中西医结合治疗2型糖尿病合并自身免疫性甲状腺疾病验案

作者:未知

  【摘要】2型糖尿病和甲状腺疾病皆属内分泌疾病,临床上采用中西医结合综合治疗具有较好的临床疗效。本文通过中西医结合治疗1例2型糖尿病合并甲状腺功能亢进症:Graves并自身免疫性甲状腺炎患者,标本兼治,疗效甚佳,以验案一则,为临床治疗提供参考。
  【关键词】2型糖尿病;甲状腺功能亢进症;中西医结合
  【中图分类号】R249【文献标志码】A【文章编号】1007-8517(2019)1-0086-03
  自身免疫性甲状腺疾病(autoimmunethyroiditis,AIT)可以分为5类:桥本氏甲状腺炎病、产后甲状腺炎、幼年型甲状腺炎、无痛性甲状腺炎和萎缩性甲状腺炎[1]。AIT早期可有短暂性的甲亢症状,被破坏的甲状腺滤泡细胞将甲状腺素释放入血所致,不宜抗甲状腺药物治疗,除非是同时合并graves病[2]。多饮、多食、全身乏力、体重减轻等代谢紊乱,不仅出现在甲状腺功能亢进症患者中,糖尿病患者亦会出现,葡萄糖代谢会受到甲状腺影响从而造成血糖波动。因此,兼杂此二类疾病患者更易发生糖尿病酮症酸中毒[3]。笔者收治1例2型糖尿病合并甲状腺功能亢进症:graves并自身免疫性甲状腺炎女性患者,经中西医结合治疗后,病情明显好转,现报道如下。
  1病例资料
  患者丁某某,女,53岁。于2018年06月11日入院,现病史:患者3年前诊断为2型糖尿病,予盐酸二甲双胍控制血糖,患者未规律服药。2周前患者感上症加重,伴怕热、多汗,烦躁、易怒,肢软乏力,时感心慌、胸闷,精神纳眠欠佳,夜尿2~3次/夜,舌质红,少苔,有裂纹,脉弦数,大便可。病来体重减轻8kg。体格检查:P110次/分,BP160/60mmHg(1mmHg=0.133kpa)。体重指数18.51kg/m2。形体偏瘦,舌质红,少苔,有裂纹,脉弦数。graefe征(-),Stellwag征(-),Mobius征(-),Joffroy征(-),双眼视力下降。右侧甲状腺III度肿大,左侧甲状腺II度肿大,质硬,手颤征(+)。实验室及辅助检查:随机指尖末梢血糖示:12.8mmol/L,HbA1c:10.1%;空腹C肽0.71ng/mL,空腹胰岛素3.38μIU/mL,1hC肽1.56ng/mL,1h胰岛素7.68μIU/mL,2hC肽1.59ng/mL,2h胰岛素5.18μIU/mL,3hC肽1.45ng/mL,3h胰岛素3.83μIU/mL;甲状腺功能:游离三碘甲状原氨酸FT3:26.42IU/L,游离甲状腺素FT4>100.0IU/L,促甲状腺激素TSH<0.005μIU/mL;甲状腺抗体:促甲状腺素受抗体5.15IU/L,甲状腺球蛋白抗体396.80IU/mL,甲状腺过氧化物酶抗体>600.0IU/mL;甲状腺B超回示:甲状腺回声异常,考虑桥本是甲状腺炎,请结合临床。中医诊断:消渴病;证型:肝肾阴虚证。西医诊断:2型糖尿病;甲状腺功能亢进症:graves并自身免疫性甲状腺炎。中医治疗:治以滋补肝肾,疏肝解郁,养阴生津。方药:一贯煎加减;生黄芪15g,生地25g,沙参15g,当归10g,枸杞10g,麦冬15g,川楝子6g,柴胡12g,绿萼梅6g,旱莲草9g,女贞子10g,7剂,每日1剂,水煎浓缩至200mL,分早中晚三次温服。嘱患者调畅情志,忌情绪波动、生冷辛辣,清淡饮食。西医治疗:入院时予重组甘精胰岛素注射液(甘李药业股份有限公司,批准文号:121804081)联合门冬胰岛素注射液[诺和诺德(中国)制药有限公司,批准文号:HP51775-1]控制血糖;醋酸泼尼松片(浙江仙居制药股份有限公司,批准文号:1805121)抑制免疫;甲巯咪唑片抗甲状腺素[德国默克公司(MerckKgaA),批准文号:NT000848]治疗;盐酸普萘洛尔片(江苏亚邦爱普森药业公司,批准文号:1706242)控制心室率;维生素B1片(华中药业股份有限公司,批准文号:20170409)营养神经;泮托拉唑钠肠溶片(辽宁诺维诺制药股份有限公司,批准文号:H10980194)预防应激性溃疡;碳酸钙D3片(北京振东康远制药有限公司,批准文号:20180553)预防骨质疏松,氯化钾缓释片(广州誉东健康制药有限公司,批准文号:1803161)预防低钾氨。
  2018年07月1日,患者复查甲状腺功能示:游离三碘甲状原氨酸FT315.98IU/L,游离甲状腺素FT482.43IU/L,促甲状腺激素TSH<0.005μIU/mL;血糖控制平稳,监测三餐前指尖末梢血糖波动在:4.5~6.1mmol/L,监测三餐后2h指尖末梢血糖波动在:4.9~7.5mmol/L,维持前治疗方案并予以出院。
  2018年07月31日,随访,复查甲状腺功能示:游离三碘甲状原氨酸FT3:15.17IU/L,游离甲状腺素FT4:58.62IU/L,促甲状腺激素TSH<0.005μIU/mL;甲状腺抗体回示:促甲状腺素受抗体5.63IU/L,甲状腺球蛋白抗体367.10IU/L,甲状腺过氧化物酶抗体>600.0IU/L;根据中西医结合糖尿病诊疗标准(草案)[4]评估患者病情,病情明显好转,口渴、多饮、多尿较入院时减轻,每日饮水量及尿量均在1500~2000mL,汗出减少、入院前烦躁、易怒难以自控现可一定程度上自控,肢体疲倦劳累感仅在劳累后出现,心慌、胸闷出现频次降低,睡眠良好饮食量正常。右侧甲状腺Ⅱ度肿大,左侧甲状腺Ⅰ度肿大;醋酸泼尼松、甲巯咪唑片逐渐减量。
  2讨论
  糖尿病患者发生甲状腺功能异常的概率是非糖尿病患者的2~3倍[5],合并甲状腺疾病约12.5%~51.6%[6]。合并甲状腺疾病中以自身免疫性甲状腺炎最多见,约为16.1%,其次是亚临床甲状腺功能减退症约9.7%[7]。自身免疫性甲状腺炎以慢性淋巴细胞增多聚集为病理特征,糖皮质激素可以促进淋巴细胞解体,抑制其活性;亦可抑制多种炎症因子、粘附分子,还可间接促进炎症细胞的凋亡[8]。对于自身免疫性甲状腺炎,糖皮质激素抑制免疫治疗是有一定成效的。2型糖尿病合并graves病可能为graves病患者甲状腺激素升高对胰岛素产生拮抗作用,且影响胃肠道吸收葡萄糖、糖原异生从而出现血糖升高;也可能为graves病与糖尿病的致病基因为连锁基因存在于同一条染色体上,无论是何原因,由于二者互相影响,一旦明确诊断,需同时控制甲状腺毒症和控制血糖水平[9]。患者甲状腺功能亢进为graves并自身免疫性甲状腺炎共同作用产生,继而使用糖皮质激素抑制免疫、甲巯咪唑控制甲状腺毒症和胰岛素泵控制血糖水平以及對症治疗、预防性治疗;使用糖皮质激素促使血糖升高,应适当调整降血糖治疗方案,患者在确诊graves并自身免疫性甲状腺炎后,根据血糖监测情况适当地加大胰岛素用量。因为存在此两种疾病,相互作用,在使用药物抑制甲状腺毒症的时候,应该检测甲状腺功能,避免纠正速度过快,反而可能促使graves眼病的发生;患者已经绝经,同时服用糖皮质激素,会加大骨质疏松症发生的风险,应预防性地补钙促进钙质吸收,预防药物性骨质疏松。患者各项指标水平逐步好转,但症状恢复较慢。在积极治疗内分泌及代谢紊乱的同时,利用中医学的特色,发挥中西医结合治疗应有的优势,予以一贯煎加减以滋补肝肾,疏肝解郁,养阴生津。   一贯煎出自清代魏之秀《柳洲医话》,由北沙参(三钱)、麦冬(三钱)、当归(三钱)、生地黄(十钱)、川楝子(一钱半)、枸杞子(四钱)六味中药组成。本方重用生地黄,重滋补滋阴养血,轻柔肝理气为君药,滋水涵木之意;当归、枸杞、北沙参、麦冬四药共为臣,当归、枸杞养血行血、滋养肝阴而柔肝,北沙参润肺养阴、麦冬益胃养阴,二者合用养阴生津,意在佐金平木,扶土制木;少佐以川楝子,以疏肝泄热、理气止痛,复其条达之性[10]。中医学认为糖尿病属于“消渴”的范畴,阴虚为标,病机为脏腑气血运行失常,经络阻滞、水谷津液精微不能正常输布而下泄,阴虚燥热[11-12];现代医学认为一贯煎能减少2型糖尿病患者应激激素的释放,降低胰岛素抵抗[13],甲亢在传统医学没有对应的病名,甲亢以气滞、痰凝、火热、血瘀、阴虚、气虚、血虚为主然而此类病患多素体阴虚,痰结化火,火热伤津,故而阴虚火旺,病位主在肝,与心、肾、脾密切相关,久病因实致虚,常见气虚、阴虚同时间杂虚实证表现,如痰凝、血瘀等[14-15]。
  该患者在服用西药后各项指标逐步改善,根据笔者临床经验,考虑患者症状缓解较慢,予一贯煎为基础方,随证加减煎药服用症状明显好转。首先,该患者与一般患有所区别,非单纯的消渴病,同时伴有自身免疫性甲状腺疾病,此疾病中医辨证多与肝密切相关,所以在辨证时应该综合考虑二者关系,并结合现在社会的特点,当今社会节奏加快、竞争激烈,人们受不良情绪困扰日益增加,因而肝在消渴病发病的机制中所占比例也日益增加,因而肝在消渴病合并自身免疫性甲状腺疾病发病的机制中所占地位举足轻重,有学者研究显示肝肾阴虚证型仅次于气阴两虚型[16];不能局限于消渴病的几大常见分型:肺胃燥热、气阴两虚、肾阴亏虚、阴阳两亏;加之患者处于围绝经期,任脉虚,太冲脉衰,天癸竭,脏腑阴阳失衡,妇人以肝为先天,易出现肝阴亏虚;其次服用激素常常有患者自诉感心跳增快、激动、失眠、口干、口苦、多食易饥等症状,类似阴虚症状,现代中医研究阴虚动物造模常常使用的便是糖皮质激素;而患者口渴、多饮、多尿、怕热、多汗,烦躁、易怒,肢软乏力,时感心慌、胸闷,夜尿多,精神纳眠欠佳,舌质红,少苔,有裂纹,脉弦数,体重减轻一派阴虚之象,侧重脏腑在肝肾,故本案例一诊时侧重滋阴疏肝益肾;再者现代医学认为一贯煎能降低胰岛素抵抗[13]。因而选用经方一贯煎以随证加减,该患者在使用该方治疗后症状好转明显、迅速。
  综上,中西医结合治疗2型糖尿病合并甲状腺功能亢进症:graves并自身免疫性甲状腺炎患者,疗效甚佳,笔者以验案一则为临床治疗提供参考。
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  (收稿日期:2018-11-01编辑:陶希睿)
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