五苓散化裁治疗皮肤病验案举隅

作者:未知

  【摘 要】 五苓散出自《伤寒杂病论》,主要功效为内通三焦,外达皮腠,通阳化气,行水散湿,用于治疗水液代谢障碍引起的一系列病证。本文结合津液代谢障碍与皮肤病的关系,总结黄虹教授在临证过程中,抓住主要病机,活用五苓散治疗津液代谢障碍引起的皮肤病经验。
  【关键词】 五苓散;皮肤病;津液代谢障碍
  【中图分类号】R275 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517(2019)4-0063-02
  五苓散为仲景治疗“太阳蓄水证”的经典方剂,笔者在跟师学习中,常见导师使用五苓散治疗皮肤疾患,收到良好效果。现选取跟诊时导师运用五苓散治疗皮肤病的经典医案两则,阐述五苓散病因病机、与皮肤病辨证切合要点,旨在扩宽五苓散治疗范围,以飨同道。
  1 基本病机及治疗皮肤病临证基础
  《灵枢·决气》云:“腠理发泄,汗出溱溱,是谓津。……谷入气满,淖泽注于骨,骨属伸屈,泄泽补益脑髓,皮肤润泽,是谓液。”津液对人体皮肤起到了滋润与濡养的作用。赵炳南[1]强调气血津液辨证在皮肤科中的应用,认为皮损,是气血津液异常堆积的状态,或者气血津液在皮肤局部的不足,与津液代谢有着密切的关系。津液的异常聚集,导致各种高出皮肤的皮损,如丘疹、风团、结节等;津液的不足,易导致鳞屑、瘙痒。津液在人体内的代谢,是一个津液的生成、输布和排泄一系列复杂的生理过程。《素问·经脉别论》有云:“饮入于胃,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行”。可见,津液的代谢由多个脏腑相互协调,如肺气的宣发肃降、脾气的运化输布、肾气的蒸化、三焦的通调都参与其中。在某些病理状态下,如津液生成不足(脾胃运化功能不调)、输布障碍(脾失健运、肺失宣降、三焦水道不利)等,都可引起人体津液的代谢障碍。《伤寒论》中云:“太阳病,发汗后,大汗出”者,若“胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水,脉浮数、烦渴”宜用五苓散。又如 “中风发热,六七日不解“者,出现“渴欲饮水,水入则吐”五苓散主之。或“瘦人”出现“脐下有悸,吐涎沫而癲眩”也可用五苓散治疗。五苓散证条文众多,临床表现也不尽相同,五苓散证的基本病机可概括为人体津液代谢障碍;其功效可用“内通三焦,外达皮腠,通阳化气,行水散湿”进行概括[2]。
  2 验案举隅
  2.1 验案1 患者梁某,女,58岁,因“四肢、躯干起红斑、丘疹伴瘙痒反复发作半年,加重一周”于2018年5月7日就诊。患者诉半年前因饮食不慎,四肢出现红斑、丘疹,对称分布,伴瘙痒,至外院就诊,诊断为“湿疹“,予抗组胺药口服、激素药膏外涂后症状控制,但时发时止。近一周来,上述症状再发加重,瘙痒剧烈,偶有头晕、目眩,口渴但饮不多,纳可,大便稀溏,日2次,小便不利。查体:躯干、四肢伸侧泛发红斑、丘疹,对称分布,部分皮损肥厚、粗糙、轻度苔藓化,散见抓痕、血痂。舌质淡胖,边有齿痕,津液多,苔白腻,脉浮滑。西医诊断:泛发性湿疹,中医诊断:湿疮(水湿内蕴证)。方药:五苓散加减,茯苓30g,猪苓15g,炒泽泻15g,白术15g,桂枝15g,白鲜皮30g,地肤子30g,刺蒺藜30g,乌梢蛇20g,昆明山海棠20g。3剂,每剂服用2日,水煎服,2次/日。予糠酸莫米松乳膏外涂2次/日。嘱患者忌食牛羊肉、腌制品、蕈类、笋类等发物。
  二诊(2018年5月14日):自述瘙痒较前减轻,头晕、目眩消失,口渴感减轻,小便通利,余症状同前。查:躯干、四肢红斑颜色变暗,舌质淡胖,边有齿痕,津液多,苔白腻,脉浮滑。中药继续守前方,糠酸莫米松乳膏外涂,更为1次/日。
  三诊(2018年5月21日):瘙痒缓解明显,无口渴,大便成形,小便通利。查:躯干、四肢红斑变暗,可见色素沉着。舌淡,无齿痕,苔薄微腻,脉浮滑。继予五苓散加减,在原方基础上,去乌梢蛇、昆明山海棠,加生黄芪、当归、甘草,具体药物如下:茯苓30g,猪苓15g,炒泽泻15g,白术15g,桂枝15g,白鲜皮30g,地肤子30g,刺蒺藜30g,生黄芪30g,当归15g,甘草10g。3剂,每剂服用2日,水煎服,2次/日。1月后电话随访,患者诉病情控制未复发。
  按语:湿疹发病原因复杂,临床形态和部位各有特点,西医治疗多以对症治疗为主。中医名为“湿疮”,病因多缘于风、湿、热邪。常因饮食不节,过食辛辣鱼腥等生风动风之品而伤及脾胃,脾失健运,湿从内生;若外感风湿热邪,内外合邪,两相搏结,浸淫肌肤,发为湿疮。病程后期湿热蕴久,耗伤阴血,血虚生风,可致阴虚血燥,肌肤甲错,瘙痒剧烈[3]。
  患者就诊时红斑、丘疹颜色鲜红,瘙痒剧烈,偶有头晕、目眩,口渴但饮不多,纳可,大便稀溏,2次/日,小便不利;舌质淡胖,边有齿痕,津液多,苔白腻,脉浮滑。四诊合参,辨证为水湿内蕴之证。黄虹教授以五苓散化除体内水饮,此为祛除“内湿”。风性善行而数变,故患者瘙痒剧烈。白鲜皮,苦,寒,归脾、胃二经,具有清热解毒,祛风止痒的功效;地肤子,甘、苦,归肾、膀胱经,善于清热除湿,祛风止痒。刺蒺藜祛风止痒,善治风疹瘙痒。三药合用,为祛风止痒的常用药对。乌梢蛇性味甘、平,入肝、脾经,具有搜风通络、攻毒定惊之效。昆明山海棠为云南道地药材,性味辛、苦,善祛风除湿。纵观全方,从内化除水饮,从外祛除风邪,内外兼顾。三诊时患者舌苔渐退,小便通利、大便成形,瘙痒减轻,红斑、丘疹变暗,表明水饮之邪已渐退,风邪得解。病程后期恐有耗伤阴血,除乌梢蛇搜风通络之品,去昆明山海棠性味辛、苦之品。加入黄芪,性甘,入脾、肺经,取其益气之效。当归,性甘、辛,归肝、心、脾、胃经,具有滋阴补血的作用。两药合用益气补血,体现了气与血的“气为血之帅,血为气之母”密切关系,通过补益阴血的方法,达到“血行风自灭”的效果。甘草调和诸药。经治疗,患者诸症得解。
  2.2 验案2 患者杨某,男,31岁,因“全身风团伴瘙痒反复发作一年,加重一周”,于2018年7月2日来诊。自述一年前因进食海鲜后,全身出现风团,伴剧烈瘙痒,至外院就诊,诊断为荨麻疹,予氯雷他定片口服后症状控制,但停药后易复发。近一周来,症状复发加重,躯干部出现大量风团,伴剧烈瘙痒,时有头晕、目眩,纳可,大便稀溏,1~2次/日,小便难解。查体:全身泛发大小不一风团,部分融合成片,皮肤划痕试验(+);舌质淡胖,苔白腻,边有齿痕,脉浮滑。西医诊断:慢性荨麻疹;中医诊断:瘾疹(水湿内蕴证)。方药:五苓散合麻杏薏甘汤加减,茯苓30g,猪苓15g,炒泽泻15g,白术15g,桂枝15g,白鲜皮30g,地肤子30g,麻黄10g,苦杏仁15g,薏苡仁30g,甘草10g。3剂,每剂服用2日,水煎服,2次/日。患者自备氯雷他定片1片,口服,日1次。    二诊(2018年7月9日):诉风团出现次数较前明显减少,瘙痒明显减轻,头晕、目眩感消失,小便时胀痛感减轻。舌脉象如前,效不更方:茯苓30g,猪苓15g,炒泽泻15g,白术15g,桂枝15g,白鲜皮30g,地肤子30g,麻黄10g,苦杏仁15g,薏苡仁30g,甘草10g。3剂,每剂服用2日,水煎服,日2次,每剂2天。自备氯雷他定片,必要时服。
   三诊(2018年7月16日):氯雷他定片已停服,三天无新发皮疹,要求继续服用中药调理。查体:舌质淡,苔薄白微腻,脉浮滑。继守原方,更麻黄10g为5g。3剂,每剂服用2日,水煎服,2次/日。1月后电话随访,诉未再复发。
  按语 荨麻疹,是由于皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加而引起的一种局限性水肿反应[4]。临床表现上有时起时消、反复发作的特点。中医病名为“瘾疹”。该患者形体偏胖,“胖人多痰湿”,加之嗜食鱼腥之物,伤及脾胃,脾失健运,水湿之邪内生;加之风邪相扰于外,风邪与湿邪相互交织,客于皮肤,发为本病。风善行而数变,故风团时起时消;湿邪粘滞,故病程缠绵,易于反复。
  患者躯干部出现大量风团,伴剧烈瘙痒,时有头晕、目眩,纳可,大便稀溏,1~2次/d,小便难解。舌质淡胖,苔白腻,边有齿痕,脉浮滑。四诊合参,辨证为水湿内蕴证。以五苓散以利水渗湿,合麻杏薏甘汤微发汗以宣通腠理,祛风除湿。白鲜皮与地肤子为祛风止痒的常用药对,二者合用解毒清热除湿、祛风止痒力量更强。三诊来时,恐宣通腠理太过,伤及阴液,故减少麻黄用量,更10g为5g。患者經治疗后病情基本控制。
  3 小结
  真皮性荨麻疹发病机制的中心环节是组胺、合成细胞因子、炎症介质等物质引起的血管扩张及血管通透性增加所致真皮的水肿;湿疹主要是由于复杂的内外激发因子引起的一种迟发型变态反应[4]。现代药理研究表明[5],该方具有明显的抗变态反应作用,对组胺引起的毛细血管扩张、血管通透性增加有较强的抑制作用。
  本文两则验案虽病种不同,皮损也各具特点,但病机均为体内津液代谢异常(水湿蕴结体内),仅有兼邪侧重不同,病案1中加入祛风止痒、搜风通络之品,病案2中与麻杏薏甘汤(宣通腠理,使肌肤的风湿热邪从汗而解,调和营卫)合方,效果显著。导师在临证过程中,辨证准确,抓住五苓散证主要病机,领会五苓散“内通三焦,外达皮腠,通阳化气,行水散湿”功效特点,临证加减,体现了中医辨证论治、异病同治的观点。
  参考文献
  [1]周冬梅.赵炳南气血津液辨证体系在皮肤科中的应用[C]. 2018年全国中西医结合皮肤性病学术年会,贵阳:2018.
  [2]赖火龙.五苓散应用皮科体会[J].中国中医药信息杂志,2014,21(14):105-107.
  [3]刘复兴.善用虫药攻克皮肤疮疡顽症—刘复兴学术思想与临床经验集[M].北京:北京中国中医药出版社,2014:26-28.
  [4]赵辨.中国临床皮肤病学[M].南京:江苏凤凰科技出版社,2017:783-385.
  [5]金亚宏,曹秀芳.茵陈五苓散抗变态反应作用研究[J].中国实验方剂学杂志,1999,5(2):49.
  (收稿日期:2018-12-14 编辑:杨 希)
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