类风湿关节炎患者睡眠障碍现状及影响因素分析

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　　 【摘 要】 睡眠障碍是类风湿关节炎患者常见的并发症，可表现为入睡困难、睡眠深度浅、多梦易醒、白天嗜睡、睡眠呼吸暂停等多种形式，对患者病情发展、身心健康和生存质量造成了极大影响。临床上导致类风湿关节炎患者出现睡眠障碍的因素较多，如高疾病活动度带来的关节疼痛、晨僵症状，疾病造成的机体免疫功能紊乱、疲劳，治疗药物的使用以及患者不良的社会心理等。目前由类风湿关节炎引发的睡眠障碍问题已经受到越来越多的学者关注，分析患者睡眠障碍现状及其影响因素，进行针对性干预，有助于更好地控制病情进展，提高患者生存质量。
　　 【关键词】 关节炎，类风湿;睡眠障碍;现状;影响因素
　　 类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以侵袭性、对称性多关节炎为主要临床表现的全身性自身免疫病，除了可造成关节强直、畸形，使患者丧失基本劳动力外，还可诱发焦虑、抑郁、睡眠障碍等一系列心理疾病，降低生存质量[1]。睡眠是人体重要的生理活动，良好的睡眠有助于保持充沛的精力，对患者而言，高质量的睡眠也可促进疾病恢复。目前研究发现，RA患者普遍存在睡眠障碍，表现为失眠、白天嗜睡、睡眠呼吸暂停综合征等多种形式[2]。睡眠障碍不仅加快RA病情进展，还加重患者疼痛、晨僵、疲劳症状，诱发焦虑、抑郁等不良情绪[3]。目前由RA引发的睡眠障碍问题已经受到越来越多的学者关注，分析RA患者睡眠障碍现状及影响因素，进行针对性干预，有助于更好地控制病情进展，提高患者生存质量。
　　1 睡眠障碍的定义与RA患者睡眠障碍现状
　　1.1 睡眠障碍的定义 中医学对睡眠障碍的认识早在《黄帝内经》时期就已经存在大量相关的描述，如《灵枢·邪客》曰：“夫邪气之客人也，或令人目不瞑，……今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴……阴虚，故目不瞑。”《素问·病能篇》曰：“人有卧而有所不安者何也……，脏有所伤，及精有所之寄则安。”中医学对睡眠障碍也有“不得卧”“不得眠”“目不瞑”“嗜卧”“多卧”“多梦”“喜梦”等多种称谓。目前研究认为，中医学将睡眠障碍大体分为“失眠”“嗜卧”“多梦”三种形式，多由阴阳气血失调、邪气侵袭脏腑、营卫气运行失常或年老精血衰少，機体失养等原因引起[4]。
　　 西医学认为，睡眠障碍是一种由多种原因引起的睡眠和觉醒节律紊乱，导致睡眠质量异常及睡眠中行为异常所造成的临床综合征，包括睡眠失调和异态睡眠。国外有学者通过问卷调查发现，睡眠障碍患病率超过20%，女性人群高发，患病率30%以上。另有一项Meta分析显示，我国老年人群睡眠障碍患病率约为35.9%，以老年女性人群高发，且农村地区高于城市地区[5]。
　　 临床上导致睡眠障碍的原因较多，但具体发病机制仍不清楚，现有证据表明，躯体性疾病、慢性炎症及先天免疫系统异常激活均与睡眠障碍的发生关系密切[6]。国外临床研究表明，急慢性疼痛性疾病可与睡眠障碍相互影响，疼痛可诱发睡眠障碍，反之睡眠障碍也可加重疼痛程度，有学者认为这或与睡眠障碍导致机体对疼痛的敏感性增加有关[7]。KNAACK等[8]对风湿病合并睡眠障碍情况进行调查研究，发现接近70%的患者都存在睡眠质量差、夜间多梦、易醒等表现，其中超过20%的患者合并有阻塞性睡眠呼吸暂停和不安腿综合征，进一步研究显示风湿病疾病活动度、疼痛强度和炎性标志物与睡眠障碍严重程度相关[9]。由此可见，睡眠障碍患病率高，其发病与多种因素相关，风湿病患者更是高发人群。
　　1.2 RA患者睡眠障碍现状
　　1.2.1 RA患者睡眠障碍患病率 RA患者睡眠障碍患病率目前尚无统一数据，国内外不同的研究结果也存在差异。国外一项较早的调查研究显示，54%～70%的RA患者存在入睡困难、早醒、白天嗜睡等睡眠障碍表现[10]。GOES等[11]对112例RA患者进行日常嗜睡量表、睡眠质量指数量表、睡眠呼吸暂停风险和抑郁程度问卷调查，结果发现，仅18.5%的RA患者睡眠质量良好，而存在睡眠障碍的RA患者更容易合并抑郁和睡眠呼吸暂停。PURABDOLLAH等[12]通过问卷调查发现，约78.6%的RA患者存在睡眠障碍，女性远多于男性，且SF-36生存质量问卷评分明显低于无睡眠障碍的RA患者。徐源等[13]对71例RA患者进行睡眠质量调查，结果显示，存在睡眠障碍者30例，占42.3%，睡眠障碍对RA疾病活动度、生存质量具有一定影响，且合并抑郁状态、疲劳风险增加。L?PPENTHIN等[14]发现，老年RA患者出现睡眠障碍的风险是无RA病史人群的1.6倍，并且95%为老年女性。曹冰莹等[15]对220例社区老年RA患者睡眠质量进行调查，结果发现，匹兹堡睡眠质量指数评分明显高于我国常模评分，差异有统计学意义（P < 0.05），提示社区老年RA患者的睡眠质量较差。由此可见，几乎一半以上的RA患者合并有不同程度的睡眠障碍，且女性及老年RA患者更为明显。
　　1.2.2 RA患者睡眠障碍表现形式 RA患者睡眠障碍具体表现形式包括入睡困难、睡眠深度浅、多梦易醒、白天嗜睡等，可伴疲劳乏力、兴趣减退、情感脆弱、喜悲欲哭、喜独居等[16]。WESTHOVENS等[17]认为，睡眠质量下降是RA患者睡眠障碍的主要表现形式，可能与患者对疼痛敏感性增加有关。GUO等[18]也发现，RA患者睡眠障碍主要表现为睡眠质量下降、睡眠时间短，约占78.6%，低质量睡眠可直接导致RA病情加重和生存质量下降。ROEHRS等[19]发现，RA患者自我评估白天嗜睡与疲劳程度高于健康人群，但每日总睡眠时间少于健康人群。此外，睡眠呼吸暂停也是RA患者睡眠障碍表现形式之一。CHUNG等[20]通过研究发现，睡眠呼吸暂停是RA等自身免疫病患者较为特殊的表现形式。WALI等[21]运用多导睡眠图调查199例RA患者，结果表明，睡眠呼吸暂停患病率较普通人群高。由此可见，睡眠质量下降、睡眠时间短是RA患者睡眠障碍主要表现形式，部分患者可出现睡眠呼吸暂停等特殊表现形式。 　　2 RA患者睡眠障碍的影响因素
　　2.1 疾病活动度 目前认为，高疾病活动度是导致RA患者睡眠障碍的主要原因，高疾病活动度所带来的疼痛、晨僵症状可直接干扰睡眠，影响睡眠质量，缩短睡眠时间，导致夜间觉醒、睡眠碎片化和睡眠效率降低。SARIYILDIZ等[22]证实了高疾病活动度是RA患者睡眠障碍的预测因子，睡眠不佳的RA患者DAS28评分、C-反应蛋白（CRP）和红细胞沉降率水平更高。SON等[23]对韩国RA患者疾病活动度与睡眠质量之间的关系进行研究，结果发现，38.5%的RA患者存在不同程度的睡眠障碍，疾病活动度越高的RA患者主观睡眠质量、习惯性睡眠效率越低，睡眠时间缩短，不良睡眠质量评分增加。LUYSTER等[24]也发现，不佳的睡眠质量与显著的炎症程度相关，当RA活动性炎症得到及时控制时，患者睡眠质量也会得到积极改善。石磊等[25]通过调查我国160例RA患者睡眠情况，发现RA患者睡眠障碍患病率较健康人群高，当RA病情高度活动时，其睡眠障碍患病率升高。梁丽君等[26]通过睡眠障碍问卷、简化McGill疼痛评分等对RA患者睡眠障碍及疼痛程度进行评估，发现睡眠障碍与炎性因子关系密切，疼痛作为有效影响因子之一，与CRP水平呈显著正相关。反之，睡眠质量低也可通过对下丘脑-垂体-肾上腺轴的影响，导致交感神经分泌炎性因子释放增加，使疼痛与睡眠障碍始终处于恶性循环中。此外，还有学者研究发现，RA持续性炎症造成的颈椎受累可以导致颈椎垂直移位，引起上呼吸道塌陷，诱发阻塞性睡眠呼吸暂停的出现[27]。
　　2.2 免疫系统紊乱 虽然睡眠障碍的病理机制仍不明确，但现有研究认为免疫系统的异常激活参与其中。RA患者体内存在异常免疫反应，CD4+T细胞过度活化和分化，介导细胞免疫应答，同时诱导体液免疫刺激B细胞产生抗体，并释放大量细胞因子发生级联反应活化，故有学者认为RA所造成的机体免疫系统紊乱与患者睡眠障碍有关。
　　ALI等[28]认为，白细胞介素（IL）-1和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）的过量产生与RA患者白天嗜睡与夜间睡眠不足有关。ROHLEDER等[29]发现，在RA等炎症性疾病中，IL-6水平升高与睡眠障碍和疲劳症状相关，睡眠时间不足和质量下降也可刺激IL-6水平升高，促进RA病情进展。RITTER等[30]也认为，IL-6水平升高與睡眠质量差和睡眠结构变化有关，临床使用托珠单抗阻断IL-6可有效改善RA患者睡眠质量。虽然目前此方面研究较少，但有学者认为免疫系统紊乱造成的RA患者睡眠障碍不能简单归因于RA高疾病活动度，后者更多是通过疼痛、晨僵等症状直接影响睡眠[31]。
　　2.3 疲 劳 疲劳是RA患者常见症状之一，RA相关性疲劳是一种干扰日常活动、持续性全身性疲惫感觉[32]，这与正常人所感到的疲劳大有不同。HAMMAM等[33]通过全球疲劳指数多维评估问卷发现，超过40%的RA患者存在疲劳症状，而过度疲劳也是导致睡眠障碍的主要因素。AUSTAD等[34]对986例RA患者睡眠障碍相关因素进行调查分析，结果发现，睡眠障碍与疼痛、疲劳相关性最高，且为独立性相关。LUYSTER等[24]发现，疲劳不仅是诱发RA患者睡眠障碍的独立危险因素，而且还是导致患者躯体功能障碍的重要因素。此外，在现有的研究中，存在睡眠障碍的RA患者也都伴随较为明显的疲劳感[35]。由此可见，疲劳可以造成RA患者睡眠障碍，而睡眠障碍又进一步加剧疲劳感。
　　2.4 药物的使用 目前RA治疗药物与患者睡眠障碍之间的关系尚不清楚，但有学者证实RA患者睡眠不足与每日使用的泼尼松剂量有关，可能的原因是血清高糖皮质激素水平刺激大脑中枢神经系统兴奋受体，导致睡眠质量下降和睡眠时间缩短[11]。
　　处于急性期的RA患者常使用较高剂量的醋酸泼尼松控制炎症，但以改善关节肿痛为主的诉求却忽略了激素剂量对睡眠质量的不利影响。不过现有的研究也显示，与甲氨蝶呤等改善病情抗风湿药相比，包括TNF-α抑制剂、IL-6单克隆抗体、利妥昔单抗、Janus激酶抑制剂在内的生物制剂可显著改善RA患者睡眠质量[36]。此外，也有学者认为非甾体抗炎药或能提高RA患者睡眠质量，然而多导睡眠图结果表明，RA患者服用非甾体抗炎药后睡眠结构、睡眠潜伏期或睡眠效率均无显著性改变[37]。
　　2.5 社会心理因素 近些年，不少学者用“5D”疾病，即痛苦（Discomfort）、残疾（Disability）、经济损失（Dollar lost）、药物中毒（Drug toxicity）、死亡（Death）高度概括RA的危害性。RA病程漫长，所造成的关节炎症迁延反复，再加上治疗周期长，经济花费大，均可严重影响患者心理和社会功能[38]。此外，约70%的RA患者因关节强直畸形导致生活自理能力下降，并逐渐丧失工作能力，进一步加重内心自卑感，逐渐自我孤立并拒绝参加群体性活动[39]。现有研究表明，文化程度及经济收入较低，无业、离异或丧偶的女性RA患者，出现睡眠障碍的几率更高，且病情程度也更为严重。由于此类患者长期对疾病致残的担忧，内心对患病现实的逃避，加之疾病治疗的经济压力及失业或家庭变故后对社交活动的抗拒等诸多因素相互影响，导致精神压力增大而出现睡眠障碍[40]。国外最新研究发现，RA伴睡眠障碍患者中抑郁症的患病率为16.8%～38.8%，抑郁状况与患者生命质量及疾病预后呈负相关。情绪低落导致病态行为和躯体功能障碍，除了影响日常体力活动外，还使患者失去治疗信心，影响服药依从性。同时心理因素也可能通过改变免疫反应、增加促炎细胞因子释放直接影响疾病活动，病情的不断恶化甚至使患者产生轻生的念头[41]。
　　3 结 语
　　 睡眠障碍是RA患者常见的并发症，可表现为入睡困难、睡眠深度浅、多梦易醒、白天嗜睡、睡眠呼吸暂停等多种形式，对RA患者病情发展、身心健康和生存质量造成极大影响。临床上导致RA患者出现睡眠障碍的因素较多，如高疾病活动度带来的关节疼痛、晨僵症状，RA造成的机体免疫功能紊乱、疲劳，RA治疗药物的使用以及患者不良的社会心理等。目前关于RA患者睡眠障碍的研究仍不足，一方面需要风湿科医师提高对RA合并睡眠障碍的重视，另一方面应加强对RA的治疗，降低疾病活动度，保护关节功能，同时关注患者心理健康，加强对患者的人文关怀和情感支持，使其树立治疗信心，提高生存质量。 　　参考文献
　　[1] VALLERAND IA，PATTEN SB，BARNABE C.Depression and the Risk of Rheumatoid Arthritis[J].Curr Opin Rheumatol，2019，31（3）：279-284.
　　[2] MUSTAFA M，BAWAZIR Y，MERDAD L，et al.Frequency of Sleep Disorders in Patients With Rheumatoid Arthritis[J].Open Access Rheumatology：Research and Reviews，2019，11（1）：163-171.
　　[3] 潘利.常见风湿性疾病患者心理障碍的临床分析及认知行为治疗[J].贵州医药，2019，40（9）：945-947.
　　[4] 裘昌林.睡眠障碍中医相关理论探讨[J].中国中西医结合杂志，2012，32（2）：158-159.
　　[5] LU L，WANG SB，RAO WW，et al.The Prevalence of Sleep Disturbances and Sleep Quality in Older Chinese Adults：A Comprehensive Meta-Analysis[J].Behav Sleep Med，2019，17（6）： 683-697.
　　[6] IRWIN MR.Sleep and Inflammation：Partners in Sickness and in Health[J].Nat Rev Immunol，2019，19（11）：702-715.
　　[7] STAFFE AT，BECH MW，NIELSEN HT，et al.Total Sleep Deprivation Increases Pain Sensitivity，Impairs Conditioned Pain Modulation and Facilitates Temporal Summation of Pain in Healthy Participants[J].PLoS One，2019，14（12）：e0225849.
　　[8] KNAACK L，JANICKI J.Rheumatological Diseases and Sleep：Somnological Aspects of Diagnostics and Therapy[J].Laryngorhinootologie，2019，98（11）：776-788.
　　[9] ZHANG Q，ZHOU C，CHEN H，et al.Rheumatoid arthritis is associated with negatively variable impacts on domains of female sexual function： evidence from a systematic review and meta-analysis[J].Psychol Health Med，2018，23（1）：114-125.
　　[10] DREWES AM，NIELSEN KD，HANSEN B，et al.A long-itudinal study of clinical symptoms and sleep parameters in rheumatoid arthritis[J].Rheumatology（Oxford），2000，39（11）：1287-1289.
　　[11] GOES ACJ，REIS LAB，SILVA MBG，et al.Rheumatoid Arthritis and Sleep Quality[J].Rev Bras Reumatol Engl Ed，2017，57（4）：294-298.
　　[12] PURABDOLLAH M，LAKDIZAJI S，RAHMANI A，et al.Relationship Between Sleep Disorders，Pain and Quality of Life in Patients with Rheumatoid Arthritis[J].J Caring Sci，2015，4（3）：233-241.
　　[13] 徐源，张伶妹，刘毅，等.类风湿关节炎患者的睡眠障碍及相关因素的研究[J].中華内科杂志，2015，54（11）：927-930.
　　[14] L?PPENTHIN K，ESBENSEN BA，JENNUM P，et al.Sleep quality and correlates of poor sleep in patients with rheumatoid arthritis[J].Clin Rheumatol，2015，34（12）：2029-2039.
　　[15] 曹冰莹，罗洁，吴蓉，等.社区老年类风湿关节炎患者自我管理行为对睡眠质量的影响[J].风湿病与关节炎，2020，9（2）：27-30.
　　[16] 林小香，陈进春，邱明山.类风湿关节炎伴发抑郁状态的中西医病因病机探讨[J].风湿病与关节炎，2018，7（8）：63-66.
　　[17] WESTHOVENS R，VAN DER ELST K，MATTHYS A，et al.Sleep problems in patients with rheumatoid arthritis[J].J Rheumatol，2014，41（1）：31-40.
　　[18] GUO GK，FU T，YIN RL，et al.Sleep quality in Chinese patients with rheumatoid arthritis：contributing factors and effects on health-related quality of life[J].Health Qual Life Outcomes，2016，14（1）：151. 　　[19] ROEHRS T，DIEDERICHS C，GILLIS M，et al.Nocturnal Sleep，Daytime Sleepiness and Fatigue in Fibromyalgia Patients Compared to Rheumatoid Arthritis Patients and Healthy Controls：A Preliminary Study[J].Sleep Med，2013，14（1）：109-115.
　　[20] CHUNG WS，LI LC.Sleep disorders associated with risk of rheumatoid arthritis[J].Sleep Breath，2018，22（4）：1083-1091.
　　[21] WALI S，MUSTAFA M，MANZAR D，et al.Prevalence of obstructive sleep apnea in patients with rheumatoid arthritis[J].J Clin Sleep Med，2020，16（2）：259-265.
　　[22] SARIYILDIZ MA，BATMAZ I，BOZKURT M，et al.Sleep quality in rheumatoid arthritis：relationship between the disease severity，depression，functional status and the quality of life[J].J Clin Med Res，2014，6（1）：44-52.
　　[23] SON CN，CHOI G，LEE SY，et al.Sleep quality in rheumatoid arthritis，and its association with disease activity in a korean population[J].Korean J Intern Med，2015，30（3）：384-390.
　　[24] LUYSTER SF，CHASENS ER，WASKO MCM，et al.Sleep quality and functional disability in patients with rheumatoid arthritis[J].J Clin Sleep Med，2011，7（1）：49-55.
　　[25] 石磊，韓晓，蕾石蕊，等.类风湿关节炎患者睡眠质量与疾病活动度相关性分析[J].中华风湿病学杂志，2018，22（7）：435-439.
　　[26] 梁丽君，郭忠华，石晶.类风湿关节炎患者不适症状与C反应蛋白关系的研究[J].中国实用护理杂志，2019，35（18）：1381-1383.
　　[27] SHODA N，SEICHI A，TAKESHITA K，et al.Sleep apnea in rheumatoid arthritis patients with occipitocervical lesions：the prevalence and associated radiographic features[J].Eur Spine J，2009，18（5）：905-910.
　　[28] ALI T，ORR WC.Sleep disturbances and inflammatory bowel disease[J].Inflammatory Bowel Dis，2014，20（11）：1986-1995.
　　[29] ROHLEDER N，ARINGER M，BOENTERT M.Role of interleukin-6 in stress，sleep，and fatigue[J].Ann N Y Acad Sci，2012（7）：88-96.
　　[30] RITTER PS，KRETSCHMER K，PFENNIG A，et al.Disturbed sleep in bipolar disorder is related to an elevation of IL-6 in peripheral monocytes[J].Med Hypotheses，2013，81（6）：1031-1033.
　　[31] INTRIAGO M，MALDONADO G，CARDENAS J，et al.Quality of life in Ecuadorian patients with established rheumatoid arthritis[J].Open Access Rheumatol Res Rev，2019，11（1）：199-205.
　　[32] ZIELINSKI MR，SYSTROM DM，ROSE NR.Fatigue，sleep，and autoimmune and related disorders[J].Front Immunol，2019，10（8）：1-26.
　　[33] HAMMAM N，GAMAL RM，RASHED AM，et al.Fatigue in rheumatoid arthritis patients：association with sleep quality，mood status，and disease activity[J].Reumatol Clin，2018，S1699-258X（18）：30169-30174.
　　[34] AUSTAD C，KVIEN TK，OLSEN IC，et al.Sleep disturbance in patients with rheumatoid arthritis is related to fatigue，disease activity，and other patient-reported outcomes[J].Scand J Rheumatol，2017，46（2）：95-103. 　　[35] ALETAHA D，LANDEWE R，KARONITSCH T，et al.Reporting disease activity in clinical trials of patients with rheumatoid arthritis：EULAR/ACR collaborative recommendations[J].Ann Rheum Dis，2008，59（10）：1371-1377.
　　[36] COSKUN BENLIDAYI I.Sleep Impairment：An Obstacle to Achieve Optimal Quality of Life in Rheumatoid Arthritis[J].Rheumatol Int，2008，38（12）：2183-2192.
　　[37] KARATAS G，BAL A，YUCEEGE M，et al.The evaluation of sleep quality and response to anti-tumor necrosis factor a therapy in rheumatoid arthritis patients[J].Clin Rheumatol，2017，36（1）：45-50.
　　[38] 曾小峰，朱松林，譚爱春，等.我国类风湿关节炎疾病负担和生存质量研究的系统评价[J].中国循证医学杂志，2013，13（3）：300-307.
　　[39] ANNO S，SUGIOKA Y，INUI K，et al.Evaluation of work disability in Japanese patients with rheumatoid arthritis：from the TOMORROW study[J].Clin Rheumatol，2018，37（7）：1763-1771.
　　[40] 张子云，王霞，吴莉萍，等.我国医院类风湿关节炎患者抑郁状况研究进展[J].中国社会医学杂志，2019，36（6）：595-598.
　　[41] MACHIN AR，BABATUNDE O，HATHTHOTUWA R，et al.Correction to：The association between anxiety and disease activity and quality of life in rheumatoid arthritis：a systematic review and meta-analysis[J].Clin Rheumatol，2020，39（4）：1373-1375.
　　收稿日期：2020-05-07;修回日期：2020-06-22
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