人工股骨头置换术与PFNA内固定术治疗不稳定粗隆间骨折的疗效比较

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　　摘要：目的  比較人工股骨头置换术与PFNA内固定术对老年不稳定性股骨粗隆间骨折的疗效。方法  回顾性分析2017年1月～2019年1月解放军联勤保障部队第九六七医院收治的76例老年不稳定性粗隆间骨折患者的临床资料，根据手术方式的不同分为PFNA组（40例）和置换组（36例）。PFNA组给予PFNA内固定术治疗，置换组给予人工股骨头置换术治疗，比较两组切口长度、手术时间、术中出血量、术后并发症发生情况及术后3、6、9个月髋关节优良率。结果  PFNA组切口长度、手术时间、术中出血量优于置换组，差异有统计学意义（P<0.05）;PFNA组术后并发症总发生率为22.50%，高于置换组的5.56%，差异有统计学意义（P<0.05）;置换组术后3、6个月髋关节优良率高于PFNA组，差异有统计学意义（P<0.05）;术后9个月，两组髋关节优良率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论  两种术式都是治疗老年不稳定粗隆间骨折的有效方法，人工股骨头置换术的优点在于术后早期下床、早期负重及功能锻炼，早期即可达到骨折部位的结构稳定，且并发症发生率低。PFNA内固定术优点为手术时间短，术中出血量少，对患者创伤小，利于患者术后恢复，但是术后并发症发生率高。手术选择应根据患者具体病情，合理选择手术方式。
　　关键词：老年不稳定粗隆间骨折;PFNA内固定术;人工股骨头置换术
　　中图分类号：R683.42                               文献标识码：A                                 DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.11.031
　　文章编号：1006-1959（2020）11-0104-03
　　Abstract：Objective  To compare the effects of artificial femoral head replacement and PFNA internal fixation on elderly unstable intertrochanteric fractures.Methods Retrospectively analyze the clinical data of 76 elderly patients with unstable intertrochanteric fractures admitted to the 967th Hospital of the Joint Logistics Support Unit of the PLA from January 2017 to January 2019， and were divided into PFNA groups according to different surgical methods （40 cases） and replacement group （36 cases）. The PFNA group was treated with PFNA internal fixation， and the replacement group was treated with artificial femoral head replacement. The incision length， operation time， intraoperative blood loss， postoperative complications and postoperative hips at 3， 6， and 9 months were compared between the two groups excellent rate of joints.Results  The incision length， operation time， and intraoperative blood loss in the PFNA group were better than those in the replacement group，the difference was statistically significant （P<0.05）; the total incidence of postoperative complications in the PFNA group was 22.50%， higher than 5.56% in the replacement group， the difference was statistically significant （P<0.05）;The goodness rate of hip joints in the replacement group at 3 and 6 months after operation was higher than that in the PFNA group，the difference was statistically significant （P<0.05）;at 9 months after operation， there was no statistically significant difference in hip joint goodness rate between the two groups（P>0.05）.Conclusion  Both procedures are effective methods for the treatment of unstable intertrochanteric fractures in the elderly. The advantages of artificial femoral head replacement are early post-operative bed， early weight-bearing and functional exercise. The structure of the fracture site is stable and complicated at the early stage. The incidence of the disease is low. The advantages of PFNA internal fixation are short operation time， less intraoperative blood loss， less trauma to the patient， which is beneficial to the patient's postoperative recovery， but the incidence of postoperative complications is high. The choice of surgery should be based on the patient's specific condition， and the surgical method should be reasonably selected. 　　Key words：Elderly unstable intertrochanteric fracture;PFNA internal fixation;Artificial femoral head replacement
　　随着我国老龄化进程加快，骨质疏松的发生率不断增加，导致髋部骨折发生率逐年升高。研究表明[1]，粗隆间骨折占各种类型髋部骨折的43.51%，仅次于股骨颈骨折。老年人多合并有不同慢性病，发生粗隆间骨折后病情复杂，由于保守治疗的人力、财力成本较高且易出现一系列严重并发症，死亡率高，目前已不主张保守治疗。手术治疗可以使患者早期下床，减少并发症，提高患者生活质量，故在排除明确手术禁忌证后应早期进行手术治疗[2]。PFNA内固定术和人工股骨头置换术都是治疗老年不稳定性粗隆间骨折的常用手术方式，但目前两种术式的治疗效果尚有争议。本研究结合2017年1月～2019年1月我院老年不稳定性粗隆间骨折患者76例，比较PFNA内固定术和人工股骨头置换术治疗老年不稳定性粗隆间骨折的疗效，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料  回顾性分析2017年1月～2019年1月解放军第九六七医院收治的76例老年不稳定性粗隆间骨折患者的临床资料，本研究经医院伦理委员会审批通过。根据手术方式的不同分为PFNA组（40例）和置换组（36例）。PFNA组女15例，男25例;年龄60～95岁，平均年龄（77.13±8.63）岁;Evans-Jensen分型：Ⅲ型25例，Ⅳ型9例，Ⅴ型6例。置换组女11例，男25例;年龄66～93岁，平均年龄（78.14±7.16）岁;Evans-Jensen分型：Ⅲ型21例，Ⅳ型10例，Ⅴ型5例。两组性别、年龄、分型比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　1.2纳入及排除标准
　　1.2.1纳入标准  ①年龄在60岁以上，且过往无明显髋部外伤史;②骨折前髋关节功能正常;③骨折类型根據Evans-Jensen分型[3]为Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型。
　　1.2.2排除标准  ①开放性骨折或多部位骨折;②术前患有严重髋关节炎、骨肿瘤、腰椎间盘突出症等影响下肢功能的疾病;③术前评估存在严重肝肾或心功能不全等。
　　1.3方法
　　1.3.1 PFNA组  行PFNA内固定术：采用腰硬联合麻醉，患者仰卧位，首先手法复位，常规消毒铺单，取患侧股骨大转子顶点向上切开皮肤、皮下组织，分离肌肉，注意保护周围神经、血管，暴露大转子，在其顶部钻孔，并植入导针，C臂透视确定导针过骨折线且位于股骨远端髓腔内。扩髓后沿导针置入PFNA主钉，拔出导针，调整瞄准器使其平行于地面，C臂正位透视下根据瞄准器向股骨头内打入导针，确认导针位置及深度合适，沿导针打入螺旋刀片，C臂确认其位置良好锁定螺旋刀片，再打入远端锁定螺钉，冲洗伤口，放置引流管，缝合切口前注射氨甲环酸注射液，缝合包扎。
　　1.3.2置换组  行人工股骨头置换术：采用腰硬联合麻醉，患者侧卧位，取髋后外侧切口切开皮肤、皮下组织，钝性分离臀大肌，保留臀中肌在股骨粗隆顶部的附着点，关节囊做“T”形切口，暴露股骨颈，于小粗隆上约1～2 cm处截断股骨颈，注意保护股骨距，取出股骨头，钢针钢网复位固定大小粗隆，扩髓后将假体柄插入髓腔，注意角度，以大粗隆顶端为标准，使股骨头中心与大粗隆顶部位于同一水平线，将骨水泥打入髓腔，插入先前备好的股骨头假体，将大粗隆复位并固定于假体上，同时复位小粗隆，骨水泥干固后复位股骨头，冲洗伤口，放置引流管，缝合切口前注射氨甲环酸注射液，缝合包扎。
　　1.3.3围手术期处理  两组患者术前30 min及术后1周预防性使用抗生素，术后给予PPI预防应激性溃疡，低分子肝素预防血栓，以及促进骨愈合等药物治疗。术后第1天，指导患者进行双下肢股四头肌等长收缩锻炼，锻炼膀胱功能，拔除尿管;术后第2天，拔除切口处引流管;术后第3天，指导患者床上进行髋、膝关节屈伸锻炼，逐渐增加锻炼强度。
　　1.4观察指标  比较两组手术切口长度、手术时间、术中出血量，术后并发症发生情况（肺部感染、褥疮、谵妄、术后股骨头切割、髋内翻、切口感染、关节脱位）及术后3、6、9个月髋关节功能情况。采用Harris[4]评分标准对患者髋关节功能恢复情况进行评定，90分以上为优，80～89分为良，70～79分为可，70分以下为差。优良率=（优+良）/总例数×100%。
　　1.5统计学方法  使用Excel表格统计相关数据，导入SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验;计数资料以（n）表示，组间比较采用？字2检验，多组间比较采用秩和检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1两组切口长度、手术时间、术中出血量比较  PFNA组切口长度、手术时间、术中出血量优于置换组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
　　2.2两组术后并发症发生情况比较  PFNA组术后出现肺部感染2例（其中1例术后新发、1例术后加重），褥疮3例，谵妄1例，术后股骨头切割1例，髋内翻2例，并发症发生率为22.50%（9/40）;置换组术后切口感染1例、关节脱位1例，并发症发生率为5.56%（2/36）;PFNA组并发症发生率高于置换组，差异有统计学意义（？字2=4.395，P=0.036）。
　　2.3两组术后髋关节功能比较  PFNA组术后3、6个月髋关节功能优良率低于置换组，差异有统计学意义（P<0.05）;术后9个月，两组髋关节功能优良率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
　　3讨论
　　老年人多患有各种慢性病，如骨质疏松、心肺疾病等，发生粗隆间骨折后病情复杂，易发生畸形愈合、不愈合及其他严重并发症，致残率及死亡率均较高[5]，因此早期进行手术治疗，便于早期功能锻炼，减少畸形愈合甚至不愈合的发生，以及减少长期卧床相关并发症，降低死亡率及致残率。目前针对老年人不稳定粗隆间骨折的治疗，早期手术及功能锻炼的观点已无可争议，只是在术式的选择上仍然存在分歧，为明确何种手术更有利于患者髋关节功能恢复，以及为临床治疗方式的选择提供理论依据，本次研究就两种术式的优缺点进行比较分析。 　　PFNA是由PFN系统升级而来，根据股骨近端解剖结构特点，将主钉近端设计成具有6°外展角，使其更容易植入，而且对股骨头血运影响较小。PFNA主钉特殊的凹槽及尾端弹性设计，有效分解了局部应力，更符合生物力学特征，减少了术后再骨折的发生率;其螺旋形刀片增加了与骨质的接触面积，增加了对股骨头的锚合力，旋转进入骨组织时术者可明显感受到骨质填压的过程，使其对骨质疏松患者也有良好的固定效果[6]。人工股骨头置换术也是治疗老年粗隆间骨折的常用术式，股骨粗隆间骨折发生后，大粗隆或者小粗隆两个重要骨性标志移位，术中恢复肢体长度及确定假体前倾角是手术的关键，可以先复位重建大小粗隆，再置换股骨头。对于粉碎严重的粗隆间骨折，因缺乏骨性支撑，复位固定比较困难，在确定假体长度和前倾角后，先行人工股骨头置换再以假体柄作为支撑重建大小粗隆[7]。人工股骨头置换术患者术后可早期下、负重，减少术后长期卧床引起的并发症[8，9]。本研究结果显示，PFNA组切口长度、手术时间、术中出血量优于置换组，差异有统计学意义（P<0.05），说明PFNA内固定术手术切口小，手术时间短，术中出血量少。PFNA组并发症发生率高于置换组，差异有统计学意义（P<0.05），说明由于PFNA内固定术后患者不可早期下床及负重，易出现肺部感染、褥疮、下肢深静脉血栓形成等并发症。PFNA组术后3、6個月髋关节功能优良率低于置换组，差异有统计学意义（P<0.05）;术后9个月，两组髋关节功能优良率比较，差异无统计学意义（P>0.05），表明人工股骨头置换术更有利于患肢功能早期恢复，早期改善患者生存质量;但术后9个月，随着骨折愈合并稳定，PFNA内固定术和人工股骨头置换术后髋关节功能无明显差异。
　　综上所述，PFNA内固定术优点是手术时间短，术中出血量少，对患者创伤小，利于骨折愈合，但是术后并发症发生率高。人工股骨头置换术优点在于术后并发症发生率低，术后早期下床、负重及功能锻炼，早期可获得骨折部位的结构稳定。两种术式都是治疗老年不稳定粗隆间骨折的有效方法，手术选择应根据患者具体病情，合理选择手术方式。
　　参考文献：
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　　收稿日期：2020-01-02;修回日期：2020-01-12
　　编辑/杜帆
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