吴明志运用柴胡郁金汤治疗非酒精性脂肪肝的临床经验
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作者:吕婷婷 孙涛 李凯 常明 吴明志
[摘要] 笔者通过跟诊学习与收集门诊医案，分析并总结了吴明志主任治疗非酒精性脂肪肝的诊治思路、临床经验及用药特色，并附一则医案佐证。吴主任认为，非酒精性脂肪肝的基本病机为脾失健运，痰浊内蕴，蕴结于肝，气滞痰阻，日久痰瘀互结。治疗原则为疏肝健脾、化痰逐瘀。吴主任临床诊疗立足于辨病辨证，以柴胡郁金汤为基础方，灵活加减，取得了较好的疗效，其临床经验值得学习和推广。
[关键词] 非酒精性脂肪肝;柴胡郁金汤;吴明志;临床经验;医案
[中图分类号] R249;R259 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2020）07-0137-04
Wu Mingzhi's clinical experience in the treatment of non-alcoholic fatty liver with Chaihu Yujin decoction
LV Tingting1， 2 SUN Tao1， 2 LI Kai3 CHANG Ming4 WU Mingzhi3
1.The Second Clinical Medical College of Zhejiang Chinese Medical University Hangzhou 310053， China; 2.The Hepatology Department， the Second Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University Hangzhou 310005， China; 3.Huqingyutang Famous Medical Center in Zhejiang Proxince， Hangzhou 310000， China; 4.School of Humanities and Management， Zhejiang University of Traditional Chinese Medicine， Hangzhou 310053， China
[Abstract] Through follow-up study and collection of outpatient medical cases， the author analyzed and summarized the diagnosis and treatment ideas， clinical experience and drug characteristics of director WU Mingzhi in the treatment of non-alcoholic fatty liver， and attached a medical case served as evidence. According to Wu， the basic pathogenesis of non-alcoholic fatty liver is spleen dysfunction， phlegm accumulation， accumulation in the liver， qi stagnation and phlegm obstruction， and mutual accumulation of phlegm and blood stasis for a long time. The principle of treatment is to dredge the liver， invigorate the spleen， remove phlegm and remove blood stasis. Director WU's clinical diagnosis and treatment is based on disease differentiation and syndrome differentiation， with Chaihu Yujin decoction as the basic formula and flexible addition and subtraction， and has achieved good results， and is worth learning and promoting.
[Key words] Non-alcoholic fatty liver; Chaihu Yujin decoction; WU Mingzhi; Clinical experience; Medical record
非酒精性脂肪肝（Non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是一種与胰岛素抵抗和遗传易感密切相关的代谢应激性肝损伤。发病隐匿，机制复杂，后期常演变为肝硬化、肝癌，同时与代谢综合征（Metabolic syndrome，MetS）、2型糖尿病（Type 2 diabetes mellitus，T2DM）、心血管疾病、结直肠肿瘤等的高发密切相关。NAFLD已成为我国第一大慢性肝病，增长迅速，且呈低龄化发病趋势，严重危害人们的生命健康。目前西医仍以饮食运动干预为一线治疗，胰岛素增敏剂、保肝调脂等药物疗效有待进一步证实，且尚无足够循证依据推荐减肥手术、菌群移植，而终末期肝移植术后的复发率及并发症发病风险极高[1]。运用中医药干预NAFLD具有立足整体、早期干预、多向调节、辨证论治等特点，在改善临床症状、护肝降酶、调节糖脂代谢、防治肝纤维化等方面优势突出。 吴明志主任原任浙江省杭州市上城区中医院院长，从事中医临床40余载，在治疗急慢性肝炎、肝硬化、肝癌等方面积累了丰富的临床经验。笔者有幸跟诊学习，受益匪浅，现报道如下。
1 发病机制
1.1 西医对本病的认识
目前NAFLD的发病机制尚未明确，“二次打击”学说从20世纪90年代提出至今被广泛接受，被视为经典的发病机制。“第一次打击”是胰岛素抵抗引起的肝脂肪堆积。“第二次打击”是指在“第一次打击”后，脂质过度堆积引起氧化应激，导致脂肪细胞因子失调，促炎性细胞因子如白介素-6、单核细胞趋化蛋白等释放，从而促发脂肪组织的炎症状态，导致肝纤维化甚至肝硬化产生。此外慢性应激、细胞死亡、无菌性炎症、肠道菌群、成形素诱导、基因及基因调节等因素也与之相关[2]。近年来，随着“肠-肝轴”学说的提出，肠道菌群成为研究热点。肠道菌群参与体内的食物分解、免疫调节、体脂量调控等一系列新陈代谢过程。肠道菌群失调会导致肠道屏障受损，免疫状态改变，细菌代谢产物由此通过门静脉到达肝脏，激活免疫系统，从而诱导肝脏炎症反应，引起肝脂肪变性及肝纤维化[3]。研究不断证实肠道菌群失调与NAFLD的发病密切相关[4-6]。
1.2 中医对本病的认识
NAFLD属现代医学病名，根据其临床表现多将其归属于“肥气”、“积聚”、“胁痛”、“肝癖”等范畴。最早记载见于《难经·五十六难·论五脏积病》：“肝之积名曰肥气，在左胁下”。《灵枢·邪气藏府病形》又曰：“肝脉急甚者为恶言，微急为肥气在胁下”。“肥气”是古人对本病的初步认识。后世医家在此基础上进一步发展。巢元方在《诸病源候论》中指出：“多食鱼脍之类，腹内痞满，因而成渴，渴又饮水，水气与食结聚，兼遇寒气相加，所以成癖”。杜思敬《济生拔粹》曰：“风寒暑湿得以外袭，喜怒忧思得以内伤，食啖生冷，过饮寒浆，扰动冲和，如是阴气当升不升，阳气当降不降，中焦痞塞，必成胀满”。《景岳全书》言：“以饮食劳倦而致胁痛者，此脾胃之所传也”。《古今医鉴》中“胁痛者，……若因暴怒伤触，悲哀气结，饮食过度，冷热失调……或痰积流注于血，与血相搏，皆能为痛”。认为本病多因饮食不节、情志失调、外感邪毒侵袭所致。现代医家对本病的认识基本达成一致，饮食不节、劳逸失度、情志失调、久病体虚、禀赋不足是本病的主要病因，病位在肝，涉及脾肾等脏。肝体用失调、脾肾亏虚为主要病机，痰、湿、浊、瘀、热为主要病理因素[7]。茹清静教授认为本病当以脾胃为中心立论，肝从脾治，脾虚是根本病因[8]。巫翠玲等[9]提出湿热蕴结、肝失疏泄为本病病因，久病入络、瘀热互结为病情进展的关键因素，由此不断完善对本病的认识。
1.3 吴主任对本病的认识
随着经济的快速发展，人们生活水平的不断提高，饮食结构主要以高糖、高脂、高蛋白为主，因此本病的发病率逐年增高。张志聪的《黄帝内经素问集注》载：“中焦之气，蒸津化液，其精微溢于外则皮肉膏肥，余于内则膏肓丰满”。唐容川言：“尊荣人，居安处逸，……饮食甘美，脾阴有余，外肌肤盛”。尊荣人，嗜食肥甘，养尊处优，久坐少动，导致饮食精微过剩，转化脂膏蓄积，溢于外多见腹型肥胖，即肥胖型脂肪肝，积于内则内脏肥胖，即瘦型脂肪肝。吴主任认为此类“尊荣人”正是本病的好发人群，饮食不节是本病的核心病因。《素问·五常政大论》云：“饮食自倍，肠胃乃伤”。《证治准绳》中曰：“脾虚不分清浊，停留津液而痰生”。《医学入门》言：“善食厚味者生痰”。故饮食不节，过食肥甘，脾失健运，水谷精微不能正常输布，反成痰浊膏脂，痰浊膏脂内蕴，蕴结于肝，气机不利，血行不暢，日久痰瘀互结而致本病。研究表明，本病属痰湿体质患者最多[10]。现代人生活节奏快、工作压力大，情志易于失调，肝气失于疏泄，肝木易乘脾土，肝郁或肝旺脾虚者多见，临诊亦不可忽视情志因素的影响。痰浊膏脂是本病初期的病理产物，也是疾病进展的致病因素。日久痰阻气滞血瘀，“痰瘀”是本病后期最为突出与棘手的致病因素，诊治往往难以速效。因此本病越早干预，疗效愈佳。由此，吴主任提出本病的治疗核心，要抓住“肝脾”两脏，切中“痰瘀”两害，并始终贯穿于本病治疗的全过程。
2 辨证施治
2.1 组方源流
吴主任临床诊疗立足于辨病辨证，常以柴胡郁金汤加减治疗本病。柴胡郁金汤最早源于《伤寒论》少阴篇四逆散。“少阴病，四逆，其人或咳或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。甘草炙、枳实（破，水渍，炙干）、柴胡、芍药上四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。”原方主治少阴病阳郁不达的四逆证。柴胡疏肝解郁，芍药养阴柔肝，枳实破气消积，甘草调脾胃、和诸药。柴胡郁金汤[11]是由朱古亭前辈在四逆散的基础上加郁金、天花粉、延胡索、香附而成。该方常用剂量为柴胡4.5 g、炒枳实6 g、芍药10 g、甘草5 g、郁金10 g、天花粉12 g、延胡索9 g。全方用药清扬平和，重视疏泄导滞，具有疏肝利胆、清热消肿、解痉止痛等功效。吴主任在朱古亭前辈柴胡郁金汤的基础上进一步加减，广泛用于各类肝胆病的治疗，尤其是在治疗NAFLD中颇见成效。加减后的基础方为：柴胡9 g、郁金15 g、芍药15 g、甘草6 g、山药30 g、五味子9 g、川牛膝15 g、泽泻15 g、茯苓15 g、黄芪30 g、丹参30 g等，增强了化痰逐瘀的功效。现代药理研究表明，黄芪、川牛膝、泽泻、山药、五味子、茯苓、丹参等含有多种保肝、降脂、降糖成分[12-18]。临床实践表明，NAFLD患者经本方治疗后，肝功能、血糖、血脂、血压、体重等各项指标和乏力、脘腹胀满、身重等症状得到明显改善。
2.2 方义简要
《神农本草经》载柴胡“主治心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈出新”。《本草新编》载郁金“入心、肺、肝经，血家要药，能开郁通滞气”。柴胡郁金汤中，柴胡和郁金共为君药，相须为用，疏肝通络、行气化瘀、推陈出新。黄芪与丹参为臣药，黄芪益气健脾、行滞通痹;丹参活血祛瘀、凉血通经。两者重用，益气养血活血，使肝脏气血调和。研究表明黄芪多糖能显著改善非酒精性脂肪性肝炎大鼠胰岛素抵抗，具有良好的降脂、保肝作用[12]。叶天士《临证指南医案》载“肝体阴而用阳”，吴主任认为“肝主疏泄”和“肝藏血”两大生理功能在治疗NAFLD中起着重要作用。上述四药共用，调补肝气，滋养肝血，可改善肝脏的血液循环，促进肝脏的功能修复。佐以泽泻泄热化浊，川牛膝逐瘀通经、活血利水，茯苓健脾渗湿，三者共除“痰瘀”要害，使痰浊从小便而去。现代研究亦表明牛膝与泽泻均有改善脂质代谢与抗脂肪变性的作用[13-14]。五味子“酸以滋肝，气温治劳”，山药补脾益肾，两者配伍调补肝脾，扶正祛邪，具有保肝降糖的作用[15-16]。芍药与甘草为使药，取芍药甘草汤之意，酸甘化阴，养阴柔肝和胃。见痰瘀壅盛或胃火炽盛者，改重用生石膏配伍紫花地丁，清热泻火和胃，降低患者食欲，减少饮食摄入，有助于肥胖型脂肪肝患者达到减肥的目的。吴主任化裁的柴胡郁金汤，共由11味药组成，共奏疏肝健脾、化痰逐瘀之效。 2.3 随证加减
《医学心悟》云：“大凡一切用药，必须相天时，审地利，观风气，看体质，辨经络，问旧疾，的确对证，方为良剂。”吴主任认为治疗NAFLD须察病机、识病症、观四时，并参考现代检验检查结果，灵活加减柴胡郁金汤，方能取得良效。
察病机：胃火炽盛者加生石膏、紫花地丁、白芷等;食滞胃脘者加莱菔子、川朴、枳壳、槟榔等;痰浊内阻者加苍术、姜半夏、北秫米、藿香、佩兰、炒陈皮等，日久痰瘀互结者加桃仁、川芎、生山楂、红花等;胆胃不和者加蒲公英、金钱草、黄连等;肠热腑实者加决明子、制大黄、番泻叶、玄明粉等;大肠湿热者加木香、川连、败酱草等;肝阳上亢者加白蒺藜、钩藤、石决明等;肝胆湿热者加龙胆草、茵陈、黄芩、垂盆草、六月雪、田基黄、金钱草、板蓝根、大青叶等;肝郁气滞者加合欢皮、玫瑰花，胁痛者加香附，肝郁化火者加川楝子、丹皮、焦栀子、夏枯草、薄荷等;下焦湿热者加徐长卿、黄柏、蛇床子等。
识病症：呃逆反酸者加旋覆花、代赭石、紫苏梗、白螺蛳壳等;口干嘈杂者加北沙参、麦冬、石斛、玉竹等;大便溏者加炒白术、重用茯苓，久泄不止者加石榴皮等;胆石症者加生鸡内金、海金沙、金钱草、路路通等;肾结石者加石韦、通草、王不留行、生鸡内金等;结节者加浙贝母、夏枯草、玄参等;皮下脂肪瘤者加炒白芥子;肠息肉者加乌梅、大血藤等;AFP升高者加半枝莲;肝硬化者加茜草、三棱、莪术、土鳖虫、牡蛎、三七粉等;肝腹水者加马鞭草、车前子、附子、肉桂等。
观四时：暑天湿热交蒸，太阴湿土主气，贪凉饮冷，内外夹湿，舌苔厚腻脉滑或濡，脘腹胀满，身重乏力，不思饮食。酌情配伍小剂量藿香、佩兰、苍术、厚朴等芳香醒脾、化湿除满。立秋后阳明燥金之主气，多见大便干结、痔血、口干鼻衄，胃阴虚者嘈杂不适加重。循“秋冬养阴”的原则，配伍生地滋阴清热，北沙参、麦冬、生地、玉竹、石斛等滋阴和胃，痔血者加藕节、地榆、槐花等凉血止血，并嘱忌食辛辣煎炸熏烤之物。立冬后太阳寒水主气，天气寒冷，易感寒邪。脾肾阳虚重病患者，腹泻畏寒加剧，配伍仙茅、仙灵脾、潼蒺藜等温阳补肾之品，补而不燥，少火生之，温暖中焦。春节期间饱食鱼肉酒面，多见食积中焦不化，配伍焦六神曲、鸡内金、川朴、紫苏梗等助运消食。立春后厥阴风木主气，天气转暖而风气偏胜，肝木易乘脾土，配伍玉屏风散健脾益气、祛风固表，尤其擅长运用黄芪。黄芪除舌苔厚腻者，皆可用之。生黄芪偏走表，常用量30～60 g。蜜炙黄芪偏走里，常用量20 g。配伍柴胡、玫瑰花、佛手、娑罗子等疏肝理气。
3 病例举隅
一诊：杨某，男，27岁，职员，2017年6月18日初诊。既往体健。主诉：身重乏力1月余。症见：患者青年男性，形体肥胖，大腹便便，体重110 kg。平素嗜食膏粱厚味，喜静少动，素体恶热。近1月余来，无明显原因下感身重乏力，日常走楼梯后胸闷气急，大汗淋漓，无胸痛，便溏不爽，量少，日行2～3次，小便尚利，胃纳亢，食后腹胀，双股内侧潮湿，夜寐欠佳，平素熬夜，口干口苦，不欲多饮，舌红苔黄腻，边有齿痕，脉沉弦滑。辅助检查：心肌酶谱及肌钙蛋白无殊。肝功能及生化：IBIL：8.6 μmol/L、TG：4.75 mmol/L，GLU：7.81 mmol/L。腹部 B 超提示中重度脂肪肝。心电图及心脏彩超无殊。西医诊断：非酒精性脂肪性肝病。中医诊断：肝癖肝郁脾虚，湿热蕴结证。治宜疏肝健脾，清热化湿，逐瘀通腑。处方：茵陈15 g、柴胡9 g、郁金15 g、温山药30 g、北五味子9 g、川牛膝15 g、泽泻15 g、荷叶20 g、黄芪30 g、茯苓20 g、桃仁15 g、生石膏50 g（先煎）、莱菔子30 g、生山楂30 g、决明子30 g、槟榔12 g、蛇床子15 g、丹皮15 g、丹参30 g、川芎15 g。7剂，1剂/d，水煎服，早晚分服。嘱患者控制食量，饮食清淡，增强运动，规律作息。
二诊：1周后复诊：患者在家人的监督下，减少饮食量，清淡饮食，坚持走路上下班，按时休息。服用第1帖药后，大便日行4～5次，量多质软，解后感全身舒畅，身重减轻。一周来胃纳减少，大便调畅，身重、乏力、胸闷、气急、汗出、腹胀、口干口苦等症状逐一减轻，精神好转。嘱继服原方14剂，服完后复查血液指标。
三诊：药后复查IBIL、TG、GLU等指标皆降至正常，体重减轻7.5 kg。患者乏力好转，身重减轻，日常走楼梯无明显胸闷气急，汗出减少，夜寐安，无口干口苦，无明显腹胀，大便成形，日行2～3次，双股内侧无明显潮湿感，舌红苔薄白。湿热大祛，原方去茵陈、槟榔、蛇床子，石膏减至30 g，继续巩固治疗1月。嘱患者继续坚持运动，控制饮食，否则前功尽弃。
按语：患者青年男性，形体肥胖，平素嗜食膏粱厚味，因工作而长期久坐少动，气血郁滞，日久则脾失健运，痰浊内生，素体阳盛，湿热相交，蕴结于肝。脾主肌肉，脾虚湿滞，湿性重浊，则身重乏力。湿犯上焦，则胸闷气急;湿阻中焦，则食后腹胀。湿热客胃，纳亢、口干不欲多饮、口苦、舌红苔黄腻。湿滞下焦，则双股内侧潮湿。湿热下注，则便溏不爽。湿热内伏，迫津外出，又脾气亏虚、表卫不固，则动则汗出。患者肥胖，皮肤脂肪丰厚，故见脉沉，又主病位在里。弦脉主肝胆，滑脉主湿主热。根据资料，辨证为肝郁脾虚，湿热蕴结证。结合患者B超及血液检查结果，辨病为非酒精性脂肪性肝病。患者尚在早期，未见肝功能异常，预后较佳。吴主任以柴胡郁金汤为基础方化裁，治予疏肝健脾、清热化湿、逐瘀通腑，祛邪为主，攻补兼施。加减方义：患者平素熬夜，肝阴亏耗，又湿热蕴结，疏泄不及，故见间接胆红素偏高。取茵陈蒿汤之義，予茵陈15 g清热利湿退黄。方中重用生石膏50 g，取白虎汤之义，清热泻火，降低患者食欲，减少饮食摄入，有助于降低患者血糖血脂。生山楂、荷叶利湿降脂，桃仁、决明子逐瘀通腑，丹皮清热凉血，共驱痰瘀要害。研究表明山楂、荷叶、决明子均能显著降低血清总胆固醇、甘油三酯水平，具有降脂保肝作用。桃仁提取物能够使肝脏的微循环血流加速，显著增加灌流液的流量，改善血流动力学。并能抵抗低密度脂蛋白氧化、改善高胆固醇血症[19-22]。食后脘腹胀满，予莱菔子、槟榔行气化湿除胀。“治痰先理气，气顺痰自消”。双股内侧潮湿，下焦湿滞，予蛇床子温化燥湿，中病即止。复诊遵循“效不更方”的原则，守方为主，适时加减药味及药量。此患者病在初期，依从性较高，且能够做到“管住嘴迈开腿”，改变生活方式，因此本方取得了良效。 4 结语
NAFLD是现代多发的慢性进展性疾病，若不及时干预，可进展为肝纤维化、肝硬化甚至肝癌，是人类健康的“隐形杀手”。因此要积极预防，及早干预，阻断其进展。目前NAFLD没有治愈的特效药，中医药在防治本病中发挥着重要的作用。吴主任认为，本病的基本病机是饮食不节，脾失健运，痰浊内蕴，蕴结于肝，气滞痰阻，日久痰瘀互结而致。治疗要始终抓住“肝脾”两脏，切中“痰瘀”两害。柴胡郁金汤疏肝解郁、化痰逐瘀，配伍得当，用意精湛，使脾虚得补，肝郁得舒，气机通畅，痰瘀得除，标本兼顾，扶正祛邪，贯穿于NAFLD全过程，辨证施治，灵活化裁。吴主任强调，本病的治疗除了中药治疗外，还需患者积极配合，养成良好的生活习惯，才能达到更佳的治疗效果。
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（收稿日期：2019-11-26）
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