肩胛上动脉走行异常1例
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关键词：肩胛上动脉;走行;臂丛;膈神经
中图分类号：R322 文献标识码：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.19.063
文章编号：1006-1959（2020）19-0190-02
胃癌（gastric cancer）是我国临床常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率较高，我国胃癌死亡病例约占全球胃癌死亡病例的40%。由于我国卫生资源分配不均、居民健康意识较为薄弱，很大一部分比例的患者确诊时已发展为胃癌中晚期，患者预后较差。淋巴结转移是胃癌的重要生物学特征之一，因此，在手术时有必要对患者进行淋巴结清扫[1]。腹腔镜技术应用于早期胃癌目前已得到公认，腹腔镜手术为早期胃癌的首选方式，在2010版的NCCN胃癌指南中确定了其在早期胃癌治疗中的重要地位。随着腹腔镜技术的进步，腹腔镜下的淋巴结清扫技术也进一步提高，手术适应症由早期胃癌扩大到进展期胃癌。为此，本研究对进展期胃上部癌行腹腔镜辅助手术与同期开腹手术进行了对照研究，旨在探讨腹腔镜下胃上部癌的淋巴结清扫效果及临床疗效，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料 选择2015年5月～2018年12月赣州市人民医院收治的44例进展期胃上部癌患者作为研究对象。将行腹腔镜下全胃根治术的26例设为腹腔镜组，其中男14例，女12例，年龄45～76岁，平均年龄（60.32±15.24）岁，肿瘤大小1.5～6.5 cm，平均肿瘤大小（4.01±2.52）cm;将接受全胃根治性切除术的18例设为开腹组，其中男11例，女7例，年龄49～73岁，平均年龄（61.63±12.62）岁，肿瘤大小2.0～6.4 cm，平均肿瘤大小（4.21±2.24）cm。两组性别、年龄、肿瘤大小比较，差异无统计学意义（P>0.05），可比。
1.2纳入与排除标准 纳入标准：①胃镜检查肿瘤位于胃体上部或胃底部;②术后病理诊断明确为胃部腺癌;③术前CT检查无远处转移。排除标准：有腹部手术史。剔除标准：①腹腔镜探查发现肿瘤远处转移;②中转开腹。
1.3方法 两组患者常规术前准备，气管插管全身麻醉，行全胃根治性切除术;并按照日本胃癌协会《胃癌治疗指南》进行淋巴结清扫[2]。腹腔镜下淋巴结清扫方案：腹腔镜操作孔采用5孔法，主刀先位于患者左侧，手术按“第6组→第7，9和11p组→第8a，5和12a组→第1，3组→4a组→第10，11d组→第2组”顺序清扫。从胰尾处进入胰腺后间隙，显露脾下叶和下极血管，于根部离断胃网膜左血管和第1～2支胃短血管;沿脾下叶血管向脾血管干方向裸化，裸化并离断胃后血管，继续裸化脾中叶和上叶血管至脾上极附近，于根部离断第2～4支胃短血管;裸化脾上极附近血管，离断最后1支胃短血管，上提脾血管，在Gerota筋膜前方清扫脾血管后方的脂肪淋巴結组织。开腹淋巴结清扫方案：患者仰卧位，上腹部取15～20 cm切口进行常规腹腔探查，确定肿瘤的位置、形态、大小等，按照日本胃癌协会《胃癌治疗指南》进行淋巴结清扫，按“第4组→第14v组→第6组→第8a组→第5组→第12组→第7组→第3组→第1组→第11组→第10组→第4s组→第2组”顺序清扫。胃周围淋巴结清扫与腹腔镜组一致。两组手术后均随诊6～24个月，平均16个月，术后1年每3月随访复查1次，术后2年内每半年随访复查1次，均行CEA、CA199、CT及胃镜检查。
1.4观察指标 比较两组手术持续时间、术中出血量、恢复进食时间、肛门排气时间、淋巴结清扫数目等资料，并对比两组患者术后并发症发生率。
1.5统计学分析 对数据进行整理后，采用SPSS 20.0进行统计分析，计量资料使用（x±s）表示，行t检验，计数资料使用（%）表示，行？字2检验，检验水准α=0.05。
2结果
2.1两组手术和恢复情况比较 两组术中出血量、清扫淋巴结数目比较，差异无统计学意义（P>0.05）;腹腔镜组手术时间、恢复进食时间、肛门排气时间短于开腹组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2术后并发症发生率比较 两组手术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.3两组预后比较 腹腔镜组术后1年生存率为80.77%（21/26），低于开腹组的83.33%（15/18），但差异无统计学意义（P>0.05）。
3讨论
胃癌在我国的发病率高，且大部分患者就诊时已到进展期，治疗效果相对较差。有效、安全的淋巴结清扫对于胃癌的愈后有着关键的影响;进展期胃上部癌因淋巴结清扫数目多，范围广，涉及脾门部的淋巴结清扫难度大，在腹腔镜下完成淋巴结清扫有更高的要求[3]。系统及规范化的淋巴结清扫顺序有助于提高腹腔镜下淋巴结清扫的成功率。腹腔镜手术切口小、视野清晰、术后恢复时间短，超声刀具有良好的凝固作用，可减少清扫淋巴结过程中肿瘤细胞的脱落，因而在进展期胃癌手术中广泛应用[4]。
本研究中，两组淋巴结清扫数目、术中出血量、术后并发症发生率及1年生存率等方面虽无明显差异，但腹腔镜组的手术时间明显比开腹组更短，说明腹腔镜可以减少对患者的创伤，通过彻底探查可精准分辨较小的神经、血管及筋膜等结构状况，大为提高淋巴结的清扫程度，同时避免对周边组织的伤害，更具微创优势;恢复进食时间、肛门排气时间显著优于开腹组，提示腹腔镜可有效促进患者病情恢复，降低并发症发生率，且预后与开腹相似。
综上所述，腹腔镜辅助对进展期胃上部癌淋巴结清扫与开腹手术的淋巴结清扫效果相当，但在临床疗效方面具有微创优势并且有利于患者术后恢复，可缩短治疗时间，促进患者康复，值得进一步在临床应用研究。
参考文献：
[1]刘进学，吴刚.开腹与腹腔镜全胃切除联合D2淋巴结清扫术治疗中上部进展期胃癌近期效果比较[J].河南外科学杂志，2019，25（6）：45-46.
[2]日本胃癌学会.胃癌治疗指南[M].第3版.东京：金源出版株式会社，2010：7-20.
[3]林琳，许庆文，徐飞鹏，等.腹腔镜与开腹全胃切除术联合D2淋巴结清扫在中上部进展期胃癌中的分子学疗效及预后分析[J].癌症进展，2018，16（1）：77-80.
[4]武锋，徐钧，贾凯.完全腹腔镜与开腹全胃D2根治术治疗局部进展期胃上部癌近期疗效比较[J].肿瘤研究与临床，2019，31（4）：237-240.
收稿日期：2020-05-14;修回日期：2020-05-23
编辑/肖婷婷
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