陈竹教授辨治小儿抽动症经验总结
来源:用户上传
作者:
【摘 要】 陈竹教授认为小儿抽动症主要因小儿肝肺、肝脾在五行相克中关系失调所致。在治疗上基于肝脾肺在五行中生理、病理联系，主张小儿抽动症应肝脾肺同治，内服外治同调，在内服中药时配合中医外治法（拔罐、揿针、穴位贴敷等），以缩短该病的病程，减少复发率。
【关键词】 小儿抽动症;辨证论治;诊疗经验
【中图分类号】R249.2/.7 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2020）7-0080-02
小儿抽动症又称为抽动-秽语综合征（TS），是以不自主、反复、快速的一个或者多部位肌肉（群）运动或者发声抽动，甚至猥秽语言为主要临床表现的一种慢性神经精神疾病，常见于学龄前期和学龄期儿童，且以5～10岁的患儿所占比例最大，男女比例4∶ 1～6∶ 1[1]。本病呈慢性过程，波动性大，抽动症状常由感冒、焦虑、疲劳、应激诱发或加重，因放松、专注于某事而减轻，睡眠时消失[2]。西医常予多巴胺受体阻滞剂治疗，但副作用大，复发率高，治疗效果不佳[3]。陈竹教授在临床中灵活辨证、内外合治干预治疗TS，临床疗效显著。笔者有幸跟随陈竹教授学习，获益匪浅，现将陈竹教授对此疾病的认识及临床治疗经验总结如下。
1 病因病机
1.1 风邪犯肺，引动肝风 肺居膈上，肺从右而主降，肝居膈下，肝从左而主升。《素问·阴阳应象大论》中云：“左右者阴阳之道路也。”肝从左升为阳道，肺从右降为阴道，肝升则肺降，肺降则肝升，气机调畅，则脏腑安和。陈竹教授指出肝肺两脏在五行上是相克关系，在气机升降中相互制约协调。小儿“肺常不足”，肺脏发育未臻完善，腠理不密，卫外不固，易为邪气所犯。《杂病源流犀烛》中云：“风邪袭人，不论何处感受，必内归于肺。”风邪为百病之长，易从皮毛或口鼻而入，首犯于肺，肺受邪侵，功能失调，肺金不能制约肝木，加之小儿肝常有余，致金不克木，肝阳亢盛，引动肝风。风邪犯肺，肺失宣降，肝常有余，金不克木，致肝气亢逆，气机失调，引动肝风而致小儿抽动。
1.2 脾虚肝旺，虚风内动 小儿“脾常不足”，脾胃功能不完善，运化功能弱，饮食失节，恣嗜寒凉，喜吃零食，或患病用药，均易损伤脾胃，脾失健运，气血生化无源，肝阴生成不足，阴阳失调，阴不制阳，而致肝阳上亢，虚风内动，如《古今医统大全》中云：“脾土虚弱，肝木乘之，故筋挛而作搐。”加之小儿“肝常有余”，肝属木，木生风，故肝主风、主动，易致小儿抽动。如《活幼心书·卷中·明本轮·惊瘫鹤膝》记载：“肝者， 东方青龙木也。其动则应于风， 病则主惊骇。” 小儿脾常不足，脾土虚肝木旺，肝木乘脾土，致土不涵木，土虚木旺而生风。
2 中医治疗
2.1 内治法
2.1.1 宣肺解表，平肝息风 适用于风邪犯肺，引动肝风型之TS，症见面部、摇头、眨眼、搐鼻、耸肩等抽动症状，咳嗽，流涕，鼻塞，咽赤，常因感冒加重或反复，舌红，苔薄黄或薄白，脉浮。陈竹教授常用息风静宁汤（方药组成：玄参、葛根、钩藤、蝉衣、僵蚕、白芍、苍耳子、板蓝根、桑叶、菊花、辛夷、甘草） 加减来辨证治疗。咽赤则加山豆根、青果、射干清热利咽;流涕、喷嚏，则加白芷宣鼻窍;若肢体抽动明显，則加天麻、白芍、全蝎、伸筋草、钩藤平肝息风。
2.1.2 扶土抑木，息风定痉 适用于脾虚肝旺，虚风内动型之TS，小儿脾常不足，肝常有余，易致脾虚肝旺，肝旺乘脾，土虚木摇，虚风内动。故在治疗中主张肝脾两脏同治。陈竹教授善用归脾汤合四逆散加减（方药组成：茯神、远志、酸枣仁、白芍、柴胡、枳壳、白术、人参、黄芪、当归、甘草）。抽动频数加葛根、天麻;肝气旺，加钩藤、生龙骨;食欲不振加山楂、神曲;痰阻气滞、经气不通，加鸡血藤、伸筋草;血脉瘀阻加桃仁、红花。
2.2 外治法
2.2.1 揿针疗法 把揿针刺入并固定于腧穴部位的皮内或皮下进行较长时间埋藏的一种中医外治法[4]。如《灵枢·终始》记载：“久病者……深内而久留之”。揿针可持续作用于揿针穴位，激发正气，疏通经络，抵御外邪。陈竹教授在治疗TS过程中根据患儿症状选择不同揿针穴位，常用穴位如双侧合谷、迎香、足三里等。
2.2.2 拔罐疗法 通过不同方法使罐内形成负压使罐紧紧吸附于腧穴或体表的某一部位，以产生良性刺激，防治疾病的的一种中医外治法[5]。陈竹教授根据患儿病情选择走罐、留罐、针罐等手段，穴位选择主要以背部夹脊穴、督脉或膀胱经穴位为主，酌定留罐时长和穴位数，常用穴：大椎、夹脊、肺俞等。
2.2.3 穴位贴敷 院内自制的健脾膏具有健脾益气作用，主要由焦山楂、稻芽、山药、神曲、黄芪等药物组成，常用于纳差、食少、身体乏力、面色萎黄等症状的患儿，常用穴位：脾俞、大横、足三里等。温脾膏由木瓜、吴茱萸、干姜、芍药、苍术等中药组成，具有温中散寒、缓急止痛的作用，常用于配合治疗患儿脘腹冷痛、泄泻、下利清谷等症，常用穴位：神阙、气海、天枢等。
3 生活调护
本病可因精神紧张、情志失调、劳累疲倦等因素而诱发或加重，所以家长在生活中应多鼓励、陪伴孩子，加强与孩子的沟通，切勿随意打骂，避免给孩子过多压力及学习负担，使孩子保持积极乐观的心态。并加强监督孩子勿熬夜晚睡，避免大量进食如海鲜、牛羊肉、烧烤、油炸食品、可乐、咖啡等食物。
4 验案举隅
患者牟某某，女，3岁。初诊日期：2019年1月6日。主诉：反复面部、双上肢不自主抽动3月余，加重伴眨眼、清涕、鼻塞3日。现病史：患儿3月前感冒后出现面部、双上肢不自主抽动，可自行缓解，家长未予重视。后每遇感冒上症反复发作，曾于外院检查，诊断为小儿抽动症，予氟哌啶醇口服后症状未缓解。3日前，患儿感冒后上症加重，面部、双上肢不自主抽动频繁，以晨起、紧张时明显，伴眨眼、清涕、鼻塞。纳眠可，二便调。查体：神清，精神可，面色萎黄，咽（+），心肺腹（-），舌红，苔薄黄，脉浮。辅助检查（外院）：脑电图示正常;耶鲁综合抽动严重程度量表：中度抽动障碍。处方：山药9g，白芍10g，炒僵蚕6g，天麻10g ，板蓝根6g ，钩藤10g，苍耳子6g，玄参10g ，全蝎6g，伸筋草10g ，炒苍术9g ，白扁豆6g ，辛夷6g，甘草6g，菊花6g。6剂冲服。予揿针（生产厂家：苏州针灸用品有限公司，规格：0.20mm×1.2mm）：双合谷，隔天1次，每次6～8h，连续6d。 二诊：2019年2月3日，患儿药后面部、双上肢不自主抽动较前明显好转，咳嗽，喉中有痰不易咯出，偶有眨眼、流浊涕、鼻塞。纳欠佳，眠可，二便调。体征：神清、精神可，面色萎黄，咽（+），心肺腹（-），舌淡红，苔薄黄，脉弦细。在上方基础上去伸筋草、白扁豆、全蝎、天麻、炒苍术，加桃仁、竹茹各9g ，焦山楂、防风、青果、牛膝、当归各6g，蛤壳、木瓜各10g，山豆根3g。8剂冲服。临时予背部膀胱经拔罐1次，5罐（大椎，双侧肺俞、脾俞），留罐10min。
三诊：2019年3月3日，面部、双上肢偶有不自主抽动。纳眠可，二便调。体征：神清，精神可，咽（-），心肺腹（-）。在上方基础上去青果、蛤壳、山豆根，加炒苍术、乌梅各6g ，茯苓9g 。8剂冲服。予健脾膏16贴，贴双侧足三里，每次3～4h，连续8d。服用8剂后患儿未出现抽动。
按语：结合患儿初诊时的症状、体征和辅查，可辨为小儿抽动症之风邪犯肺，引动肝风证。治法：宣肺解表，平肝息风。此期风邪犯肺，肺失宣降，肝常有余，金不克木，致肝气亢逆，气机失调，引动肝风而致小儿抽动。故陈竹教授运用息风静宁汤加减治疗，方中苍耳子、菊花、板蓝根、辛夷、炒僵蚕清热疏风解表;全蝎、白芍、天麻、钩藤、玄参、伸筋草柔肝息风解痉;方中用苍术、白扁豆、山药，一方面因风木旺易克脾土，故实其土，另一方面“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。二诊时，小儿“肺常不足”，易反复感受外邪，故本患儿出现咳嗽、有痰、流涕、鼻塞、咽红等风邪犯肺症状，故加入防风疏风解表，山豆根、青果清热利咽，蛤壳、竹茹化痰止咳，共奏佐金平木之功。小儿脾常不足，反复用药易损伤脾土，需顾护脾胃，故去炒苍术、白扁豆，加木瓜、焦山楂以健脾。脾土与肺金共同抑制肝木，肝喜条达恶抑郁，故去伸筋草、全蝎、天麻以防抑制太過伤肝。病程长恐久病生瘀，加用桃仁、牛膝、当归以活血。三诊时，患儿反复抽动达6月余之久，久病伤脾，脾气虚弱，脾虚肝旺，木乘脾土，土虚木旺生风，故后期以扶土抑木，息风定痉为主，故加炒苍术、乌梅、茯苓以培脾土，平肝木。患儿外感风邪已去，故去山豆根、青果、蛤壳。整个诊治过程体现了导师治疗本病肝脾肺同治的思想。
陈竹教授在治疗TS过程中立足于小儿肺常不足，脾常不足，肝常有余的生理特点，根据三脏在五行相克中的生理病理关系进行辨证论治，重在肝脾肺三脏同治，根据疾病的不同发展阶段各有侧重，随证加减，并辅以中医外治法共同防治疾病，临床效果显著。参考文献
[1]KURLAN R.Handbook of Tourette syndrome and related tic and behavioral disorders[M].2nded.New York：Maecel Dekker，2005：155-171.
[2]江载芳，申昆玲，沈颖.诸福棠实用儿科学[M].北京：人民卫生出版，2015：2089.
[3]杜春雁，胡思源，赵宾江，等.九味熄风颗粒治疗小儿抽动障碍肾阴亏损、肝风内动证的疗效观察[J].现代药物与临床2017，32（4）：718-722.
[4]郑波，张霞，张巍.以治未病思想探讨掀针疗法调治小儿脾虚型亚健康状态作用[J].中国中医药现代远程教育，2019，17（6）：79-81.
[5]赵吉平，李瑛.针灸学[M].北京：人民卫生出版社，2016：191.
（收稿日期：2020-01-07 编辑：陶希睿）
转载注明来源:https://www.xzbu.com/1/view-15308371.htm
