岭南地区非酒精性脂肪肝中医辨证论治文献研究

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　　【摘 要】 目的：总结岭南地区非酒精性脂肪肝中医证型中药配伍规律。方法：计算机检索数据库中关于岭南地区医家治疗非酒精性脂肪肝的相关文献，将纳入文献中非酒精性脂肪肝中医证型规范为痰瘀互结、湿浊内停、肝郁脾虚、湿热蕴结、脾肾两虚证，提取有疗效的处方的中药，采用中医传承辅助系统（V2.5）分析各证型用药频数、药物性味归经及组方规律。结果：最终纳入有效处方97首，涉及药物127味，其中痰瘀互结证的处方有34首，湿浊内停证30首，肝郁脾虚证15首，湿热蕴结证12首，脾肾两虚证6首。结论：总结出岭南地区非酒精性脂肪肝的基础方为山楂、丹参、茯苓、泽泻、柴胡、白术，根据不同的中医证型，辨证论治中药配伍不同。
　　【关键词】 非酒精性脂肪肝;中医;岭南;数据挖掘
　　【中图分类号】R256.49   【文献标志码】 A    【文章编号】1007-8517（2020）13-0001-08
　　Abstract：Objective To summarize the medication rules of herbal prescription for non-alcoholic fatty liver（NAFLD） based on syndrome of TCM in lingnan area.Methods Literatures on lingnan area physicians treating NAFLD were searched in database. We retrieved related articles and re-defined the syndromes of traditional Chinese medicine（TCM） as syndrome of intermin-gled phlegm and blood stasis（TYHJ）， syndrome of turbid dampness（SZNT）， syndrome of stagnation of liver qi and spleen deficiency（GQYJ）， syndrome of damp and hot（SRYJ）， syndrome of deficiency of spleen and kidney（PSLX）， extracted effective herbal prescriptions and analyzed the frequency of herbs， property and flavor of herbs and formula rules by auxiliary system for inheritance of traditional Chinese medicine （V2.5）.Results 97 effective prescriptions were included， involving 127 kinds of herbs， including 34 prescriptions for TYHJ， 30 prescriptions for SZNT， 15 prescriptions for GYPX， 12 prescriptions for SRYJ， and 6 prescriptions for PSLX. Conclusion The basic herbs prescription of NAFLD in lingnan region contains hawthorn， salvia miltiorrhiza， poria cocos， alisma orientalis， radix bupleuri， atractylodis macrocephala. According to different TCM syndrome types， the compatibility of traditional Chinese medicine is different.
　　Keywords：Non-alcoholic Fatty Liver;Traditional Chinese Medicine;Ling Nan;Data Mining
　　 非酒精性脂肪肝 （Non-alcoholic fatty liver disease ，NAFLD） 是一种无过量饮酒史，以肝实质细胞脂肪变性和脂肪贮积为特征的临床病理综合症，发病隐匿，症状不典型，易被忽视，但当病变进展至肝硬化失代偿期时严重危害患者生命健康及加重经济负担[1]。近年来，NAFLD的发病成上升趋势，目前西医无治疗NAFLD特效手段，中医药治疗则有潜在优势[2]。
　　 岭南是我国南方五岭以南地区的概称，因其具有独特的地理气候环境，在长期的实践过程中，岭南人民将中医的理法方药与岭南特殊的地域环境和疾病特点相结合，逐渐形成岭南地域性医学[3-4]。目前，已有研究挖掘全国NAFLD用药规律[5]，尚未有研究挖掘岭南地区治疗NAFLD的用药规律。同时，辨证论治是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则，本研究基于岭南地区NAFLD不同证型的特点，探讨各证型的用药及组方规律，以期为岭南NAFLD的辨证论治提供参考。
　　1 资料与方法
　　1.1 数据来源及文献检索方式 中国期刊全文数据库（CNKI）、维普数据库（VIP）、万方数据库、中国生物医学文摘数据库（CBM）。检索策略优先考虑查全，故检索范围包括：题名或关键词或摘要或全部字段。检索词为：“非酒精性脂肪肝”“中医”“中药”。检索式为：“非酒精性脂肪肝” AND “中医”OR“中药”。据不同数据库特点采取相应高级检索与自由词检索相结合的方式进行检索，检索时间从1979年1月1日至2019年12月31日，共检索出307篇文献，按照文献纳入标准与排除标准进行筛选后，獲得文献85篇，处方97首。 　　1.2 文献纳入标准 ①非酒精性脂肪肝的中医随机对照、临床对照研究或名中医经验分析;②文献作者单位及收集患者来源属于广东、广西和海南;③治疗组方符合中医辨证论治基本理论，并含有具体方药，处方剂型不限;④采用的诊断或疗效评价标准均为国际或国内同行公认的通用标准;⑤临床疗效：非酒精性脂肪肝的相关症状或指标在中药方剂干预后确有一定改善，或使用中药治疗组患者预后情况好于对照组。
　　1.3 排除标准 ①文献来源不明;②综述类、动物实验、硕士博士论文等研究;③所采用的诊断或疗效评价标准不符合国际或国内公认的通用标准;④方药严重缺失者;⑤重复发表的文章或发表文章内容极为相似，保留发表日期较早。
　　1.4 数据库的建立及规范化处理 采集纳入文献具体药物及证候信息，采用Excel 2007建立数据库，并根据以下原则进行录入及规范：①参考2017 年中华中医药学会脾胃病分会的《非酒精性脂肪性肝病中医诊疗专家共识意见》[6]，将非酒精性脂肪性肝病分为湿浊内停、肝郁脾虚、湿热蕴结、痰瘀互结、脾肾两虚证，分别统计纳入文献中各证型用药，对于文献中证型名称与以上5种证型不同而可归类于以上证型的处方，其药物计入相应证型。②同一研究中一种处方加减治疗2种及2种以上证型者，根据该文献论述及药物组成将其加减后主方归入相应主证型。③药物名称和功效参考《中药学》[7]及《中华人民共和国药典》[8]进行规范化处理，以保证中药名称的统一，防止同药异名、异名同药。如法半夏、姜半夏，统一为半夏等。
　　1.5 处方录入与数据分析 将规范化处理后的药物录入中医传承辅助系统（V2.5） 。为保证录入的完整性和准确性，由双人负责录入数据。运用中国中医科学院中药研究所提供的中医传承辅助系统（V2.5） 软件进行分析。进行用药“频次统计”“四气”“五味”“归经”分析，将方剂中每味药物按照出现频次从高到低进行排序，并将结果导入Excel文件中。选择合适的“支持度”和“置信度”进行组方规律分析。“支持度”选择原则为，所分析证型的处方数的20%以上为界限，如濕浊内停证所含处方数为30条，则合适的“支持度”为6;痰瘀互结证所含处方数为34条，则合适的“支持度”为7。
　　2 结果
　　2. 1 用药频次统计
　　2.1.1 总体 所有证型总共纳入97首处方共涉及中药127味，其中频次排序在前20%以上且使用频率至少在10%以上的药物进行统计分析，见表1。其中前6位的药物使用频率超过50%，分别山楂、丹参、茯苓、泽泻、柴胡、白术。
　　2.1.2 痰瘀互结证 纳入34首处方共涉及中药86味，其中频次排序在前20%以上且使用频率至少在20%以上的药物进行统计分析，见表2。其中前6位的药物使用频率超过50%，分别山楂、丹参、茯苓、泽泻、柴胡、白术。其余药物排序分别是决明子、陈皮、半夏、郁金、甘草、赤芍、黄芪、荷叶、三七、红花。
　　2.1.3 湿浊内停证 纳入30首处方共涉及中药70味，其中频次排序在前20%以上且使用频率至少在20%以上的药物进行统计分析，见表3。其中前5位的药物使用频率超过50%，分别茯苓、白术、泽泻、山楂、陈皮。其余药物排序分别是甘草、半夏、决明子、茵陈、丹参、荷叶、枳实、党参、厚朴、柴胡、苍术。
　　
　　2.1.4 肝郁脾虚证 纳入15首处方共涉及中药58味，其中频次排序在前20%以上且使用频率至少在20%以上的药物进行统计分析，见表4。其中前4位的药物使用频率超过50%，分别柴胡、山楂、丹参、决明子。其余药物排序分别是白芍、茯苓、泽泻、鸡内金、枳壳、白术、郁金、党参、香附、甘草、陈皮、川芎。
　　
　　2.1.5 湿热蕴结证 纳入12首处方共涉及中药52味，其中频次排序在前20%以上且使用频率至少在20%以上的药物进行统计分析，见表5。其中前7位的药物使用频率超过40%，分别丹参、山楂、柴胡、甘草、荷叶、茵陈、决明子。其余药物排序分别是白术、茯苓、大黄、郁金、绞股蓝、白芍、垂盆草、虎杖、赤芍。
　　2.1.6 脾肾两虚证 纳入6首处方共涉及中药41味，其中频次排序在前20%以上且使用频率至少在20%以上的药物进行统计分析，见表6。其中前9位的药物使用频率超过50%，分别何首乌、泽泻、枸杞子、柴胡、山楂、丹参、决明子、白术、黄芪。其余药物排序分别是荷叶、甘草、生地黄、党参、半夏。
　　
　　2.2 四气五味频次统计 将127味药物的药性分为温、寒、平、凉、热5种，药味分为苦、甘、辛、酸、咸、涩6种。药性方面，各证型用药均以寒性、温性中药为主，无太大差异。药味方面，各证型均以甘、苦、辛为主。见表7。
　　
　　2.3 归经频次统计 将127味药物的归经分为脾、胃、肺、肝、肾、心、大肠、膀胱、胆、心包、小肠、三焦12条经络。总体药物归经以脾（555）、肝（508）、胃（394）经为主。痰瘀互结证以肝（214）、脾（185）、胃（125）经中药为主，湿浊内停证以脾（202）、胃（140）、肺（104）经为主，肝郁脾虚证以脾（86）、肝（85）、胃（59）经为主，湿热蕴结证以肝（74）、脾（55）、胃（49）经为主，脾肾两虚证以肝（40）、脾（27）、肾（22）经为主。如图1所示。
　　2.4 组方规律
　　2.4.1 总体 设置支持度20，置信度0.8的前提下，共得出药物组合63组，选取出现频率超过30%的药物组合定义为岭南医家治疗非酒精性脂肪肝的常用核心药物组合，见表8，总体关联药物网络图如图2所示。
　　2.4.2 痰瘀互结证 设置支持度7，置信度0.8的前提下，共得出药物组合196组，选取出现频率超过40%的药物组合定义为岭南医家治疗痰瘀互结证非酒精性脂肪肝的常用核心药物组合，见表9，痰瘀互结证关联药物网络图如图3所示。 　　
　　2.4.3 湿浊内停证 设置支持度7，置信度0.8的前提下，共得出药物组合92组，选取出现频率超过40%的药物组合定义为岭南医家治疗湿浊内停证非酒精性脂肪肝的常用核心药物组合，见表10，湿浊内停证关联药物网络图如图4所示。
　　
　　2.4.4 肝郁脾虚证 设置支持度4，置信度0.8的前提下，共得出药物组合120组，选取出现频率超过40%的药物组合定义为岭南医家治疗肝郁脾虚证非酒精性脂肪肝的常用核心药物组合，见表11，肝郁脾虚证关联药物网络图如图5所示。
　　
　　2.4.5 湿热蕴结证 设置支持度3，置信度0.8的前提下，共得出药物组合92组，选取出现频率超过40%的药物组合定义为岭南医家治疗湿热蕴结证非酒精性脂肪肝的常用核心药物组合，见表12，湿热蕴结证关联药物网络图如图6所示。
　　
　　2.4.6 脾肾两虚证 设置支持度2，置信度0.8的前提下，共得出药物组合23组，由于该证型处方数较少，故23组药物组合频率均≥50%，结合临床用药特点，节选出岭南医家治疗脾肾两虚证非酒精性脂肪肝的常用核心药物组合，见表13，脾肾两虚证关联药物网络图如图7所示。
　　
　　3 讨论
　　本研究提取岭南地区医家治疗NAFLD有效处方共97首，处方经规范化处理后，其中治疗痰瘀互结证的处方有34首（35.05%），湿浊内停证处方30首（30.93%），肝郁脾虚证处方15首（15.46%），湿热蕴结证处方12首（12.37），脾肾两虚证处方6首（6.19%）。痰瘀互结证、湿浊内停证、肝郁脾虚证及湿热蕴结证超过总体的90%，提示岭南地区NAFLD病机以痰湿、瘀血、肝郁、湿热、脾虚为主，其中痰、瘀、湿既是核心病机，同时也是病理产物。由此，岭南地区治疗NAFLD多用活血化瘀、燥湿化痰、健脾渗湿、清热利湿类中药，兼顾健脾益气、疏肝理气、滋补肝肾类中药。
　　 通过归经频次统计分析，可见岭南医家治疗辨证论治NAFLD均有明確中医理论依据支撑。“肝藏血”“脾为生痰之源”，肝失疏泄，气血瘀滞，脾失健运，水湿内困，聚而成痰，久而痰瘀互结，故治疗痰瘀互结证NAFLD多用入肝、脾经药物。“肺主行水”“肺主通调水道”，人体的水液代谢与肺、脾息息相关，故湿浊内停证用药以脾、肺经为主。“见肝之病，当先实脾”，故治疗肝郁脾虚证以脾、肝经为主。脾胃虚弱，无力运化水湿，郁久化热，湿热蕴结中焦，故湿热蕴结证多用入脾、胃经药物。肝肾同源，肝藏血，肾藏精，精血相互化生，柔肝补血可滋养肾精，故脾肾两虚证以肝、脾、肾经用药为主。
　　 通过用药频次统计分析和组方规律分析，将用药频率超过50%的药物及使用频率超过40%的常用药物组合作为参考，结合用药规律网络展示图，得出岭南地区治疗NAFLD的核心处方为山楂、丹参、茯苓、泽泻、柴胡、白术。本处方药物分类以消食药（山楂）、活血化瘀药（丹参）、利水渗湿药（茯苓、泽泻）等为主，与前文分析所得出的岭南地区NAFLD核心病机为痰、瘀、湿的证素特点相符合。根据岭南地区NAFLD病机以痰湿、瘀血、肝郁、湿热、脾虚为主的特点，核心处方中山楂既能消食化积，又能活血化瘀，丹参活血化瘀，茯苓、泽泻利水渗湿，柴胡疏肝解郁，白术健脾益气。虽岭南地区NAFLD总体病机为痰、瘀、湿、郁、虚构成，但针对不同的NAFLD患者个体，仍有其个体性和独特性，因此中医辨证论治在此显得尤为重要。除去核心处方的药物之外，在痰瘀互结证中，决明子、陈皮、半夏、郁金、三七、红花为本证型NAFLD的高频用药，用药特点则加强了燥湿化痰、活血化瘀的功效;在湿浊内停证中，陈皮、半夏、厚朴、枳实、苍术、荷叶为本证型的高频用药，用药特点则突出了行气燥湿之功;在肝郁脾虚证中，则多用枳壳、白芍、香附、陈皮、川芎等药，可见合用柴胡疏肝散之意;在湿热蕴结证中，则配伍茵陈、垂盆草、虎杖等清利肝胆湿热的中药;在脾肾两虚证中，则辨证加入健脾益气之黄芪、党参和补益肝肾之何首乌、枸杞子等。
　　 本研究根据中医辨证论治的基本思想，总结出岭南地区NAFLD的基础方为山楂、丹参、茯苓、泽泻、柴胡、白术，根据不同的中医证型，痰瘀互结证加决明子、陈皮、半夏、郁金、三七、红花;湿浊内停证加陈皮、半夏、厚朴、枳实、苍术、荷叶;肝郁脾虚证加决明子、白芍、枳壳、香附、陈皮、川芎;湿热蕴结证加茵陈、荷叶、垂盆草、虎杖、大黄;脾肾两虚证加何首乌、枸杞子、黄芪、生地黄、党参。
　　参考文献
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　　（收稿日期：2020-05-06 编辑：程鹏飞）
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