朱启勇辨治复发性口疮思路
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作者:李建 周丹丹 肖庆龄 唐铖
摘要：本文主要总结朱启勇教授诊治复发性口疮的思路与经验，认为复发性口疮与脏腑的虚、实、寒、热密切相关，并将复发性口疮分为胃热证、肺阴虚证、脾虚证3种证型，分别给予清降胃热、养阴清热、健脾益气治疗。
关键词：名医经验;朱启勇;复发性口疮
中图分类号：R276.815.91 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2020）02-0115-03
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.201810089
Thinking of Zhu Qiyong for Diagnosis and Treatment of Recurrent Oral Ulcer
LI Jian1， ZHOU Dandan2， XIAO Qingling2， TANG Cheng2， Instructor： ZHU Qiyong2， CHEN Xiaoli2
1. Jiangsu Province Hospital of Traditional Chinese Medicine， Nanjing 210029， China;
2. Jiangsu Province Hospital on Integration of Chinese and Western Medicine， Nanjing 210028， China
Abstract： This article mainly summarized thinking and experience in diagnosis and treatment of Professor Zhu Qiyong in the diagnosis and treatment of recurrent oral ulcer. Professor Zhu Qiyong believed that recurrent oral ulcer was closely related to the deficiency， excess， cold and heat of organs. He divided recurrent oral ulcer into three syndromes： stomach-heat syndrome， lung-yin deficiency syndrome and spleen-deficiency syndrome， and treatment should be clearing stomach heat， nourishing yin and clearing heat， strengthening spleen and replenishing qi， respectively.
Keywords： experience of famous doctors; Zhu Qiyong; recurrent oral ulcer
复发性口腔溃疡是以周期性发作为特点的口腔黏膜局限性溃疡性损害。因口腔溃疡疼痛明显，影响语言、进食，给患者带来较大不适，尤其频繁发作对生活质量产生明显影响。迄今病因不详，西医认为免疫功能异常是本病发生和复发的重要因素，口腔菌群、微循环改变、社会心理因素也被认为与其发病相关[1-2]。该病目前尚无有效治疗手段，仅有局部抗菌止痛或口服补充维生素。
根据临床表现，口腔溃疡可归属中医学“口疮”范畴。江苏省中西医结合医院朱启勇教授是第五、六批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师， 临证经验丰富，善于临床与科研相结合。在长期临床实践中，朱教授对复发性口腔溃疡的病证诊治具有独特思路，疗效满意，兹介绍如下。
1 病因病机
就脏腑辨证而言，口疮虽发于口舌，但与五脏六腑关系密切。舌为心之苗，但口疮之火不独责于心。口疮发生与脾、胃、心、肺等脏器密切相关。《圣济总录》指出：“口舌生疮者，心脾经郁热所致也。”《医学精粹》曰：“脾胃湿寒，胆火上炎，而生口疮。”《丹溪心法·口齿篇》云：“口疮服凉药而不愈者，因中焦土虚，且不能食，相火冲上无制约。”因脾开窍于口，心开窍于舌，而肾连咽系舌本，两颊属胃肠，故口疮虽生于口，但与内脏有密切关系。
结合八纲辨证，口疮尽管多表现为口腔实火，但有虚、实、寒、热之分。实证多伴随热证，并可涉及多个脏腑，如平时忧思抑郁或易于恼怒，致肝失疏泄，肝阳上亢，出现肝胆蕴热;或平时耽于饮酒，或过食肥甘厚腻，脾胃传化失司，脾胃郁热，日久致痰热内蕴。虚证可合并寒证，也可有热证表现，如先天不足或后天虚损等，肾阴不足，致肺阴亏耗，阴虚阳亢，虚火上炎，发为口疮;或脾胃损伤，中焦枢纽失司，心火循经上炎，也可发为虚证。
2 分型论治
2.1 胃热证
证见口舌多处糜烂生疮，疮面红肿，灼热疼痛，甚则口腔牙龈肿痛，伴口臭口酸、口渴多饮，尿黄便秘，溃疡形态不规则、基底色黄平坦、周围充血发红水肿，舌红苔黄，脉滑数或弦数。本证多因过食辛辣，或饮酒过度，或气郁化火，或邪热内侵，致胃热炽盛、胃运亢进。热邪壅胃，胃火内盛，浊气不降，则见口臭口酸;火热循经上炎，上攻于口舌，故口舌生疮;火热上炎，可见溃疡形态不规则、基底色黄、周围充血发红水肿，多还伴牙龈肿痛、齿衄等;胃热盛则损伤津液，可见小便短黄、大便闭结;邪热内盛，则舌红苔黄、脉滑数或弦数。治以清胃降火、通腑泄热，方以清胃散加减。若伴有咳嗽痰多等支气管炎症状，可加苦杏仁、前胡、平地木、鱼腥草、金荞麦等;若伴咽痛、热毒较盛者，加鱼腥草、黄芩、挂金灯、射干、山豆根等;伴咽干、咽痒，加麦冬、蝉蜕、木蝴蝶、青果、薄荷等;伴纳差加焦山楂、雞内金、麸炒枳壳。 2.2 肺陰虚证
证见溃疡大小不等，多为米粒大小、渗出少、基底平，反复发作，表面呈灰黄色，或色淡稍红，周围微红，有轻微烧灼痛，面色潮红，唇红干，舌质偏红，苔薄黄而干，脉沉细数。本证多由素体不足诱发，或劳伤过度，损耗肾阴，或久咳伤阴，或痨虫袭肺，或热病后期阴津损伤所致。肺阴亏损，肺燥失润，气机升降失司，阴虚而内热自生，虚火上炎，灼伤口舌，生发口疮，乃本虚标实之证。本证可见溃疡反复发作，表面呈灰黄色，或色淡稍红，有轻微烧灼痛，津液亏虚，故溃疡表现渗出少、基底平。同时可伴有一系列干燥失润及虚热证候，如口干、咽干、干咳，甚则咯血，多有小便灼热、大便干结等。同时，金水相生，母病及子，肺阴不足致肾阴亏虚，故出现腰酸、头晕耳鸣、失眠多梦等。肺阴损伤，发为虚热之证候，则舌质偏红，脉薄黄而干，脉沉细数。治以养阴清热为主。本证阴虚有热，多兼有湿热，故滋阴同时需化湿行气，方予甘露饮加减。临证可酌加小剂量肉桂以引火归元。肉桂为补火助阳之药，肾为先天之本，真阴真阳寓于其中，若真阴不足，则阳无以依附，虚阳外浮，本证加肉桂可使阳附于阴，以阳养阴，以求阴平阳秘。若兼心脾积热者加炒栀子、黄连、淡竹叶，若兼中焦虚寒者加党参、白术、生姜，兼肾阳虚者加淫羊藿、补骨脂，兼有便秘者加火麻仁、郁李仁等。
2.3 脾虚证
证见口疮反复发作，疮面凹陷，溃疡数目少，周围轻度水肿，疮色黯红或黯淡呈现灰白色，四肢不温，大便稀溏，神疲懒言，面黄无华，口淡乏味，舌淡胖嫩、有齿痕，苔薄白，脉细弱或缓弱。多因年老体弱，或劳倦内伤，损伤脾胃，致中焦枢纽失司，上下气机不通，上焦之阳不能下降，下焦之阴不能上行，心火循经上炎，故发口疮。本证总属虚证、寒证。脾主运化水谷精微和水湿，脾虚运化受损则见肢体虚寒及水湿内停之证，故有体倦乏力、食少纳呆、四肢不温、大便溏或先硬后溏、神疲懒言、面黄无华、口淡乏味;脾虚病久，宿根难除，故溃疡反复发作、溃疡疮面凹陷、溃疡数目少、周围轻度水肿;脾虚水饮内停，则见舌淡胖嫩有齿痕、苔薄白、脉细弱或缓弱。治以健脾益气、扶正驱邪。方以六君子汤健脾益气、燥湿化痰，若兼气阴两虚者，加南沙参、北沙参、天冬、麦冬、玉竹、百合、石斛等，兼食少纳呆者，加山楂、神曲、炒谷芽、炒麦芽等，兼咳嗽痰多痰湿者，加枇杷叶、紫苏叶、薏苡仁、葶苈子、白扁豆等。
3 典型病例
案例1：患者，男，47岁，2018年8月就诊。近3个月反复饮酒或过食后出现口舌生疮、疼痛难忍，反复发作。3 d前食麻辣火锅后口疮增多，口干，纳差，牙龈肿痛，尿黄便秘，伴咽干、咽痛，口臭刺鼻，大便干结，小便黄，舌红苔黄，脉滑数。查：溃疡形态不规则、基底色黄、周围充血发红水肿，咽部充血，扁桃体Ⅰ度肿大。血常规示：白细胞10.35×109/L，中性粒细胞75.6%，高敏C反应蛋白4.35 mg/L。辨为胃热证。治以清胃降火、通腑泄热。处方：升麻10 g，黄连12 g，当归15 g，生地黄15 g，牡丹皮15 g，鱼腥草30 g，射干15 g，黄芩12 g，青果10 g，木蝴蝶3 g，薄荷10 g，白及15 g，焦山楂15 g，甘草6 g。每日1剂，水煎服。服药7剂后，口疮周围充血水肿消失，可见散在愈合期溃疡，咽干、咽痛较前明显改善，无咽痒不适，二便正常。守方去鱼腥草、射干、焦山楂，继服1个月后溃疡完全愈合，未再复发。
按：本案表现为反复口疮急性发作，伴急性扁桃体炎。既往患者生活习惯欠佳，反复饮酒，致胃中积热，故治以清胃散为主。方用苦寒之黄连为君，直泻胃府之火;升麻清热解毒，能升散胃火，与黄连一升一降，为臣药;胃热损伤阴血，故以生地黄滋阴凉血，牡丹皮清热凉血，当归养血和血。患者同时伴急性咽扁桃体炎，咽干、咽痛，血常规提示有急性感染，故加鱼腥草、黄芩清热解毒，青果、木蝴蝶、薄荷清热利咽，白及敛疮生肌，焦山楂消导积食。复诊时病情明显改善，但因胃热实证日久，故守方加减善后。
案例2：患者，女，29岁，2017年12月就诊。患者既往1年因工作繁忙劳累，反复出现口腔溃疡，劳累及熬夜后加重，迁延不愈，伴纳差，心烦口渴，平时手足心热，夜间汗出，时有失眠，腰膝酸软，日间记忆力下降，工作效率低下，面色潮红，唇干，舌偏红，苔薄黄，脉沉细。查：溃疡表面色稍红，略黄。血常规无异常。辨证为肺阴虚损。治以养阴清热。处方：生地黄15 g，熟地黄15 g，天冬12 g，麦冬12 g，黄芩12 g，枇杷叶30 g，枳壳15 g，茵陈10 g，石斛10 g，白及10 g，肉桂10 g，炙甘草3 g。每日1剂，水煎服。服药7剂后，溃疡表面色白、基底较前浅淡，手足心热、夜间汗出改善，失眠、腰膝酸软好转。守方继服2个月善后。
按：本案乃劳累而肺阴亏虚，日久母病及子，致肾阴虚，故出现一系列肺肾阴虚之象，虚火上炎，灼伤口舌，生发口疮，迁延不愈，故治以滋阴清热为主，佐以化湿，取甘露饮以清热养阴、行气利湿。方中以生地黄、熟地黄、天冬、麦冬、石斛养阴生津，佐枇杷叶化湿清热，茵陈、黄芩燥湿清热，枳壳理气化湿，加肉桂以引火归元。
案例3：患者，女，79岁，2017年11月就诊。2年来，患者口腔溃疡迁延不愈，伴纳差不适，体倦乏力，近来体虚胖，倦怠，腹胀不适，四肢发冷，小便清，大便溏，舌质胖、有齿痕，苔薄白，脉细弱。既往有胃癌手术切除病史10年，近期复查未有复发转移。查：口疮面凹陷，溃疡数目少，周围轻度水肿。血常规等未见明显异常。辨证为脾虚证。治法：健脾燥湿理气。处方：党参15 g，白术15 g，茯苓15 g，法半夏15 g，陈皮10 g，炒谷芽12 g，炒麦芽12 g，焦山楂12 g，神曲10 g，白及10 g，炙甘草3 g。每日1剂，水煎服。服药14剂后，患者口腔溃疡基本愈合，食欲恢复，四肢乏力、腹胀消失，守方去白及，继服3个月后诸证缓解，溃疡未有复发。
按：本案乃肿瘤术后，脾胃运化水谷功能减退，随着年龄增长，出现脾气虚弱之证，表现为口疮、纳差、怕冷，治当健脾益气。因中焦失司，气机不通，方用法半夏、陈皮理气燥湿;纳差食少，加炒谷芽、炒麦牙、山楂、神曲消导食积;白及味苦甘涩，性微寒，可止血活血、消肿、去腐生肌，并有补肺、收敛之效。
参考文献：
[1] 刘好好，许子悦，谢春雨，等.复发性口腔溃疡与T细胞免疫研究进展[J].现代免疫学，2016，36（1）：72-75.
[2] 晁春娥.复发性口腔溃疡发病机制与治疗的临床研究[J].中国当代医药，2010，17（3）：16-17.
（收稿日期：2018-10-10）
（修回日期：2019-09-05;编辑：梅智胜）
基金项目：国家自然科学基金青年基金（81704040）;朱启勇全国名老中医药专家传承工作室建设项目（2016年）;朱启勇江苏省名老中医药专家传承工作室建设项目（2016年）
通讯作者：谌晓莉，E-mail：17945989@qq.com
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