浅述中医药辨治狼疮性肾炎

来源:用户上传      作者:张文娟 谌曦

　　 【摘 要】 狼疮性肾炎是系统性红斑狼疮代表性的脏器损害，其所致的肾脏功能衰竭是患者主要死亡原因之一。中医药治疗狼疮性肾炎在改善患者预后及生活质量，提升治疗效果及预防药物不良反应等方面具有独到之处。现就其病因病机、辨证分型、中医治疗方面进行综述。
　　 【关键词】 系统性红斑狼疮;狼疮性肾炎;中医药;综述
　　 系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是一种可累及全身多个器官的自身免疫性结缔组织病，其临床表现不尽相同，病情的异质性较大，尤其以育龄期妇女为多见。其中狼疮性肾炎（lupus nephritis，LN）是SLE代表性的脏器损害，50%～70%的患者在疾病过程中出现肾脏受累[1]，出现不同程度的水肿、蛋白尿、血尿、管型尿、继发性高血压、肾功能损害，乃至肾功能衰竭，其中肾功能衰竭是SLE患者主要死亡原因之一[2]。LN对疾病的预后影响较大，因而，对于其有效的治疗方案临床意义尤为重大。目前，西医学对于LN的治疗分为药物和非药物两种，药物包括糖皮质激素、免疫抑制剂（来氟米特、硫唑嘌呤、环磷酰胺、他克莫司、霉酚酸酯等）、生物制剂（利妥昔单抗、依帕珠单抗等）和抗疟药（羟氯喹、青蒿素等）;非药物包括免疫吸附、血浆置换、肾脏替代治疗和移植等[3-5]，前者存在诸多药物不良反应、疗效不理想、耐药以及风险评估不确定，后者花费巨大且临床使用范围受限等[6]。
　　1 LN的中医病名
　　 LN属中医学“阴阳毒”“日晒疮”“温毒发斑”“水肿”“腰痛”“痹证”等范畴[7]，诸如：以关节疼痛为主者，《黄帝内经》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也。”皮肤表现明显者，《金匮要略》曰：“阳毒之为病，面赤斑斑如锦文，咽喉痛，唾脓血。五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤主之。阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛。五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒主之。”浮肿与皮损并见者，明·朱梓《普济方·肾脏门》言：“夫肾脏风毒流注腰脚者，其状腰脚沉重，筋脉拘急，或作寒热，或为疼痛，或发疮疡。”
　　2 LN的病因病机
　　 《黄帝内经》言：“正气存内，邪不可干。”因LN的证候表现不一，病情复杂多变，归其病因病机总属正虚邪实，正虚以肾虚为主并且贯穿疾病全过程;邪实以风湿、湿热、瘀血为要，两者相互作用，使疾病反复多变，缠绵难愈。周乃玉[8]认为，LN是内外因连同瘀血阻络共同致病之结果，其中本病的外因除风寒湿三邪外，常以热毒之邪为主要致病因素;内因以脏腑虚损为主，其中又以肾虚为根本。黄世林[9]认为，温毒贯穿本病的始末，脾肾亏虚为本，温毒为标，同时兼夹瘀血、湿浊、阴虚，标本互为因果。有学者研究表明，风邪在本病的发生、发展中起着重要作用，并就其肾脏的致病风邪归结为风邪侵袭、肾风内动、肝风内动3种，其中肾风内动为核心，既易与外风同气相引，又可引动肝风上扰[10]。宋绍亮[11]认为，本病的发生系先天禀赋不足，后天失于调养，复感受六淫邪毒，内外合邪而发病，更将沉积于肾脏的免疫复合物归结为“内伏之毒”，提出正气亏虚，邪毒内伏是本病的基本病机。朱月玲[12]依据本病临床表现，认为先天不足，肾虚无以行水则致水肿、小便不利;感受热毒湿邪，肾络受损，经脉壅滞，湿瘀交阻，则见血尿、蛋白尿等，因而“虚、湿、瘀”系本病的主要病机。
　　3 LN的辨证分型
　　 目前LN的中医辨证分型标准尚未达成统一，中华中医药学会肾病分会制定的《狼疮性肾炎的诊断、辨证分型及疗效评定（试行方案）》將LN分为风湿内扰、热毒炽盛、肝肾阴虚、气阴两虚、脾肾气虚、脾肾阳虚6个本证，血瘀和湿热2个兼
　　证[13]。《中药新药治疗系统性红斑狼疮的临床研究指导原则》将其分为热毒炽盛型、肝肾阴虚型、脾肾阳虚型、气阴两虚型4型[14]。罗珊珊等[15]通过对220例LN患者进行统计学分析得出，以24 h
　　尿蛋白定量≥3.5 g及1.0～3.5 g为主，≥3.5 g者以脾肾阳虚型（占58.3%）最多见;1.0～3.5 g者以肝肾阴虚型（占55.3%）最多见。李显红等[16]
　　对120例确诊为LN患者进行研究分析，从LN的病情活动分期来看，重度活动期所占比例最高（58.3%），其次为中度活动期（27.5%），无活动的狼疮性肾炎（2.5%），其中狼疮重度活动期患者以热毒炽盛型为主。范丽花[17]对145例进行肾穿刺活检术的LN患者进行探讨分析，认为瘀血证存在于LN的所有病理类型中，LN的病理分型中脾肾气虚证、气阴两虚证多见于Ⅱ型和Ⅲ型，而Ⅳ型和Ⅳ+Ⅴ型中则以脾肾阳虚证、肝肾阴虚证为主。陈丽贞等[18]通过对66例LN患者肾脏病理及中医分型相关度研究发现，肾脏病理类型以Ⅳ型最为多见，占74.2%（49例）;而中医证型中，本证以气阴两虚型为主，占37.9%，病理改变为Ⅳ型者居多;标证血瘀型和湿热型为多数，分别占36.4%和31.8%，两者的病理分型均以Ⅳ型为主，分别占比为79.2%和76.2%。
　　 随着医学的深入发展，LN的辨证分型日益趋于标准化、统一化及量化，我们可以将西医相关性指标与中医证型有机结合，以利于掌握疾病的发生、发展及演变过程，从而更好地指导临床用药、判断疾病转归，最大化实现中西结合辨证施治。
　　4 LN的中医治疗
　　4.1 分期论治 LN的病情复杂多变，采用分期论治，可以很好地提高本病治疗的准确性与疗效性。张铎[19]通过多年治疗LN的临床经验总结，提出“与狼共舞”独特治疗理念，认为LN急性活动期，热毒之邪炽盛，热盛动血，气营两燔，是疾病治疗的重点，将此期形象比喻成“打狼”，采用清热解毒、滋阴凉血、活血化瘀之法治疗，方用清瘟败毒饮合犀角地黄汤加减;LN缓解期，此期为“驯狼”阶段。因长程大量使用纯阳之激素，导致阳损及阴，阴虚火旺，热火食气，致气阴两虚，治以益气养阴为主，清热解毒、凉血活血为辅，方用参芪地黄汤合四物汤加减;LN稳定期，为的是“化狼为犬，唯我所控”，此期气阴两虚日久，转化为脾肾气虚，阴阳两虚。治以滋阴温阳、健脾补肾为法，方用金匮肾气汤加减。丁樱[20]将LN分为活动期和缓解期，血瘀贯穿疾病始末，认为本病活动期在“热”字上，分为热毒内盛兼血瘀，阴虚内热兼血瘀，分别予以清热解毒、凉血化瘀及滋阴降火兼化瘀治疗;缓解期则以“虚”为要，分为气阴两虚兼血瘀，治宜益气养阴兼化瘀和脾肾阳虚兼血瘀，予温补脾肾、利水化瘀治疗。王暴魁[21]认为，风邪贯穿LN病程的始末：在疾病的活动期，从外风论治，治以宣散，佐以清热解毒、通络凉血，药选金银花、忍冬藤、鸡血藤、青风藤、地榆、槐花、水牛角等;维持治疗阶段，外风入里，干扰肾水，形成肾风内扰，治宜祛风除湿、宣通经络，常选穿山龙、豨莶草、生黄芪等;疾病缓解阶段，重在预防感冒，基础用药为荆芥、防风、金银花、连翘等。周乃玉[8]认为，LN诱导缓解期多因外邪和热毒内蕴致病，治疗上主要是清热解毒、利湿解毒、润燥解毒;维持缓解期，在解毒祛瘀基础上，治宜健脾补肾、益气养阴、疏肝健脾、补益心脾，又因本病首当责之于肾精不足，治疗上补肾填精始终贯穿其中。汤水福[22] 　　将辨证与分期辨病相结合论治LN，认为LN的急性活动期以热毒血瘀为要，加之大剂量阳刚之品的使用，助长热毒之势，治宜清热解毒、凉血活血，方用自拟清热活血汤加减，其要药有白花蛇舌草、鱼腥草、紫草、石韦、半枝莲、薏苡仁、丹参、益母草、玉米须、牡丹皮、桃仁、赤芍等;缓解期LN患者多以本虚为主，以扶正为要，治宜养阴清热、活血利水;后期阴损及气与阳，当以益气养阴、益气温阳为法。
　　4.2 经验用药 郑建民[23]从“虚、毒、浊、瘀”立论，认为脾肾亏虚是LN的发病基础，法当健脾补肾、益气养阴，药常选健脾补肾之白术、茯苓、黄精、熟地黄、山药、山茱萸，益气养阴之黄芪、当归、党参、知母、枸杞子等;热毒湿浊是LN发生及迁延难愈主因，治宜清热解毒、通腑泄浊，常用药为六月雪、虎杖、黄连、漏芦、大青叶等解毒化浊，燥湿理气和胃的半夏、白豆蔻、砂仁、广藿香，附子、巴戟天、肉苁蓉、大黄温肾泄浊，厚朴、枳壳、陈皮、山楂等行气导滞，泽泻、猪苓、茯苓皮、桂枝化气行水;瘀血阻络贯穿病程始末，治宜活血祛瘀、通经活络，常用药物有丹参、红花、三七、川芎、赤芍、桃仁等，气行则血行，可联合益气活血之品，如党参、黄芪、当归等。若瘀血日久不去，可加地龙、土鳖虫、穿山甲、水蛭等血肉有情之品，但因其多药性峻烈，临床需“中病即止”。王利敏等[24]通过长期临床经验总结，认为“风湿”是LN维持治疗阶段病情转化的要素，及时使用祛风除湿药能起到事半功倍的效果，临床常用雷公藤、青风藤、络石藤、徐长卿、穿山甲等;中药提取成分药有白芍总苷、三七总皂苷等。邵朝弟[25]认为，LN稳定期的治疗是控制病情和减少复发率的关键，针对此期气阴两虚、肝肾亏虚的特点，以滋阴清热、补肾益气为治则，自拟“狼疮肾方”，由生地黄、山药、山茱萸、茯苓、知母、牡丹皮、炙甘草等药物组成，并灵活运用理气、化瘀、活血等法，随证加减，以达到脏腑气血阴阳调和之目的。张鸣鹤[26]认为，LN的基本病机是热毒伤肾，治疗当以清热解毒为主，兼顾补肾活血为辅。基本药物：金银花20 g、连翘20 g、红花10 g、牡丹皮20 g、绵马贯众15 g、
　　车前子30 g、荜澄茄10 g、芡实20 g、覆盆子20 g、桑螵蛸10 g、金樱子15 g、菟丝子20 g、山萸肉12 g、高良姜5 g。
　　4.3 药对治疗 郑建民[23]认为，黄芪配当归不仅可以利水消肿，还能抗氧化自由基，减轻对肾组织的损伤。李明等[27]通过对比52例初诊为LN患者治疗过程中因病情反复需增加激素治疗量的患者例数：治疗组4例（16%），对照组12例（44.4%），得出药对黄芪与生地黄对减少糖皮质激素用量方面有一定疗效。邹燕勤[28]认为，LN的基本特点为肾阴亏虚，临床上喜用生地黄、枸杞子滋养肾阴。生地黄为治本补阴虚之要药，且能改善患者的血尿症状;枸杞子为滋补肝肾之要药，除此还能调节人体免疫功能。热毒为LN致病的关键因素，邹燕勤必用蛇莓、白花蛇舌草，清热解毒，凉血消肿，还可抗肿瘤、抑菌，且有明显的免疫促进作用。瘀血贯穿LN发病的全程，临床赤芍与牡丹皮配伍清热凉血、止血散瘀，赤芍兼具抗血栓形成、抗血小板聚集，并具清除氧自由基之功;牡丹皮除有很好的抗炎、抗菌之功外，更具抗变态反应之功。
　　4.4 中成药治疗 研究发现，白芍总苷具有通络止痛、养血止痹、双向免疫调节等作用，在LN的一线治疗药物中辅以白芍总苷能有效提高治疗的总有效率，降低药物不良反应，提高机体免疫力，保护肾脏，延缓病情进展[29-30]。临床研究发现，雷公藤多苷片联合西药治疗LN有助于减少药物不良反应，提高临床疗效;调节体液免疫与细胞免疫，抑制补体系统的激活，同时还能有效改善T细胞亚群指标，与糖皮质激素为伍可增强药物抗炎作用[31-32]。白雪梅等[33]采用百令胶囊联合注射用环磷酰胺治疗LN临床疗效较好，在改善患者肾功能的同时，能有效控制SLE的病情活动度。有学者研究亦表明，百令胶囊联合西药能有效改善肾脏微循环，减缓肾脏损害，减少蛋白尿的发生，改善SLEDAI评分，临床有一定的应用价值[34]。
　　5 问题及展望
　　 随着对LN认识的逐步深入，中医在LN的治療上取得了一定疗效，其在减缓药物不良反应，提高患者生存质量及临床疗效等方面发挥了重要作用。但因其独特的辨病辨证思维，目前对于LN尚未形成统一、规范化的认识，其辨证分型标准，疗效评价标准尚未达成一致。在未来的研究中，需要注意以下几个方面：①开展中医证型与相关实验室指标之间相关性的研究，形成统一的诊断标准，从而更好地指导临床;②进行LN的大样本、对照性、长期性研究，探讨LN治疗的最佳方案，量化治疗方案，提高临床疗效;③针对治疗LN有效的中药、经验方等进行现代药学研究，分析其作用规律，做到靶点用药，力争最大限度提高患者生存率，最大可能改善患者的生活质量。
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　　收稿日期：2019-08-12;修回日期：2019-10-11
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