鲍远程教授辨治不寐临证经验

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　　【摘 要】 总结鲍远程教授辨治不寐的思路及遣方用药特色。鲍远程教授认为失眠与五志、五脏功能失调关系密切，治疗不寐中重视心神的主宰作用，五脏调和，阴阳平衡是其核心治法，尤擅用经方，且不泥古。附验案一则，以证其说。
　　【关键词】 不寐;名医经验;心神;调和阴阳;五志
　　【中图分类号】R249.2/.7   【文獻标志码】 A    【文章编号】1007-8517（2020）7-0085-03
　　Abstract：To explore the clinical wisdom of Bao Yuan's professor on the diagnosis and treatment of infertility. Professor Bao believes that insomnia is closely related to the five dysfunctions and the five internal organs. The treatment does not pay attention to the dominating role of the mind. The five organs are harmonious， and the balance between yin and yang is its core method. Professor Bao’s clinical examination and treatment will not expand the case， and will expand the thinking of the syndrome differentiation and the characteristics of the drug.
　　Keywords：Insomnia; Famous doctor experience; Mind; Reconcile yin and yang; Five ambitions
　　 不寐，首见于《难经》，“老人卧而不寐，少壮寐而不寤”[1]，是临床常见证之一。西医称之为失眠，失眠是一种主观体验，表现为入睡和（或）睡眠维持困难所导致的睡眠时间、深度以及消除疲劳程度不足以达到正常生理需求而影响到白天社会功能[2]。
　　 不寐的病因多样，病机复杂，临床所见症状繁杂，病势缠绵，且西药治疗易存在成瘾性及停药反跳等弊端，临床治疗颇为棘手[3]。鲍远程教授系第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事临床工作五十余年，学验俱丰，临证注重宏观辨证与微观辨证相结合，中医传统理论与现代医学理论相结合，鲍远程教授认为不寐的核心病机在于阳不入阴，阴阳失和，调和五脏，平衡阴阳是其核心治法，治疗不寐疗效显著。
　　1 病因病机
　　 《灵枢·口问》云： “阳气尽，阴气盛则目瞑; 阴气尽而阳气盛则寤矣。 ”以及《灵枢·营卫生会》中云：“荣卫之行，不失其常，故昼精而夜瞑。” 都表明自然界的阴阳盛衰变化反应于人体的阴阳消长以及营卫的昼夜巡行是维系人体正常寤寐的基础[4]。《素问·阴阳应象大论》云：“天地之动静，神明为之纲纪，故能生长收藏，终而复始。”昼夜交替是自然界节律之一，而人寤寐与昼夜交替相一致的节律告诉人应该顺从自然界的规律。《医学纂要》中提到：“不寐之病，其证不一，有邪正之分。”[5]。鲍远程教授认为引起不寐的病因虽多，然核心病机在于阳不入阴，阴阳失和。大凡脏腑失调、营气衰少，卫气内伐、情志失常或饮食失节、劳逸失度、久病体虚等均可影响营卫阴阳之平衡， 则阴虚不能纳阳、阳盛不能入阴，致心主神明功能失常，神不安而难寐，因此鲍远程教授认为阴阳调，脏腑充，营卫和，气血畅，是维系人体寐寤正常的基础。故其治当以和营卫、畅气血，调和五脏，平衡阴阳。
　　2 临证经验
　　2.1 重视心神的主宰 不寐的关键病位在心，《素问·调经论》曰：“心藏神。”神分为自然之神和人体之神。自然之神指昼夜交替之自然界规律，而人体之神，指主宰人生命活动的广义之神和精神意识情志的狭义之神。心藏神，乃指神为君也，心为君主之官，主宰人体之五脏六腑，心君泰然则五脏六腑调和有序，心神若不安，五脏六腑皆会不安，心神不安则不寐生。朱熹《朱子语类》云：“寤寐者，心之动静也。”心神活动有显露与隐没、乱与安、动与静、寐与寤等不同状态。心神失养则夜寐不宁，神静则寐，神动则寤。《灵枢·本神》云： “肝藏血… 脾藏营… 心藏脉… 肺藏气…肾藏精…”，精藏于五脏之中化生五脏之气，五脏藏精化气而生神，心神通过驭气控精，推动和调控五脏的功能。因此，鲍远程教授强调，心神得安宁而寤寐有时离不开五脏系统功能的调和有序，心神在人体睡眠活动中居于主宰地位。鲍远程教授临证辨治不寐以心神为主宰，根据“惊者平之”“实者泻之”“虚者补之”， 可分“重镇安神”“清心安神”与“滋养安神”[6]。重镇安神法常用于心神躁扰不安，胸中烦热不宁，可予安神丸;清心安神法用于心火炽盛，烦热不寐，悸动不安，常予黄连泻心汤;滋养安神法常用于肺阴不足，虚热内生，灼伤津液，如百合病，方剂如百合地黄汤润肺滋阴安神。
　　2.2 调畅五志，重视五志与五脏的重要联系 鲍远程教授强调情志是五脏化生之精气与外界事物相互感应而表现出的人体精神活动的倾向性体现。五脏对于情志的表达，具有统摄和制约作用，使其变化有迹可循。五脏充实则五志调达和谐，反之，脏气太过或不及都可导致情志失常，脏腑功能紊乱，人体阴阳失调。国医大师邓铁涛也提出，引起不寐的原因有内因、外因、七情、饮食、劳倦等，其中情志所伤最为多见[7]。
　　 鲍远程教授详悉五志与五脏病机，分别指出：①喜乐无极则伤心，故《灵枢·本神》曰： “喜乐者，神惮散而不藏。”②暴怒伤肝，肝失条达，则横逆上冲，血随气涌，扰乱神明，损伤脑神而发病。 如《素问·生气通天论》曰：“大怒则形气绝而血菀于上，使人薄厥。”③忧愁太过，悲喜不知，则肺脾气机不利，气机闭塞，则会出现精神萎靡、意志消沉等症，此所谓“悲则气消”。④思虑太过则伤脾，气结不行，阴血暗耗，扰及神明，易出现失眠、多梦、健忘等症。⑤恐为肾之志，惊恐过极则伤肾，若卒然受惊，可致心气不定，气血失和，出现 “心无所依，神无所归，虑无所定”的临床表现;因此，鲍远程教授强调，五志调畅则五脏协和，对于失眠的治疗，调理五脏气机的同时，应注重五志调达。 　　2.3 调和五脏，平衡阴阳治不寐 鲍远程教授认为不寐主要的病机是五脏阴阳失调，气血失和，脏腑气机不利，以致心神不安，人之脏腑以心神为主导，心神受扰，夜寐难安。调和五脏，平衡阴阳是其核心治法。
　　 《景岳全书·不寐》曰：“无邪而不寐者，必营气不足也……”心主一身之血脉，心营不足，则无以奉心化赤濡养心脉，心藏神，心气虚，营气不足而气血失充无以养心安神则神不守舍，寤寐不安。对于心血不足，以致脏躁，予百合地黄汤合甘麦大枣汤加减以养血安神。 《素问·五脏生成》曰：“人卧血归于肝”肝藏血主要表现在其能贮藏血液，滋养人体各脏腑。对于肝血不足，营血耗损，虚烦不眠，予以四物汤合酸枣仁汤加减以养血安神。思为脾之志，思虑过度则伤脾，脾伤则气血生化乏源，脏腑俱虚，而终导致神失所养发为失眠。对于过度焦虑，心脾气血暗耗，忧思不眠，可予归脾汤合天王补心丹加减以心脾双补，复二脏补气生血、统血之职。肺主一身之气，司呼吸，肺的宣发肃降功能正常，则气机调畅，人的生命活动如常，故能寐。若肺失宣肃，肺气上逆，发为咳嗽、气喘，神为邪扰而不寐，予清金化痰汤加减，以宣肺降逆以安神。心属火为阳脏，肾属水为阴脏，心肾相交，水火相济，使心火不亢，肾水不寒。若心肾不交，上焦之火不能下济肾阳，下焦之水不能涵养心阴，使升降交通失之平衡，不寐频现。对于肾阴亏虚，肾精不足，虚火上逆，治以左归饮合黄连阿胶汤加减以滋阴泻火，交通心肾。
　　3 验案举隅
　　 患者某女，56岁，2018年2月24日初诊，自诉夜间睡时易醒，醒后情绪低落，难发睡意半年余，日常生活中常因琐事与家人意见不统一而好生闷气，爱猜疑，口苦，胃脘部不适，纳差前来就诊。舌质淡暗，苔少，脉弦细滑。证属肝胆气郁，内扰心神之证，拟柴胡加龙骨牡蛎汤加减，处方：柴胡12 g，黄芩9 g，建曲20 g，法半夏9 g，黄精40 g，炒白术40 g，党参15 g，生姜3 g，大枣6 g，炒竹茹12 g，枳壳10 g，茯神20 g，淡豆豉20 g，桂枝3 g，龙骨30 g，牡蛎30 g，百合30 g。9剂，水煎服，早晚分服。2018年3月5日二诊，患者诉仍有夜间睡后易醒，醒后情绪逐渐稳定，疑心病改善，苔少，脉细滑，大便偏干，前方去炒竹茹、党参加火麻仁20 g，28剂，水煎服，早晚分服。2018年4月4日三診，睡眠改善，每夜睡眠约5～6小时，苔薄白，舌质淡，脉细滑。二诊方继服9剂巩固治疗。至2018年4月14日四诊时，患者情绪稳定，诸恙皆好转，安然入眠。二诊方再进10剂，善其后。
　　 按：柴胡加龙骨牡蛎汤首载于《伤寒论》第107条，原文是指伤寒误用下法后，少阳之邪不仅未解，反而出现胸满、烦、惊等一系列症状，因此病机关键仍是少阳枢机不利，胆火内郁、扰乱肝魂，治以和解少阳、镇惊安神、通阳泄热之法。柴胡加龙骨牡蛎汤因其具有解郁清热、镇静除烦之效，后世医家不仅运用在外感热病中且广泛运用在内伤杂病中，尤其针对一些精神神志病变疗效更佳[8]。患者“睡时易醒，醒后常情绪低落，好生闷气”是为肝胆升发不足，气机郁而不散，肝属木主升发条达之性，胆附于肝主少阳春升之气，枢司开合，肝胆升发不足则气机滞而不通，郁而不散，痰浊变生，心神受扰，胆主决断，清净之府被扰，则多思善虑，坐立不安，寐而易醒。鲍远程教授认为结合舌脉应辨证为不寐之肝胆气郁，内扰心神，方中柴胡为君药，苦辛之中具有疏通之意，佐以黄芩畅达少阳在外之郁滞而疏肝解郁，条畅气机，佐以参夏安胃;黄精、党参性平味甘可补脾益肺与白术相伍更增补中益气之效;龙骨、牡蛎可补阴潜阳、收敛心气;原方中茯苓更改为茯神更重清心安神之效;桂枝可通血脉、暖脾胃，通达郁阳;生姜、大枣可调和营卫;淡豆豉升而不降，散热邪之郁结，配伍柴胡疏风兴阳，清其烦躁，调摄情志。竹茹与半夏一寒一热清热除烦，和胃化痰;枳壳味苦性寒，苦降下行入脾胃经有理气开胸之功，配用建曲消食开胃，行气宽胸;百合宁心安神。全方寒热并用，升降同剂，敛散合用，共奏疏肝理气，振奋兴阳，养心安神之功。
　　4 小结
　　 鲍远程教授强调，对于不寐的治疗需分清虚实，标本兼治，补虚泻实，调整脏腑阴阳为总的治疗原则，顺应自然界及人体自身的阴阳升降规律，调摄情志与心神动静寐寤等不同状态相一致，再结合患者具体证候详悉病因病机，针对性的给予个体化诊疗，灵活运用经方，参以己意，有的放矢，方收良效。参考文献
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　　[5]刘渊撰.医学纂要[M].北京：中国中医药出版社，1999：301.
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　　[7]徐云生.邓铁涛教授治疗失眠的经验[J].新中医，2000（6）：5-6.
　　[8]蒋小敏，刘英锋.伤寒论研读与经义发微[M].南昌：江西高校出版社，2010：125.
　　（收稿日期：2019-12-25 编辑：陶希睿）
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