螺旋CT对肾上腺疾病的定性分析

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　　【摘要】 目的 探讨螺旋 CT对肾上腺疾病的定性诊断价值。方法 回顾性分析48例经手术病理证实的各类肾上腺疾病的螺旋CT征象,并结合术后病理,分析螺旋CT征象与病理存在的联系,提出螺旋CT对肾上腺疾病的定性诊断价值。结果 螺旋CT在肾上腺占位的形态、大小、密度、强化程度、边缘、及对侧肾上腺情况有一定特征性表现,这些表现与术后病理存在一定联系。结论 螺旋CT对肾上腺疾病的定性诊断有较大的临床价值,若能结合临床及内分泌检查,将大大提高术前对肾上腺疾病的定性诊断。
　　【关键词】肾上腺疾病; 螺旋CT; 定性诊断
　　
　　The qualitative diagnosis of spiral CT in adrenal disease
　　SHAO Xiong jie,ZHAN Hai lun,ZHOU Xiang fu,et al.Department of Outpatient Surgery; Department of Urology,The Third Affiliated Hospital of Sun Yat sen University,Guangzhou 510630,China
　　【Abstract】 Objective To evaluate the spiral CT for the quality of adrenal disease.Methods CT manifestations of 48 cases with pathological documented adrenal disease were retrospectively analyzed,and the correlation between the pathological results and CT manifestations were studied.Results There were some imaging features in shape,size,the value of CT,the degree of enhancement,margin,the adrenal of opposite side.These CT manifestations were connected with the pathological results.Conclusion These characteristic imaging features are helpful in the diagnosis of the quality adrenal disease.We should evaluate the lever of diagnosis of the quality of adrenal disease before the operation if we connect with the character of spiral CT and the laboratory test.
　　【Key words】Adrenal disease; Spiral CT; Qualitative diagnosis
　　
　　泌尿外科(湛海伦 周祥福 司徒杰 王德娟 温星桥 肖恒军 黄洁夫)
　　目前CT已成为肾上腺疾病首选的影像学诊断手段。术前对肾上腺疾病的定性和定位诊断对制定手术方案和预后的评估有着重要的作用。回顾性分析我院2004年1月至2009年12月48例肾上腺疾病的螺旋CT征象,并结合手术后病理分析螺旋CT征象与病理的联系,总结报告如下。
　　1 材料与方法
　　1.1 一般资料 搜集2004年1 月至2009年12月我院收治并经手术病理证实的肾上腺占位性病变48例,男28例,女20例,年龄18~67岁。
　　1.2 方法 CT机为美国GE公司的MAX640型及Light Speed 型4层螺旋CT。患者常规禁食8 h,扫描前常规行碘过敏试验,检查前半小时常规口服1.2%泛影葡胺500~800 ml。患者取仰卧位扫描,先平扫,扫描层面从剑突下2 cm膈顶位置至肾脏下极水平,或根据病情扩大扫描范围,层厚为2 mm,螺距为1。全部病例均行增强扫描,增强扫描用非离子型对比剂优维显300 mg/L,成人按照1.5 ml/kg体重,注射流率3 ml/s,从注射对比剂开始约30 s 行增强扫描。平扫及增强扫描的窗宽为300~350 Hu,窗位为40~60 Hu。肿块大于5 cm则加作肿块的三维重建。
　　术前仔细分析肾上腺占位性病变的CT的表现,观察占位性病变的大小(测量瘤体最大径)、形态、边缘、内部结构(有无囊变、坏死、出血及钙化)、密度、强化程度及其与同侧肾上腺的关系。根据CT表现,结合临床表现及内分泌检查,术前确定肾上腺占位性病变的性质,与术后病理结果进行对照比较。
　　2 结果
　　2.1 形态 主要分为圆形(12/48例)、卵圆形(28/48例)、不规则分叶形(8/48例)三种形态。但不同平面肾上腺形态不一样,例如头侧平面在右侧因仅显示内侧肢使其呈斜线样软组织密度结构,外侧肢常紧附在肝表面难以识别,对于足侧平面,常呈倒V形或倒Y形,愈靠近足侧内外肢间的角度就愈大。其中不规则分叶形8例患者中,3例为皮质腺癌,2例为嗜铬细胞瘤,1例为神经节细胞瘤,2例为无功能腺瘤。
　　2.2 大小 将大小分为三种类型:①<3 cm 23例,其中原发性醛固酮增多症11例(47.8%),柯兴综合征3例(13.4%),神经节细胞瘤2例(8.7%),无功能腺瘤4例(17.4%),肾上腺增生4例(17.4%);②3~6 cm为12例,其中柯兴综合征4例(33.3%),原发性醛固酮增多症1例(8.3%s),嗜铬细胞瘤3例(25.0%),无功能腺瘤4例(33.3%);③>6 cm为13例,其中皮质腺癌3例(23.1%),嗜铬细胞瘤5例(38.5%),无功能腺瘤4例(30.7%),肾上腺神经母细胞瘤1例(7.7%)。
　　2.3 密度 可以分为低密度7例,中等如同软组织密度21例,混杂密度20例。根据密度是否均匀可以分为密度均匀(28例)与密度不均(20例),密度均匀中有12例原发性醛固酮增多症,5例柯兴综合征,1例神经节细胞瘤,6例无功能腺瘤,3例肾上腺增生;密度不均匀中有2例柯兴综合征,1例神经节细胞瘤,6例无功能腺瘤,1例肾上腺增生,7例嗜铬细胞瘤,3例皮质腺癌。
　　2.4 是否强化 可以分为不强化,轻度强化及明显强化。轻度强化为37例,明显强化为11例,5例为嗜铬细胞瘤,2例为皮质腺癌,2例为无功能腺瘤,1例为柯兴综合征,1例为原发性醛固酮增多症。
　　2.5 边缘 分为两种类型,①边缘光滑规则:占绝大数,44例,其中少数有轻度分叶;②边缘不整呈不规则分叶状:4例,其中3例为皮质腺癌,1例为神经节细胞瘤。
　　2.6 对侧肾上腺的情况 可分为萎缩、正常及增生3种情况。其中对侧肾上腺萎缩者4例,3例为柯兴综合征患者,1例为肾上腺皮质癌。对侧增生者有5例,其中肾上腺增生患者3例,无功能腺瘤2例。对侧肾上腺正常者39例。
　　3 讨论
　　在分析肾上腺疾病的螺旋CT特征时除了明确占位来源于肾上腺外,主要从上面6个方面逐步分析辨认CT的特征,结合临床内分泌检查,从而明确占位性病变的性质。

　　3.1 位置 <3 cm的占位性病变一般比较容易确定其来源于肾上腺或肾上腺周围脏器,但当肿物较大时,如何确定病变来源于肾上腺就常觉得困难。笔者认为邻近器官移位的方向及肿块中心的位置对鉴别病变的起源有帮助。如果下腔静脉、胰腺和脾静脉前移,肿物大部位于肾上腺轮廓之内,则多提示肾上腺肿瘤,如下腔静脉向后或内移应考虑为肝脏肿瘤。如肾上腺肿块突向肝脏,仔细分析与肝脏自身的肿瘤有不同,肾上腺肿瘤突向肝脏时其边缘常呈弧形受压,肿物顶端与肝脏交界面显示呈锐角,同时各层面观察见不到正常肾上腺形态,三维重建对定位诊断也有较好帮助[1]。
　　3.2 形态 大多数占位均为圆形或卵圆形,少数为不规则分叶形,但后者常提示病变存在恶性的可能,本组病例中3例皮质腺癌均为不规则分叶形。
　　3.3 大小 确定肾上腺是否增粗,以同侧膈脚的厚度为标准,正常膈脚平均厚度为3.5 mm,局限性结节状或弥漫性增粗超过同侧膈脚应视为增生,肿物的大小对肾上腺占位的性质也有一定的提示作用。一般而言,腺瘤多<3 cm,其中最主要的两个腺瘤原发性醛固酮增多症常<3 cm,柯兴综合征常<5 cm,肾上腺增生多在0.6~3.5 cm大小[2,3]。皮质腺癌往往较大,常>6 cm,而嗜铬细胞瘤往往中等大小,超过半数在3~6 cm。
　　3.4 密度 腺瘤和增生质地均匀,CT值15~25 Hu,而嗜铬细胞瘤和腺癌易出血坏死液化导致密度不均匀。肾上腺肿瘤内含脂质的多少,也是决定其密度的因素,例如皮质腺瘤的密度由于病灶内含类脂质而密度较低。而脂肪瘤或髓样脂肪瘤的CT值很低,低于 10 Hu,类似于脂肪组织。钙化及肿块内囊性变可见于皮质腺癌及较大的嗜铬细胞瘤,尤其前者多见。
　　3.5 是否增强 肾上腺腺瘤呈轻度强化,而嗜铬细胞瘤由于血供丰富,CT增强时可明显强化。另外通过对不同肿瘤在各个时期的CT值进行比较以及计算,也能判断肾上腺肿瘤的性质。肾上腺腺瘤动脉期造影剂可很快便进入肿瘤的实质,使肿瘤的实质获得较好的增强效果,而在静脉期,肿瘤的实质内的造影剂很快地排出,使肿瘤的实质增强的程度比动脉期减低。肾上腺腺瘤对造影剂的排出的时间明显比肾上腺转移瘤早,因此通过延迟CT扫描可能获得一个明确的CT值,肾上腺肿瘤的CT值在增强CT扫描延迟10~15 min之后获得的CT值在30Hu以下,那么这些病变可以肯定地被诊断为良性。但在肾上腺转移癌的肿瘤增强的方式与腺瘤明显不同,在增强扫描的动脉期和静脉期,造影剂都是一种逐渐进入肿瘤的改变,肿瘤实质在静脉期增强的程度比动脉期增强的程度提高了,揭示在静脉期进入肿瘤实质的造影剂比动脉期增多。也就是说,肾上腺腺瘤在增强过程中,造影剂是一种快进快出的改变,而肾上腺恶性转移瘤则是一种缓慢进入,缓慢排出的改变,造影剂在转移瘤实质内存留的时间较长[4]。
　　3.6 边缘 肿瘤边缘形态提示肿瘤的良恶性质。良性肿瘤边缘多呈光滑规则,少数有轻度分叶;恶性肿瘤因肿瘤生长速度不均而边缘呈不规则分叶状,边缘与邻近组织不清表示已向周围组织浸润。但神经节细胞瘤作为良性病变,其边缘常呈毛刺状或星状放射。
　　3.7 对侧肾上腺的情况也能反映肾上腺占位的性质,大多数对侧肾上腺的形态大小均正常,但也存在萎缩或增生的情况。对侧肾上腺萎缩主要见于柯兴综合征患者,由于反馈性ACTH水平降低导致同侧及对侧肾上腺萎缩性改变,表现为肾上腺变小、侧肢纤细[5],而原发性醛固酮增多症的同侧及对侧肾上腺均无萎缩病变,根据这一点可将大小相似的两种腺瘤鉴别。肾上腺皮质癌也可有对侧肾上腺萎缩性病变,但其瘤体常较大,且中心易有坏死导致的低密度灶或异常信号。
　　肾上腺的定性诊断主要依靠内分泌检查,但螺旋CT对肾上腺肿瘤的定性诊断也具有重要的应用价值,提高肾上腺疾病的螺旋CT特征的认识对临床诊断和治疗具有指导意义。
　　
　　参考文献
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