健脑充髓法辨治抽动障碍经验初探

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　　关键词 蒋锴;健脑充髓;孔圣枕中丹;抽动障碍
　　抽动障碍是一种以不自主、反复、无节律的肌肉抽动为特征的儿童神经精神障碍性疾病"。近年来，其发病率逐年上升，同时难治性的病例亦有增多之势叫。西医治疗本病以抗精神病药物为主，如氟哌啶醇、泰必利等，疗效肯定，但不良反应明显，限制了使用”。中医通过辨证施治本病，疗效确切。
　　文章介绍导师蒋锴副教授运用健脑充髓法临床辨治小儿抽动障碍的经验。通过跟随导师出诊，收集并整理相关典型案例，分别从病机、治法方药等方面分析总结导师治疗小儿抽动障碍的临床经验，并附验案1则。导师擅长从脑论治抽动障碍，总结其脑髓失充是本，风、痰为标，可涉及五脏，总归本虚标实之症，治疗当以健脑充髓为基本治则，并善用孔圣枕中丹增减化裁，效果显著。健脑充髓法辨治抽动障碍在临床实践中效果显著，值得进一步研究和临床推广。
　　病机分析
　　导师认为本病致病机理可分为脑髓失充、风、痰三大方面。脑髓失充为其本，风、痰为其标，涉及五脏，总归本虚标实之症。
　　脑髓失充：抽动障碍是一类脑功能障碍性疾病，且现代医学也证明脑神经递质与抽动障碍有密切关系，主要是由于大脑前额叶发育不完全、下丘脑分泌多巴胺过多导致中，可见抽动障碍与脑的关系密切。《本草纲目》云：“脑为元神之腑”脑主神明，神能奴气，各类感觉器官随气运行四肢百骸，脑髓充盈则感觉运动无碍。脑髓主为肾原始的精气生成，并依靠于后天脾之精气化生荣养，若两者不足，脑髓未充，神明无所出，则感觉运动器官失常，出现清嗓、耸肩、秽语等异常行为。
　　风痰胶结：其发病离不开风、痰。小儿肝自有余，易积热而化风，或因土虚木乘，或因肾之本精不足，不能涵木等，肝风被引动，风胜则动摇，表现出眨眼，耸肩等筋肉瞩动之象。若主水之脏腑不足，痰自内生，或火热之邪，蒸液为痰。风、火、痰常蒙蔽心、脑之神，从而心脑壅塞，致神机不明'。且风挟痰可四处流动走窜，流至头面部，则瞬目、动鼻等;流至腹部，则腹部抽动等;流至四肢则见甩手、抖腿等。
　　治法方药
　　导师认为治疗抽动障碍的关键在健脑充髓，并分别佐以平肝息风，豁痰泻火，益脾平肝，滋阴息风之法。
　　方药以孔圣枕中丹为基础增减变化。《医方集解》将其阐述为令人大聪之方药，可见其聪脑益智之功。方由龟板、龙骨、远志、石菖蒲遣成，方中远志性善宣泄通达，既善开心气，又可通肾气，其可“利九窍，益智慧”，可见其为安定神志，强智充识之上品。石菖蒲辛苦温，《本草纲目》日其：“补五脏，利九窍。”有开窍醒神，化湿豁痰之功。龙骨归心、肝、肾经，有镇静宁心安神，平肝潜阳功效;龟板善益阴而潜阳，滋肾益骨。取两者至阳、至阴之性，以补人身之阴阳，两者可益脑通神。若肝亢风动则加天麻、珍珠母等;脾虚肝亢者，在平肝之药物之中人茯苓、薏苡仁等健脾化湿之品;痰火扰神者，人天竺黄、竹沥等豁痰清热之药;若阴虚风动，加地黄、黄精等药物，以滋阴息风。并根据抽动部位及症状，选取疗效较著的相关药物，瞬目者，可加青箱子、蔓荆子等;动鼻者，加辛夷、白芷等;若清嗓，加赤芍、木蝴蝶等;肢体抽动者，加伸筋草、狗脊等。
　　典型病例
　　患儿，男，9岁，2018年8月8日初诊。清嗓4个月，伴有瞬目，耸鼻，踢腿，面红，烦躁易怒，饮食可，夜寐安，大便干燥，3d1行，小便黄。查体：神清，咽部无充血，心肺正常，舌红，苔黄，脉弦数有力。脑电图、头部MRI检查未见异常。诊断：抽动障碍（肝亢风动证）。治以平肝息风，健脑充髓。方选：石莒蒲15g，远志15g，龟甲15g，龙骨15g，珍珠母10g，天麻10g，钩藤10g，柴胡10g，郁金10g，牡蛎15g，川芎10g，金莲花12g，金果榄10g，赤芍8g，苍耳子3g，辛夷5g，密蒙花10g，甘草5g。7剂，1剂/2d，水煎取汁，3次/d。二诊：患儿清嗓次数减少，无耸鼻，偶有瞬目、踢腿，面微红，烦躁易怒减轻，大便干燥，1d1行，小便黄，舌红，苔薄黄，脉弦数。原治则基础上，前方去苍耳子、辛夷，人木蝴蝶10g，谷精草10g，伸筋草10g，木瓜10g。10剂，煎服法同前。三诊：患儿偶有清嗓、踢腿，无瞬目、耸鼻，情绪较前平和，偶有烦躁，大小便正常，舌红，苔薄黄，脉弦数。前方去密蒙花、谷精草，加龙胆10g，狗脊8g，白芍8g。10剂，煎服法同前。四诊：患儿无临床症状，未予处置。嘱其合理饮食，调节心情，避免用眼过度。随访3个月未再复发。
　　按：患儿抽动以清嗓为主，伴有瞬目、耸鼻、踢腿，临床症状较复杂。根据患儿症、舌、脉，辨为肝亢风动证，治以平肝息风，健脑充髓。精气足，使脑髓充，心气通，使脑窍开，故方中重用龙骨、龟甲，两者主人心经、肾经，能补肾宁心，平肝潜阳，用作君药;石菖蒲、远志为对药，主作开脑窍、安心神、化痰之用。方中多加重镇降逆之品，以平肝阳，绝其化风之源，如珍珠母、牡蛎;天麻、钩藤既能平肝又能息风，上述诸药为臣;烦躁易怒加柴胡、郁金行气疏肝解郁;因其抽动部位主在头面部，故佐以川芎行气祛风，引药上行;为缓解抽动部位痉挛，加金莲花、金果榄、赤芍利咽，苍耳子、辛夷通鼻，密蒙花明目，上药为佐药;甘草调和诸药为使药。二诊患儿无耸鼻，去通鼻之药，加木蝴蝶、谷精草、伸筋草、木瓜，以加强利咽、明目、舒筋之功。三诊患儿偶有清嗓、踢腿，烦躁明显减轻，无瞬目症状，去密蒙花、谷精草，加龙胆、狗脊、白芍，以加强泻火、通络、柔肝之效。
　　中医学辨治抽动障碍疗效确切。导师蒋锴师从国家级名老中医刘玉书教授，在继承刘玉书教授临床经验的基础上，擅从脑论治抽动障碍，认为其本为脑髓失充，风、痰作为其主要致病因素，可因五脏之气血阴阳失衡而引动。并以健脑充髓法为治则，佐以解表清肺，平肝息风，豁痰泻火，益脾平肝，滋阴息风等法，以达阴平阳秘，脏腑平衡。同时在健脑充髓法指导下，选用孔圣枕中丹为基础方增减化裁，辨证用药，并根据抽动症状对症用药，临床疗效显著，为本病的治疗提供了新的诊疗思路和方法，也可为下一步的系统大样本研究夯实理论基础及依据。
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