手术和穿刺引流技术的发展，对于较大的盆腔脓肿，以上两种治疗方法均可以达到较好的临床结局[3]，但是由于腹腔镜微创手术治疗费用较高，并且技术准入较高，在一些基层医院未能开展，因此本文通过分析影像学引导穿刺引流与腹腔镜微创手术治疗盆腔脓肿和输卵管卵巢脓肿的疗效，为盆腔脓肿和输卵管卵巢脓肿治疗方法的合理选择提供依据。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选择2013年1月至2015年12月本院收治的135例盆腔脓肿和输卵管卵巢脓肿患者，所有患者均伴有腰骶部坠痛、下腹部疼痛及不同程度压痛等症状，经影像学检查提示脓肿直径>5cm，临床诊断为盆腔炎性包块;排除肿块囊液送检发现恶性肿瘤1例，随访资料缺失3例;最终纳入研究131例，其中穿刺引流组73例，腹腔镜微创手术组（手术组）58例。穿刺引流组患者年龄为21～36岁，平均年龄为（29.5±4.0）岁，平均包块大小为（6.1±1.3）cm，随访时间为（11.5±1.7）个月;腹腔镜微创手术组患者年龄为20～35岁，平均年龄为（29.9±4.3）岁，平均包块大小为（6.3±1.5）cm，随访时间为（11.3±1.5）个月。两组患者年龄、包块直径及随访时间等资料均无统计学差异（P>0.05），可对比。
　　1.2 方法
　　腹腔镜微创手术组患者行腹腔镜微创手术，患者取全麻方式，术中保持头低臀高位，建立人工气腹，在其脐上缘做一小切口，切口长度约为1cm，在气下腹部两侧穿刺，之后置入套管针，再置入手术操作器械，同时在腹腔镜下对患者病情进行观察，盆腔粘连严重者可行松解粘连术，从而保证患者的正常解剖形态，若患者存在脓肿，同时要求保留生育功能，可保留其卵巢、输卵管，之后做一切口进行引流，若肿瘤在输卵管的伞段导致患者的伞段闭锁者，可对患者行伞段造口术。患者术中行盆腔冲洗，术后放置引流管，同时术后常规应用抗生素。
　　引导穿刺引流组具体为：盆腔脓肿位置较低时，采取彩超引导下阴道后穹窿穿刺定位，并放置引流管;盆腔脓肿上部及腹腔脓肿，患者取全麻方式，术中保持头低臀高位，建立人工气腹，在其脐上缘做一小切口，切口长度约为1cm，在气下腹部一侧穿刺，之后置入套管针，检查膿肿位置，放置引流管引流。
　　以上手术及引流均由两名临床经验丰富的高年资主治医师完成，技术合格，临床操作合格。
　　1.3 观察指标
　　1）对比两组患者治疗成功率、体温>38℃持续时间、疼痛持续时间、抗生素应用时间、住院时间及医疗费用;2）对比两组患者并发症发生率及复发率。
　　1.4 统计学方法
　　采用SPSS 23.0软件处理所得数据，计数资料（n，%）和计量资料（±s）分别行卡方和t检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 对比两组患者治疗成功率、体温>38℃持续时间、疼痛持续时间、抗生素应用时间、住院时间及医疗费用
　　穿刺引流组治疗成功率、体温>38℃持续时间、疼痛持续时间、抗生素应用时间、住院时间与手术组相比，无统计学差异（P>0.05）;穿刺引流组医疗费用与手术组相比明显较少（P<0.05）。穿刺引流组失败4例均行腹腔镜微创手术治疗。见表1。
　　2.2 对比两组患者并发症发生率
　　穿刺引流组1例形成瘘管，并发症发生率为1.4%，患者经延长住院治疗后痊愈;手术组1例出现肠梗阻，3例术后半
　　年出现慢性盆腔痛，并发症发生率为6.9%，1例肠梗阻经内科治疗后缓解，3例慢性盆腔痛患者转内科治疗，但效果不佳，在随访一年时仍然存在盆腔疼痛，两组患者并发症发生率对比差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
　　2.3 对比两组患者复发率
　　穿刺引流组患者复发5例，复发率为6.9%，复发后脓肿囊腔形成分隔，经腹腔镜微创手术治疗;手术组复发1例，复发率为1.7%，复发后再次行腹腔镜微创手术，两组复发率对比差异无统计学意义（P>0.05）。
　　3 讨论
　　盆腔脓肿和输卵管卵巢脓肿的首选治疗是应用抗生素，但是当脓肿直径较大时，单纯使用抗生素往往不能临床治愈，而应用腹腔镜微创手术治疗较大盆腔脓肿和输卵管卵巢脓肿往往能达到较好的临床结局。然而在条件较落后的基层，因盆腔脓肿和输卵管卵巢脓肿行手术治疗以及手术带来的高额医疗花费经常不能很好地被患者接受，而且腹腔镜技术准入较高，很多基层医院未能开展。而引导穿刺引流治疗往往也能够达到较好的临床结局[4]，尤其是影像学引导穿刺引流技术准入相对较低，容易在基层开展，治疗费用也相对较低，容易被患者接受。因此，本文探讨了引导穿刺引流与腹腔镜微创手术治疗盆腔脓肿和输卵管卵巢脓肿的优劣。 　　本文研究結果表明，穿刺引流组患者在治疗成功率、体温>38℃持续时间、疼痛持续时间、抗生素应用时间、住院时间与手术组无明显差异。而穿刺引流组的治疗费用明显较对照组少。但是在穿刺引流组存在4例治疗失败后经腹腔镜微创手术治疗的病人，原因为脓肿囊腔内存在分隔，导致引流失败。由此可见，穿刺引流对于较大盆腔脓肿和输卵管卵巢脓肿的治疗可以达到与腹腔镜微创手术相近的成功率，而且花费较小。但是一旦脓肿囊腔形成分隔，往往引流效果不佳，因此，对于影像学资料提示存在明显脓肿囊腔内分隔形成的患者，不建议采取穿刺引流。
　　两组并发症发生率与复发率对比无统计学差异，但腹腔镜微创手术3例术后半年出现慢性盆腔痛并未得到完全缓解，且有1例出现肠梗阻，这可能是由于腹腔镜手术可能会对脓肿周围组织造成损伤，使手术部位在术后发生局部粘连，导致了慢性盆腔痛及肠梗阻的发生。此外，腹腔镜微创手术的手术效果与施术者的技术水平直接相关，可能会引起术中脏器损伤及手术部位局部创伤过大，造成近远期并发症。
　　综上所述，与腹腔镜微创手术相比，引导穿刺引流治疗盆腔脓肿和输卵管卵巢脓肿具有花费少、易开展、患者容易接受等优点，尤其是在基层医院，该方法的应用可能更具优势。但是本研究中位置较高的脓肿仍然需要腹腔镜辅助治疗，因此穿刺引流对于位置较低的脓肿可能更有意义。限于本研究纳入的样本量不够大，且是回顾性研究，证据等级有限，尚需要大样本及随机对照研究来进一步阐述该问题。
　　参考文献
　　[1] Top u H O，Kokanal1 K，Güzel A I，et al.Risk factors for adverse clinical outcomes in patients with tubo.ovarian abscess[J].Journal of Obstetrics&Gynaecology，2015，35（07）：699.702.
　　[2] Kinay T，Unlubilgin E，Cirik D A，et al.The value of ultrasonographic tubo.ovarian abscess morphology in predicting whether patients will require surgical treatment[J].International Journal of Gynecology & Obstetrics，2016，135（01）：77.81.
　　[3] Chu L，Ma H，Liang J，et al.Effectiveness and adverse events of early laparoscopic therapy versus conservative treatment for tubo.ovarian or pelvic abscess：A single.center retrospective cohort study[J].Gynecologic and obstetric investigation，2019，84（04）：334.342.
　　[4] Devrim A，Onur E，Cagdas T，et al.Pelvic abscess drainage：outcome with factors affecting the clinical success[J].Diagnostic and Interventional Radiology，2018：146.152.
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