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病案管理中存在的医患纠纷隐患与改进对策

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  摘要:医患纠纷事件影响到医院的形象,病案管理关系到医患纠纷事件的处理,加强病案管理有助于降低医患纠纷隐患,减少医患纠纷事件发生,促进医院医疗行为活动的顺利开展。本文简述病案管理中的医患纠纷隐患,并提出几点改进对策。
  关键词:病案管理;医患纠纷;隐患;改进对策
  中图分类号:R197.323 文献标识码:A
  病案也即医疗文件的总称,是医疗行为的一种文字化载体,也是科技档案管理的重要组成部分,其对医务人员的医疗行为资料、文字、图像等进行记录。病案不仅仅是患者健康状况的记录,同时也是医院科研教学活动的重要资料,是评估医院医疗服务质量的重要依据,在医患纠纷问题处理中可作为原始证据使用。近年来,人们的健康意识增强,对健康的需求与医疗条件技术之间产生一定矛盾,使得医患纠纷越来越多,而人们的维权意识提高,使得人们多通过法律手段来解决医患纠纷。因病案管理缺陷引起的医患纠纷也时有所闻。在医患纠纷事件发生时,病案是医方最有效的抗辩方法,但实际上病案管理还存在诸多问题,对于医方的举证不利,导致医方即使在诊断治疗上没有失误,也可能面临一定责任和赔偿,因此加强病案管理显得尤为重要。
  1病案在医患纠纷处理中的作用
  1.1病案在举证中的作用
  病案是医疗行为活动的全记录,是各类诊疗信息的载体,同时更是必要的法律文书。当出现医患纠纷事件后,医患双方都希望通过公平手段解决纠纷,于是法律维权成为双方的必然选择。在医患纠纷进入到法律程序后,双方需就自己的论点举证,就医方而言,根据《侵权责任法》的举证责任倒置要求,病案是证实其所有诊疗活动均无任何错误、纰漏的主要方法,完整的病案以证据形式呈现在法官面前,诊疗过程被还原,纠纷争议的焦点也能通过病案窥见一斑。因此,病案在医患纠纷事件的处理中可作为证据使用,对于医方的举证具有重要意义。
  1.2病案在法律上的作用
  病案是法律凭据的一种,在医患纠纷经过法律手段处理时,病案起到关键性作用。病案包含了患者就诊的全部诊疗记录,其具有一定的法律价值,可以作为证据证明医方的诊疗活动有无过错;同时病案还在患者的医疗保险报销、人身伤害赔偿等法律问题上具有一定法律价值,是重要的法律证据。
  1.3对维护医院合法权益的作用
  随着人们法律意识的增强,依法处理医患纠纷成为医疗管理工作的重要组成部分。而在医患纠纷事件中,病案作为法律证据的作用是无可辩驳的,其无疑是医患双方关注的焦点,医方可通过病案维护自身的合法权益,这也要求医院的病案内容需客观、真实、准确、完整,避免举证不足而败诉。
  2病案管理中易导致的医患纠纷隐患
  2.1病案书写问题
  受到现有医疗体制、医疗资源等的影响,三甲医院的患者多,大医院人满为患,使得医院的门诊住院患者剧增。紧张繁忙的医疗工作缩短了医患双方的交流时间,医生忙于查房、检查、下医嘱、手术等,经常无法在规定时间内完成病案书写,导致病案的缺漏项,而这些缺漏项则往往会被患者认为是伪造病案,导致医方在医患纠纷事件中处于被动局面。
  病案的书写基本要求是客观、真实、准确、完整、及时,这是保证病案质量的基本保障。但是部分医生在書写病案时可能出现病情变化时未及时记录、危急值处理不及时、无针对性病情评估、术前讨论无针对性空洞、重危病人通知书和手术同意书非本人签名、缺授权委托书等问题,从而为可能出现的医患纠纷埋下隐患,使得医患纠纷事件的处理更加复杂。
  2.2病案保管不当
  医院的管理部门在整理存放病案后,可能因病案管理重视度不够、管理方法缺陷、管理制度难以落实等导致病案遗失、损坏等。例如,在使用和借阅病案时不按规章制度执行,借阅后未能及时归档,导致病案的遗失;部分医师借阅病案后长期不归还,且不妥善保管病案,导致病案的损坏,给病案管理工作带来较大不良影响。
  当前,无论是医方、患者还是司法机关,都对病案质量提出较高要求,病案遗失、损坏对病案管理工作影响巨大。一旦病案管理不当,在病案交接、整理、归档、保管的任一环节出现纰漏,都可能导致原始病案损坏,尤其是病案保管中随着时间推移,病案可能出现破损、霉烂等现象,导致病案无法发挥其法律价值。
  2.3病案信息安全问题
  病案管理问题之一是泄露患者的隐私信息,部分医务人员不慎将患者的个人隐私信息泄露出去,如泄露患者患有艾滋病、性病等,导致患者受到周围人的歧视;又如不慎将患者的就诊信息、个人身份信息泄露出去谋取私利,这就易导致医患纠纷事件发生。在复印病案时,医方需认真审核申请人的身份、资格等,以免出现病案信息泄露问题,给患者带来不必要的麻烦。另外,部分医院还存在病案随意放在护士站、医生办公室的情况,导致患者、家属等随手翻看,造成信息泄露。
  3病案管理改进对策
  3.1提高病案质量认识
  医院加强对各级医护人员开展意识教育,让其认识到病案管理质量的重要作用,了解病案管理各个环节的隐患以及改进措施等,指出病案是医教研的重要资料来源,是宝贵的医学资料;同时也是医院维权的重要手段。在新形势下,医院的档案管理部门需提高认识,加强责任心教育,牢固树立预防为主的思想观念,对患者负责,对医院负责,严格按照相关规定保管病案。
  3.2重视病案书写质量
  病案的书写有严格的规范和相关要求,在评估审核病案时,需有病案本身的质量标准和规范的检查制度。
  第一,医方需加强各级医务人员在病案书写中的职责管理,提高医务人员的主观能动性和责任感。对于新入职的住院医生或实习医生,需进行医患纠纷事件处理条例的相关培训,组织观摩病案室,了解病案管理及质量的要求,并且在实际工作中由资历的医生带教,手把手教导如何准确收集患者的资料,客观性描述,正确书写病案,保证病案书写的及时、客观、准确、真实和完整,提高病案书写质量。   第二,加强对病案的质控和监控。病案质量高低直接反映了医务人员的医疗水平、职业道德水平、工作责任心、学术修养,体现了医院的管理水平。医院需加强对病案质量的检查和监控工作,提升医务人员的病案书写质量。将会诊制度、急危重患者抢救制度、三级查房制度、疑难病例讨论制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、医患沟通等均落实到病案质量检查工作中,将病案质量检查工作落到实处,成为一项常规检查工作,使医务人员逐渐熟悉病案书写要求,掌握病案质量要求,在书写病案时严格按照相关规定书写,保证病案书写质量。
  第三,減轻医务人员工作负担。医务人员工作繁忙导致没有充分时间和精力书写病案,尤其是手术医师,往往白天手术夜间写病案,长此以往易导致病案书写问题。因此医院需针对该问题采取相关方案措施,减轻医生的工作负担,确保病案书写的及时性和质量。例如,下夜班的医生当日不再接收新的患者;聘请专门的医师助手书写病案;主管医生严格把关每一份病案内容。
  3.3增加病案的透明度
  医院尽可能的提高病案的透明度和公开度,在整个诊疗过程中严格按照要求书写病案,保证病案内容的真实、准确、及时、完整,能经受住所有人的检验审核。对外公开病案管理规章制度,及时与患者和家属沟通,让患者及家属在第一时间了解病情变化以及治疗护理方案,使患者和家属更能理解医护人员,在发生意外事件、突发状况时能理解医生的决定,避免不必要的麻烦、误会,减少医患纠纷事件发生。在治疗过程中,及时告知相关治疗方案、用药情况、医疗费用、病情变化等,杜绝误会冲突,缓解医患关系。
  3.4修订病案质控标准
  病案的管理涉及到多个环节,如整理、归档、借阅、保管等,医院需以严格的病案质量要求为目标,强化质量效应,并以经济手段为杠杆,制定可行性病案质量奖惩方案,责任到人,层层把关。将传统的病案终末质控被动管理变为环节质控的主动管理,将质控的重心放在病案质量监控中。成立质控部门对病案实施环节质量管理,借助医院的信息系统实现对病案的实时、直接的检查、审核,发现问题后及时整改,从源头上预防病案缺陷的发生,提高病案管理质量。
  3.5重视病案信息化建设
  随着信息技术的发展,病案管理也从传统的纸质管理走向数字化、信息化管理。医院需加强病案的信息化建设,利用信息化手段进行病案管理,通过信息化的病案提高病案资源共享程度,避免资源的浪费,同时能更好的存储、查阅病案,防止病案丢失和损坏。医务人员需要借阅病案时的手续大大简化,避免不必要的、重复检查,使病案更好为医教科研工作做贡献。另外,病案信息化管理还能使医务人员查阅病案信息变得简单、快速、直观,医务人员能快速了解患者的既往病情资料,并结合当前病情,避免重复检查,减轻患者的经济负担,节省医疗资源,缩短诊疗时间,减少医患纠纷事件发生。
  4小结
  综上所述,病案管理在医患纠纷中具有重要作用,病案管理的各个环节均存在一定的医患纠纷隐患,医院需不断加强病案管理,提高病案管理质量,减少病案管理的医患纠纷隐患,促进和谐医患关系构建。
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