赵凯教授治疗风湿免疫病经验举隅

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　　【摘 要】 风湿免疫病是一种常见的终身疾病，临床治疗以糖皮质激素及免疫抑制剂为主，中医药治疗风湿免疫疾病有增效减毒、延缓病情发展等作用，临床疗效显著。文章总结赵凯教授以“中西医结合，重建免疫” 治疗风湿免疫疾病的临床经验，以期为临床提供参考。
　　【关键词】 风湿免疫疾病;中西医结合;分期治疗;重建免疫
　　【中图分类号】R249.2/.7   【文献标志码】 A    【文章编号】1007-8517（2020）7-0074-04
　　 风湿免疫病是内科学中的一系列疾病，临床常见的风湿免疫病主要有类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病、痛风性关节炎等。风湿免疫病如果治疗不当，会累及人体各个器官，出现各种并发症。赵凯教授在治疗风湿免疫病的过程中，主张早期诊断，提出了中西医结合、重建免疫的治疗思路，在临床上取得了较好疗效，现总结如下。
　　1 病因病机
　　 中医学并无对风湿免疫疾病的记载，但根据风湿免疫病的临床症状，可将其归为“肢体经络病证”的范畴。肢体经络外与皮、肉、筋、脉、骨相联，内联五脏六腑，通行气血，机体正气亏虚，外感邪气，脏腑功能失调，从而影响经络的气血运行，致皮、肉、筋、脉、骨功能障碍及结构异常，从而产生相应的病证[1]。本病多为本虚标实，五脏虚损，正气不足，卫外不固，风、寒、湿、热、痰、瘀等邪闭阻肢体经络，久病也可有经络累及脏腑，出现相应的脏腑病变。
　　2 临证经验
　　 风湿免疫病的总体治疗应遵循标本缓急，以“急则治其标，缓则致其本”为原则，结合临床症状，分期治疗，治疗应注意益气血、理气机、调脾胃，强调综合治疗。
　　2.1 类风湿关节炎 类风湿关节炎是一种以侵蚀性、对称性多关节炎为主的慢性系统性疾病，病理表现主要为滑膜组织炎症、软骨和骨组织的破坏等;患者会出现不同程度的关节肿痛、晨僵，甚至关节畸形以及对全身其他器官的影响[2]。
　　 类风湿性关节炎是一种终身性的免疫系统疾病，赵凯教授认為对于类风湿性关节炎的治疗，应主要以缓解患者症状，减轻关节的炎症反应，尽可能抑制患者病情发展以及骨质破坏为目的，从而提高患者生活质量。基于此，赵凯教授提出中西医结合、分期治疗的思路，急性活动期患者相关实验室检查如RF、ESR、超敏CRP等指标均明显升高，并且关节疼痛剧烈，严重时可影响正常的生活，在此期的患者，需诱导症状缓解，即是给予激素，使用糖皮质激素类药物可快速控制炎症反应[3]，联合抗风湿类药物及非甾体抗炎药可有效阻碍病情发展，缓解患者疼痛，再配合中药以缓解症状。长期使用糖皮质激素类药物，容易产生耐药性，出现骨量流失、加重感染及胃肠道不良反应等副作用[4]，故对于缓解期的患者，根据患者症状及实验室检查，逐渐减少糖皮质激素类药物的用量，甚至停药，继续服用抗风湿类药物，配合中药控制病情发展。
　　 在中医学中，无类风湿性关节炎这一病名，但根据类风湿性关节炎的特征，可将其归为“痹症”范畴。《素问·痹论篇》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”《类证治裁》曰：“风寒湿合而为痹，蕴邪化热，蒸于经络，四肢痹痛，筋骨不舒。”《证治准绳》载：“痹病有风、有湿、有寒、有热……皆标也;肾虚其本也。”可见，本病属本虚标实，机体正气不足，卫气不固，风、寒、湿邪趁虚而入，郁久化热，致使气血瘀滞，经络痹阻，发为痹症。故在治疗时，扶正为主，根据患者所受外邪及症状的不同，随证治之，如行痹用乌头汤加减，以祛风通络止痛;着痹用薏苡仁汤加减，以散寒除湿，通络止痛;痛痹用附子汤，以温经散寒、祛风通络;寒湿痹阻证自拟藤龙附芪方，以祛风除湿，散寒止痛;风湿热痹证用四妙丸加减，以清利湿热，祛风通络;痰浊痹阻证用身痛逐瘀汤合二陈汤加减;肝肾亏虚证用独活寄生汤加减。肝藏血主筋，肾藏精主骨生髓，脾为后天之本，气血生化之源，主肌肉四肢，脾胃虚弱，则无以充养四肢百骸，肝肾亏虚则筋骨失养，故赵凯教授治疗类风湿性关节炎时多加牛膝、桑寄生、五加皮、补骨脂、黄芪、茯苓、白术等药补肝肾、顾护脾胃。此外，赵凯教授善用虫类药物及藤类药物，虫类药物素有“内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处，皆能开之”的赞誉，《本草便读》所云：“凡藤类之属，皆可通经入络。”故治疗类风湿性关节炎时，赵凯教授多用全蝎、地龙、僵蚕等药搜剔邪毒，忍冬藤、鸡血藤、络石藤等药祛风通络，同时藤类药物还可作为引经药。
　　 治疗类风湿性关节炎时，赵凯教授主张中西医结合分期治疗，分邪辨证。首先判断类风湿性关节炎处于急性活动期还是缓解期，其次判断患者是哪种邪气所致，最后中西医结合治疗，急性活动期患者用激素加抗风湿类药物，中药在基础方上加虫类及藤类药物;缓解期患者根据症状及血清学检查指标减少甚至停用激素，继续服用抗风湿类药物，中药在基础方上加补肝肾、顾护脾胃药物，从而达到重建免疫的目的。
　　2.2 系统性红斑狼疮 系统性红斑狼疮是一种以致病性自身抗体和免疫复合物形成并介导器官、组织损伤的自身免疫病[2]。系统性红斑狼疮为终身免疫系统疾病，临床表现复杂，现在临床大多以糖皮质激素类药物及免疫抑制剂为主要治疗方式，但由于系统性红斑狼疮病情复杂，治疗过程较长，若长期大量使用糖皮质激素药物会使患者出现各种不良反应，如耐药、严重感染，甚至引起骨细胞的坏死和凋亡[5-7]。对于此，赵凯教授主张中西医结合治疗系统性红斑狼疮，治病求本，强调免疫重建，从而缓解临床症状，提高患者生活质量。
　　 中医学中没有系统性红斑狼疮这一病名，但根据其症状，发现其属于“赤丹”“红蝴蝶疮”“阴阳毒”等范畴。赵凯教授认为系统性红斑狼疮的主要病机为本虚标实，《脉经》中对阴阳毒的描述：“阳毒之为病，身重腰背痛，烦闷不安……面赤斑斑如锦文，咽喉痛”“阴毒之为病，身重背强……唇青面黑，四肢厥冷。”这也说明了虚贯穿本病始终，为本，血热瘀毒为标，本病多以阴虚瘀热多见，治以养阴清热，活血化瘀，同时要注意化瘀不能伤阴，临床常用方剂为红斑汤。急性活动期患者高热，身重体痛，咽喉肿痛，面部红斑。从中医来讲，属热毒炽盛，治以养阴清热，凉血解毒，赵凯教授常加生地、白花蛇舌草、醋鳖甲等药物，生地清热凉血，养阴生津，有研究证明[8]，生地黄具有抗炎，双向免疫调节作用，对系统性红斑狼疮有积极作用;白花蛇舌草对炎症反应有抑制作用[9]，醋鳖甲滋阴潜阳，退热除蒸，可入络搜邪，作为引经药，引药直达病所。缓解期的患者，会出现低热，乏力，咽干，关节酸痛等症状，久病伤精耗血，赵凯教授主张以补肾阴虚为主， 加麦冬、五味子、山药、茯苓、山茱萸等药物，补益肝肾的同时顾护脾胃。同时配合西药服用，急性活动期患者可根据症状及血清学指标酌情加糖皮质激素类药物用量，服用免疫抑制剂，缓解期患者可逐渐减少激素类药物用量，继续服用免疫抑制剂，中西医结合，临床疗效也会立竿见影。 　　系统性红斑狼疮病情复杂，且属终身疾病，赵凯教授主张“急则治标，缓则治本”，急性活动期中西医结合主要缓解患者症状，缓解期主要调和阴阳，补益肝肾，致力于重建免疫。
　　2.3 硬皮病 硬皮病是一种局限性或弥漫性皮肤增厚或纤维化为特征的全身性自身免疫病，并且会累及心、肺和消化道等其他器官[2]。对于本病，临床尚无特效药，主要以抗炎、免疫抑制与免疫调节，改善周围循环、扩血管以及抑制纤维化为主[10] 。在本病的临床治疗中，赵凯教授主张中西医结合，分期治疗，早期患者，以预防保护为主要目的，预防皮肤病变及保护脏器;晚期患者以改善患者症状，提高患者生活治疗为主。
　　 中医学中将硬皮病归于“皮痹”“脉痹”的范畴，《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》曰：“千般疢难，不越三条，一者，经络受邪入脏腑，为内所因也;二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也;三者，房室、金刃、虫兽所伤。以此详之，病由都尽。”《诸病源候论》中提到：“痹者，风寒湿三气杂至，合而成痹，其状肌肉顽厚，或疼痛，由人体虚，腠理开，故受风邪也。”赵凯教授认为本病的本质为本虚标实，肾阳虚为本，寒凝、血瘀为标，肾阳是人体阳气之根本，肾阳亏虚，无以温煦脏腑，机体易受风、寒、湿等外邪侵袭，经脉紧缩，气血瘀滞不通，无以濡养皮毛，则皮肤硬化、萎缩、紧绷感明显，据此，赵凯教授提出了“活血通络，补肾温阳”的治法，并自拟“附芪方”。同时赵凯教授亦主张分期治疗，在急性期，大部分患者各项免疫指标异常，应给予激素及免疫抑制剂，并配合中医药，控制患者病情。此期的患者，邪毒炽盛，应在原方的基础上酌情加入金银花、野菊花、土茯苓、土鳖虫、鸡血藤等药，以活血通络，清热解毒。现代药理学研究发现，金银花[11]具有抗炎及增强免疫等作用;土茯苓清热祛湿化瘀功效显著，且在肿瘤、心脑血管、消化系统及免疫系统等相关疾病中治疗效果較好，在临床上广泛应用于增强患者免疫力[12-13];土鳖虫[14]具有调节免疫、保护血管内皮细胞的作用，同时对肺纤维化的治疗效果良好;鸡血藤[15]有改善造血系统、调节免疫、促进肝细胞再生等作用，赵凯教授认为这些药都可作为治疗硬皮病急性期的常用药。缓解期的患者，根据患者病情，可酌情减少激素剂量，并且配合中药随证治之。缓解期常见证型有寒凝经脉、脾肾阳虚、肝肾亏虚，寒凝经脉证患者素体阳虚，复感寒邪，易有“雷诺现象”，原方基础上应加大制附子用量，并加桂枝、巴戟天、淫羊藿等药温阳散寒;肾为先天之本，脾为后天之本，气血生化之源，脾虚无以濡养四肢百骸，脾肾阳虚型患者在原方基础上加温阳药及茯苓、白术、山药等药温补脾肾;久病患者肝肾亏虚，加入党参、当归、山茱萸等药补益肝肾。此外，赵凯教授师善用积雪草，积雪草在硬皮病的治疗中临床效果显著。有研究[16]发现，积雪草有抗纤维作用，可抑制结缔组织增生，并且可提高机体免疫力。
　　3 验案举隅
　　 患者赵某，女，32岁，2018年9月7日初诊。患者2012年无明显诱因出现高烧，周身皮肤发红发紫，随到宁医大总院风湿科就诊，诊断“系统性硬化症”，遵医嘱服用醋酸泼尼松片及硫酸羟氯喹片，患者症状好转后自行停药。2018年5月，患者四肢皮肤僵硬，周身皮肤红斑，双指僵硬，活动受限，症状逐渐加重，于2018年9月来我科就诊，初诊症见：四肢皮肤僵硬、发痒，伴皮屑，手指关节僵硬，活动受限，畏寒，双上肢前臂皮肤溃烂，有黄色液体渗出，疼痛、瘙痒难忍，胸闷气短，乏力，头身困重，纳差，不欲饮食，眠差，不易入睡，大小便正常，舌淡红苔白腻，皮肤僵硬，脉象不清。辅助检查：抗环瓜氨酸肽抗体<1.0RU/mL，抗角蛋白抗体：阴性，红细胞沉降率：18mm/h，血清免疫球蛋白G：16.6g/L，类风湿因子：26.80IU/mL。西医诊断：系统性硬化症缓解期;中医诊断：皮痹（脾肾阳虚证）。治疗：西药予醋酸泼尼松片（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H33021207，5mg×100s）15mg，每日2次，早10mg，晚5mg;硫酸羟氯喹片（上海上药中西制药有限公司，国药准字H19990263，0.1g×14片）40mg，每日2次，每次2片;中药以温肾补脾，活血通络为法，以附芪方为基础方加减。处方：制附子18g，黄芪30g，白花蛇舌草45g，虎杖30g，牡蛎20g，蛇莓30g，昆布30g，水蛭3g，葶苈子30g，水红花子20g，积雪草15g，泽兰20g，绵萆薢20g，苍术10g，炒建曲10g，炒鸡内金10g，当归10g，甘草9g。3剂，每日1剂，水煎分2次温服。嘱患者避风寒，注意保暖。
　　 9月14日二诊：患者手指关节僵硬较前稍缓解，双上肢皮肤溃烂，仍瘙痒，伴黄色液体渗出，在前方基础上加蝉蜕6g，蒲公英30g，黄芩10g，知母30g，茜草30g，继服7剂。西药医嘱不变。
　　 9月21日三诊：患者诉服药后皮肤、手指关节僵硬较前缓解，双上肢皮肤溃烂处结痂，瘙痒明显减轻，前方去苍术，加醋鳖甲10g，继服7剂。西药医嘱不变。
　　 9月28日四诊：患者诉服药后皮肤僵硬明显缓解，现脉象可触及，双上肢皮肤溃烂逐步愈合，瘙痒减轻，前方去水红花子、绵萆薢，加苦参18g，木瓜30g，皂角刺30g，继服14剂。嘱患者现改服醋酸泼尼松片5mg，余同前。
　　 10月12日五诊：患者双上肢溃烂已完全愈合，皮肤僵硬减轻，手指关节僵硬减轻，现无活动受限，舌淡红苔薄白，脉沉。效果明显，继服14剂。嘱患者停服中药后，口服复方玄驹胶囊，西药继服。
　　 随诊：患者间断性口服中药，现病情平稳。
　　 按语：本案患者久病脾肾阳虚，温煦失职，气化失权，湿邪内阻，气血运行不畅，复感风寒湿邪，侵犯机表，郁而化热，热邪内迫，致神疲乏力，四肢不温，周身皮肤僵硬，双上肢溃烂、瘙痒，故在温补脾肾、活血通络的基础上加清热利湿的药物，前3剂在附芪方的基础上加白花蛇舌草、葶苈子、蛇莓、水红花子清热利湿，祛湿的同时加入清热解毒中药蒲公英、黄芩、知母，茜草活血祛瘀，后期加入醋鳖甲，以防燥而伤阴，随证加减，从而达到温补脾肾、通经活络的目的。 　　4 小结
　　 风湿免疫疾病属于终身疾病，现临床暂无对此类病的特效药，一般治疗方法为口服糖皮质激素类药物及免疫抑制剂，但患者在服药过程中易产生副作用，赵凯教授主张治疗此类疾病宜中西医结合，与此同时，在治疗过程中遵循急则治其标、缓则致其本的原则，急性期重点控制稳定病情，缓解期注重补益肝肾，顾护脾胃，重建免疫，常能起到立竿见影的效果。参考文献
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　　（收稿日期：2019-12-20 编辑：陶希睿）
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