芍药过敏煎治疗小儿鼻鼽临床验案举隅

作者:未知

  基金项目:
  作者简介:张静蓉(1994-),女,汉族,硕士研究生在读,研究方向为中医学。E-mail:469050234@qq.com
  通信作者:陈四文(1974-),女 ,汉族,博士,主任医师、副教授,研究方向为小儿神经系统及呼吸系统疾病。E-mail:1317103916@qq.com
  【摘 要】 文章介绍陈四文副教授运用芍药过敏煎治疗阴虚血燥、风邪入络型小儿鼻鼽的临床经验,其结合南方地区的气候及小儿生理病理特点,发现阴虚血燥、风邪入络型小儿鼻鼽是临床常见的证型,以祝谌予名老中医经验方过敏煎化裁组成芍药过敏煎治疗,疗效确切,并附验案1则,以证其说。
  【关键词】 芍药过敏煎;小儿鼻鼽;阴虚血燥
  【中图分类号】R249.2/.7 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517(2019)7-0071-03
  过敏煎是名老中医祝谌予的经验方,方由乌梅、五味子、防风、银柴胡、甘草组成,为疏风凉营、表里双解之剂。该方立方奇巧,严谨有序,药味平和,有收有散,有补有泄,有升有降,阴阳并调。现代药理研究表明,过敏煎具有确切的抗炎、抗组胺作用,能阻断 H1受体,并能降低Ⅰ型变态反应患者血清 IgE 水平[1]。现临床上将其广泛用于各类过敏性疾病,如荨麻疹、过敏性皮炎、咳嗽变异性哮喘、过敏性紫癜、过敏性咳嗽、过敏性鼻炎等。陈四文副教授以过敏煎化裁,自拟芍药过敏煎治疗小儿“阴虚血燥、风邪入络型”鼻鼽,每获良效。
  1 病证分析
  鼻鼽,又称鼽嚏,是指以突然和反复发作的鼻痒、连续喷嚏、流清涕、鼻塞为特征的疾病。在病因病机方面,多数学者认为本病的发生与肺脾肾三脏密切相关,内因多为脏腑亏损、正气不足、卫表不固,外因多为感受风邪、寒邪或异气之邪,肺气不能宣降而致。病机为肺虚受邪,肺窍不利;肾虚生寒,温化失职;脾虚失运,湿停鼻窍,则致鼻窍不利,发为鼻鼽[2]。另有众医家针对鼻鼽的病因病机提出不同的见解,分别从“卫阳不足,阳虚感寒”“营卫不和”“体禀有异,内风蕴伏”“伏燥理论”等方面论述。
  宋鲁成教授[3]认为,本病主要由于患者素体阳虚,外感风寒之邪,肺失宣肃,邪气聚于鼻窍,发为鼻鼽。阳虚之人,体表卫气不足,腠理疏松,防御功能减弱,故易发此病,此为内因;以风寒之邪侵袭为外因。该病的根本病机为阳虚感寒,内外相因,本虚标实。正如巢元方在《诸病源候论·卷二十九》所言:“肺气通于鼻,其脏有冷,冷随气入乘于鼻,故使津涕不能自收。”本病病位虽在肺,以卫阳不足,阳虚感寒为主,但亦涉及脾与肾。脾气亏虚,脾阳不振,则不能正常输布肺气,造成肺气不足,卫表不固;肾为诸阳之本,肺气根于肾,阳虚之人先天不足肾阳虚衰,则肺气不能得以温养,亦可有表虚受邪之象。
  陈以国教授[4]提出鼻鼽的病机责之于营卫不和,病因可分为内因和外因两种。就外因而言,人体鼻腔是直接与外界环境相通的,易感受外邪。当人体感受外邪或经历气候环境变化时,卫气不足则人体失去防御机能,肌肤腠理关闭,卫气被遏,营卫不和,进而影响人体气血津液的运行,并伴随人体免疫能力的下降。就内因而言,鼻鼽的发病多累及肺、脾、肾三脏,当肺、脾、肾三脏虚衰时,人体营卫二气的产生均不足,卫气不足易感外邪,营气不足脏腑失养,同时营卫二气的运行也出现异常,营卫不和疾病乃生。
  王敏等[5]从“伏燥”理论论治鼻鼽,分别从伏燥之内燥和外燥论述。伏燥之外燥多为人体外感燥邪,机体未及时驱邪外出,燥邪留恋,此时正气未虚,正邪相争不下,使燥邪未立即发病留于体内形成伏燥。潜伏于体内之燥邪逐渐损伤机体正气,机体正气虚损则易感外邪,诱发过敏性疾病,致肺气虚损,宣降失常,则气不可上通于鼻,鼻气不通则发鼻鼽。此外,燥邪内伏可逐渐损伤肺阴、肺液,若肺阴、肺液不能上濡于鼻,亦可出现鼻痒等鼻鼽症状。伏燥之内燥属于“内生五邪”范畴,多由于人体素体虚弱或外邪伏郁日久,使脏腑气血津液功能失常,脏腑气血亏虚不能滋养血脉而成血燥,血燥潜伏于体内则逐渐损耗肺气、肺阴,气虚则血不行,气血不能上充于鼻,则见鼻痒、鼻塞等症状。
  史纪教授[6]认为风犯肺窍是鼻鼽的外因,肺窍不利而痰饮渐成,风痰疏利不及内舍于里形成伏风痰蕴,伏风痰蕴日久不愈入络成瘀,瘀血难除而成暗瘀,风痰瘀交阻累及肺脾,肺脾气虚无力透邪外出,再次招致外袭侵袭,故风、痰、瘀、虚成为鼻鼽的病机关键。
  陈四文副教授师承汪受传教授,汪老师[7]认为“伏风”在鼻鼽发病过程中占主要地位,儿科凡病反复、迁延不愈者,要从其先天禀赋寻求病因,若是禀赋有异,或气虚、或阴虚体质,均能使外风易于留着不去而成伏风,伏风藏于体内,易形成风痰内着或阴虚伏风之势,使鼻鼽屡发难解,甚至伴见目痒、咳嗽、哮鸣、皮肤瘙痒等症。另有阴虚风动者,其风为肺脏伏风,因肺阴不足,肺窍失润,外风屡犯,形成伏风留着,肺窍不利,而鼻鼽屡发,患儿以鼻干而痒,喷嚏时作,并无流涕为特征。其将小儿鼻鼽分为发作期:风寒犯肺、风热袭肺、肺痰留着;缓解期:肺脾气虚,伏风留着;肺阴亏虚,伏风留着。陈四文副教授承习汪教授的思想,结合南方的气候及小儿生理病理特点,发现阴虚血燥、风邪入络型小儿鼻炎是临床中常见的证型。南方属亚热带季风气候,常年气候温热,热极易伤阴,四面临海,气候多风,易受风邪;又人们喜食温补,郁热型鼻鼽多见,其迁延不愈多转阴虚,伤及津液;且小儿脏腑娇嫩,易感风邪,阳常有余,易伤阴液;故小儿“阴虚血燥、风邪入络型”鼻鼽为南方地区常见证型。针对这一证型,陈四文副教授结合祝谌予先生经验方,自拟芍药过敏煎治疗。
  2 方药分析
  陈四文副教授在临床上遵循古训,却不泥古,既保留祝谌予先生的组方用药精髓,又结合自己多年临床经验对过敏煎有了进一步认识,将其加减化裁,自拟芍药过敏煎:白芍10g,赤芍10g,防风10g,银柴胡10g,乌梅10g,五味子10g,僵蚕10g,桂枝6g,辛夷6g,炙甘草6g(药物剂量:上述中药剂量为7岁以上到14歲儿童服用剂量,3岁到7岁患儿应予2/3量),临床运用每获良效。方中白芍、赤芍为君,黄宫绣言“赤芍与白芍主治略同,但白则有敛阴益营之功,赤则有散邪行血之意;白则能于土中泻木,赤则能于血中活滞”;白芍味苦酸微寒,可敛阴收汗,养血柔肝;赤芍味苦微寒,清热凉血、活血散瘀;二者为君共奏清热凉血、敛阴养血之效。臣以防风、银柴胡疏风凉营,防风为“风中之润剂”,既能解表散寒,又能祛风胜湿;银柴胡甘微寒,赵学敏谓其“不但清热,兼能凉血”,与防风相配一外散风除湿,一内清热凉血,令外邪退而内热清,相辅相成。乌梅、五味子皆味酸,可敛肺生津,二者与防风、银柴胡散收相用,以散中寓收,杜辛温散邪伤津损正之弊,相反相成,又助银柴胡清热凉血,养阴生津。佐以桂枝调营卫、和气血,桂芍相合,有收有散,寒温并用,相互制约,调和阴阳,一则调营卫、和气血,二则调整脾胃,扶正固本,正气存内,邪不可干,三则温阳通络。徐灵胎曰:“僵蚕感风气而僵,凡风气之疾,皆能治之,盖借其气以相感也”,僵蚕味辛平,可祛风通络。辛夷入肺经,引诸经上行于鼻,祛邪止涕、通塞利窍。甘草甘缓,既缓和诸药之性勿偏,又有酸甘生津之效,而为使药。诸药合用,共奏疏风凉营、养阴生津之效。   3 预防调护
  鼻鼽为儿科及耳鼻喉科的多发病、难治病,其病程迁延难愈,易复发。慢性病防治讲究“三分治、七分养”,故治疗鼻鼽过程中预防调护至关重要。针对小儿鼻鼽的预防调护,笔者总结以下几点:①饮食规律,宜清淡、营养、易于吸收,禁食生冷、辛辣刺激、煎炸烧烤及易诱发过敏的食物;②加强体育锻炼,适当户外运动;③避免吸入花粉,在花粉盛开的季节,关好室内门窗,减少外出次数;④保持室内卫生,经常打扫房间,以去除粉尘;⑤移除室内过敏源,包括宠物、烟、花草、长绒玩具,甚至可疑的家具;⑥每周用热水清洗衣物、床单、棉被,并在太阳下暴晒;⑦清扫家中潮湿的区域和有霉斑生长处,尤其是卫生间和厨房;⑧避免冷空气的刺激,冬天外出时应戴口罩;⑨避免吸入二手烟,并尽量避免出入人群密集的地方。
  4 病例举隅
  林某,女,11岁,2018年9月11日初诊。患儿近半月余晨起打喷嚏,流清涕,遇风加重,时有鼻痒,无咳嗽、咳痰,家长自行予外用“糠酸莫米松鼻喷雾剂”,上诉症状无缓解。刻下:纳食少,寐安,盗汗,二便调;舌质红苔少,脉细数。既往史:“过敏性鼻炎、荨麻疹”病史,曾外用“糠酸莫米松鼻喷雾剂”;“尘螨过敏”史。诊断:西医:变应性鼻炎;中医:鼻鼽。辨证:阴虚血燥,风邪入络证。方选芍药过敏煎,具体方药如下:白芍10g,赤芍10g,防风10g,银柴胡10g,乌梅10g,五味子10g,僵蚕10g,桂枝6g,辛夷6g,炙甘草6g。7剂,每日1 剂,水煎内服,分早晚两次饭后温服。并嘱患儿家长注意使患儿避免接触过敏原,加强体育锻炼,适当户外活动,养成良好的饮食习惯。2018年9月18日复诊:服药后上诉症状较前好转,偶流清涕,纳寐可,盗汗较前好转,二便调,舌质淡红,苔薄白。处方:上方加黄芪10g,炒白术6g,辛夷6g,苍耳子6g。7剂后诸症除。
  按语:本案根据患者病史及喷嚏、流清涕、鼻痒症状可诊断为小儿鼻鼽。初诊时,患儿鼻痒、诸症遇风加重,因“风为百病之长”、“风盛则痒”,且小儿脏腑娇嫩,形气未充,易感外邪,考虑患儿为外感風邪,本虚而不能驱邪外出,形成“伏风”, 伏风藏于体内日久不去,又因本患儿先天禀赋阴虚体质,形成阴虚伏风之势,致鼻窍不利,而发喷嚏、清涕、鼻痒症状。盗汗、舌红苔少、脉细数均为阴虚之象。故辨证为阴虚血燥,风邪入络证。方用芍药过敏煎疏风凉营、养阴生津。初诊后患儿症状较前好转,说明辨证及治疗思路正确。二诊时患儿舌质转淡,苔薄白,加用黄芪益气固表,炒白术健脾益气、顾护脾胃、强后天之本;针对鼻部症状,加用苍耳子、辛夷祛风通窍,二者辛温可反佐芍药、银柴胡,寒温并用,有收有散,使其祛邪而不伤正,凉营而不敛邪,邪祛血静,内外和调。
  5 小结
  目前,多数研究过敏煎治疗过敏性疾病取其抗过敏之意,欠缺规范辨证论治,且在临床上并非所有的鼻鼽患儿均适用过敏煎。陈四文副教授根据自己多年临床经验,将祝谌予先生经验方过敏煎进一步化裁,自拟芍药过敏煎治疗阴虚血燥、风邪入络型鼻鼽患儿,临证过程中严格遵循理法方药一致的原则,治疗取得良好疗效。
  参考文献
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  (收稿日期:2019-01-25 编辑:刘斌)
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