黄秀深教授运用生姜泻心汤治疗乳糜尿验案举隅

作者:未知

  【摘要】乳糜尿属中医学“尿浊病”范围,其中湿热兼脾虚证型的尿浊,多治以清热利湿,兼以补脾,用生姜泻心汤治疗较少见。本文总结黄秀深教授运用生姜泻心汤加减治疗尿浊临床经验。
  【关键词】乳糜尿;尿浊;生姜泻心汤
  【中图分类号】R249【文献标志码】A【文章编号】1007-8517(2019)1-0082-02
  乳糜尿属中医学“尿浊病”范围,其中湿热兼脾虚证型的尿浊,多治以清热利湿,兼以补脾,用生姜泻心汤治疗较少见。现将跟师心得报告如下。
  1病案
  患者赵某,男,25岁,餐厅服务员,平素喜食油腻、辛辣。于2013年11月4日,因小便终末段有白色混浊物排出,似牛奶,但无尿痛、不利来就诊。曾于医院检查未发现丝虫,一般情况良好,肾区无叩痛,输尿管行程及膀胱区无压痛,乳糜尿试验阳性。每逢天热时便发,逢劳累,食油腻亦发。望诊穿着略显臃肿,体型较健壮,平素有腹胀,无腹鸣,喜嗳气,饭后2~3h左右稍喝水便出现口臭且频频吐清口水,但有时食少又感饥饿,大便时干,时稍稀,每日1次。皮肤出油严重,自述洗不干净。难于入睡,睡时多梦易醒,思虑甚多。舌深红、苔白腻根部水滑,脉浮滑数,软而力稍不足,尺部脉滑数有力。
  治则:化湿清热,益气补中,散水消痞,消食行气。处方:生姜6g,法夏12g,黄连6g,黄芩10g,干姜6g,党参15g,大枣10g,炙甘草3g,陈皮12g,藿香10g,白芷6g,白蔻10g,建曲20g,远志6g(3剂,水煎服)。患者自述服此方半付后便很快入睡,醒来神清气爽。服完3付药后,尿色正常,乳糜尿试验阴性。随访再未发。
  2体会
  乳糜尿中医称为“尿浊”,其病机为湿热下注、脾肾亏虚。多由于过食肥甘油腻食物,脾失健运,酿湿生热,或某些疾病(如血丝虫病)病后,湿热余邪未清,蕴结下焦,清浊相混,而成尿浊。初起以湿热为多,属实证,治宜清热利湿,方用程氏萆薢分清饮加减。病久则脾肾亏虚,治宜培补脾肾、固摄下元。方用补中益气汤、知柏地黄丸、鹿茸补涩丸加减。虚实夹杂者,应标本兼顾。《医学正传·便浊遗精》篇将尿蚀之病因归为“湿热下流,渗入膀胱……”。陈修园则认为:“浊求之于脾,盖以脾主土,土病湿热下注则为浊病,湿胜于热则为白,热胜于湿则为赤,治之之法,不外导其湿热,湿热去而浊自清矣”。在治法方面《赤水玄珠·白浊门》指出:“不可先用補剂及止涩之药”,“盖此症始未有不因予湿热下流者,补涩太早,反闭其邪,浊愈甚矣!”,“久浊不愈者,多阴虚,而渗利在所当忌”。《凡溪心法·赤白浊四十四》:“浊主湿热,有痰,有虚。赤属血,白属气,痢带同治。寒则坚凝,热则流通。大率皆是温痰流注,宜燥中宫之湿。赤浊是心虚有热,因思虑得之。白浊肾虚有寒,过于淫欲而得之,其状漩自如油,光彩不定,漩脚澄下,凝如膏糊。治法:赤者,清心调节;白者,当温补下元。又须清上,使水火既济,阴阳协和,精气自固矣!”。《丹台玉案·便浊门》:“便浊湿热兼痰,分有余不足治之,恣意膏粱,浊气下注者,此为有余,思虑淫欲,精元失守,而成浊者,此为不足。赤者湿热甚,心与小肠主之,白者湿热微,肺与大肠主之。然古人有谓,思虑过者则赤,淫欲过与痰者则白也”。《证治汇补·下窍门·便浊·内因》:“其因有二:肥人多湿热,瘦人多肾虚。丹溪肾虚者,因思虑过度,嗜欲无节,肾水虚少,膀胱火盛,小便去涩,所以成浊。医鉴湿热者,因脾胃湿热,中焦不清,下流膀胱,故便溲浑浊。正传又有思虑劳心者,房欲伤肾者,脾虚下陷者,脾移热乇肾者,下元虚冷者,湿痰流注者,有属虚劳者,有因伏暑者。乳糜尿,即尿中含有脂液”。《素问·经脉别论》:“饮入于胃,游益精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行”。今水谷反下趋。水谷精微的吸收有赖于脾胃的升清降浊功能,小肠的受盛、化物、分清别浊是脾胃这一功能的具体体现。而脾喜燥恶湿,今痰湿、水饮壅盛,干扰了脾脏正常功能的发挥。胃中饮食积滞,且胃中有热邪郁积,胃不和则卧不安,故心神不宁,心肾不交。《医学心悟》:“浊之因有二种:一由肾虚败精流注,一由湿热渗入膀胱。肾气虚,补肾之中,必兼利水,盖肾经有二窍,溺窍开则精窍闭也。湿热者,导湿之中,必兼理脾,盖土旺则能胜湿,且土坚凝则水自澄清也。补肾,菟丝子丸主之,导湿,萆藓分清饮主之。……血虚而热甚者,则为赤浊……气虚而热微者.则为白浊……”。《杂病源流犀烛·五淋二浊源流》:“白淫,热郁病也,一名蛊”。《内经》曰:“脾传之肾,病名曰疝瘕。小腹冤热而痛,出白,一名曰蛊。注云:肾脉贯脊,属肾,络膀胱。故小腹冤热而痛,溲出白液也。据此,则脾受风邪而传于肾,风能煽热,故邪热内结,真精不守,而白物游淫而出,此所以名白淫,又邪热既结,则火能消烁脂肉,如蚕之蚀物,然此所以又名蛊病白淫也。经又曰:思想无穷,所愿不得,意淫于外,入房太甚,宗筋弛纵,发为筋痿,及为白淫。据此,则为淫欲过度,肾伤所致”。《肾病自疗法·淋浊病宴疗法》:“其法枉蓉者,色自如米泔汁,有内生、外入二种,凡肥甘酒醴、辛热炙焯之物,食之过多,皆能发生白浊病,此系内生。又炎热湿蒸,主客时令之气侵及脏腑,亦能发生白浊病,此系外入。但外入者少,内生者多,总之必有热证热脉,方为火证。自疗之法,则清去其火,即能自愈”。
  本例病案,患者舌、脉提示为湿热内盛,病不在肾而在脾。劳累后发作,以及脉象中兼见软而力稍不足,为兼有脾气虚。《灵抠·口问》曰:“中气不足,溲更为之变”。指出中焦脾气虚损,谷气下流,易致本病。腹胀、无鸣,喜嗳气,为中焦气滞湿阻。舌质红,脉滑数为热。且热天时易发,是体内之热与自然界之热相叠加,加之四川盆地地形影响,使得热则气耗,气虚则湿不得化,气虚则精微不得固。《肾病自疗法·淋浊病自疗法》:“其浊在溺者,色自如米泔汁,有内生、外入二种,凡肥甘酒醴、辛热炙焯之物,食之过多,皆能发生白浊病,此系内生。又炎热湿蒸,主客时令之气侵及脏腑,亦能发生白浊病,此系外入。但外入者少,内生者多,总之必有热证热脉,方为火证。自疗之法,则清去其火,即能自愈”。《素问玄机原病式·六气为病·热类》:“小便浑浊,天气热则水浑浊,寒则清洁,水体清而火体浊故也。又如清水为汤,则自然浊也”。《苍生司命·经论总抄》:“六气为病者……小便浑浊,腹胀大。……皆属于热,少阴君火之热,乃真心小肠之气也”。该患者的气虚还与其生活习惯不良有密不可分的关系。舌上水滑,且饭后稍喝水便口臭、频吐清口水,是中焦痰饮为患。湿热、痰饮内阻,略兼脾气虚,则气不得敷布于外,而略怕冷,故穿着臃肿。皮肤出油、且略怕冷,为湿郁中、上二焦。综上,病位不涉及下焦,而在中、上二焦,故针对此人的湿热痰饮,应化湿清热,燥湿解表,就近祛邪,而不是去利湿,否则易引邪深入。针对患者脾气虚,应补益脾气,但不宜选用太过刚猛温燥之品,以防止引动热势,且下有精微物质的流失,故用党参、大枣、甘草平和、甘温而润之品补脾固中。生姜、干姜合力温化宣散中、上二焦凝聚之水饮。法夏化痰消痞,陈皮、白蔻入中、上二焦,化湿行气,气行则湿行。藿香化湿,略解表。白芷燥湿解表,燥化下利之膏脂。黄芩、黄连清心胃之火热,以开通中上二焦郁闭之气机,胃得和则卧得安,且清肠中热以止利。芩、连去清热坚阴,不仅固涩大便,而且还固涩从小便中流失的水谷精微,邪气一去,被干扰的脾胃功能就复常,体现了芩、连的灵活运用。《素问·至真要大论》曰:“诸转反戾,水液浑浊,皆属于热”。建曲是由一组辛温表药制作而成的,可消陈腐湿浊停聚之食积,且略解表,一药多用。远志安定神志,交通心肾,神定则气定,气的流行运动复常,自然发挥固摄精微和温化湿浊之功。《丹溪心法》曰:“浊主湿热,有痰有虚。……人之五脏六腑,俱各有精,然肾为藏精之府,而听命于心,贵乎水火升降,精气内持。若调摄失宜,思虑不节,嗜欲过度,水火不交,精元失守,由是而为赤白浊之患”。《圣济总录·白淫》曰:“论曰,内经曰:思想无穷,所愿不得,意淫于外。入房太甚,宗筋弛纵,发为筋痿,及为白淫。夫肾藏天一,以悭为事。志意内治,则精全而啬出。思想外淫,房室太甚,则固者摇矣。故淫浃不守,随溲而下也。然本于筋痿者,以宗筋弛纵故也”。《济生方·遗浊》曰:“素问云,夫精者,身之本也。凡五脏六腑皆有精。肾为都会,关司之所,听命于心。人能法道清静,精气内持,火来坎户,水到离扃,阴平阳秘,精元密固矣。若夫思虑不节,嗜欲过度,遂使水火不交,精元失守。由是为赤浊、白浊之患焉。赤浊者,心虚有热也,多因思虑而得之。白浊者,肾虚有寒也,过于嗜欲而得之,其状漩面如油,光彩不定,漩脚澄下,凝如膏糊,皆嗜欲思虑之所致耳。各分受病之由,施以治法,使坎离既济,阴阳协和。然后火不上炎而神自清,水不下渗而精自固,安有赤浊、白浊之患哉。虽然思虑过度,不特伤心,亦能伤脾,脾生虚热,而肾不足,故土邪干水,亦令人便下浑浊。史载之云,夏则土燥而水浊,冬则土坚而水清,医多峻补,则疾愈甚。若以中和之药疗之,水火既济,脾土自坚,其流清矣。又遗精、白浊二证,脉息多涩,伤精脉也”。众辛温祛邪药,合力祛湿,升提气机,引邪外出。众清热药,清热而开通郁闭之玄府。众甘温补药,扶助正气,助邪外达。总合成方,使得邪去正复,气机升降复常。
  (收稿日期:2018-11-12编辑:陶希睿)
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