腰椎间盘突出症：你真的了解吗

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　　通常在老百姓看来，只要是腰疼就自己诊断为“腰椎间盘突出”。门诊常有患者推开门就说：“医生我椎间盘突出，给我治治吧”。
　　张小姐今年27岁，是一间跨国公司的部门经理。张小姐平时工作风风火火，但私底下“腰不好”却5、6年了。起初只是腰痛，最近一年感觉腰痛渐渐加重，腿上还像一根筋扯着又痛又麻，不能长时间走路，有时候痛得躺在床上都不起来。她试过卧床、推拿、吃药的老办法，都没有让腰好起来。多家大医院确诊其为椎间盘突出症，认为必须手术，但平时行事果断的张小姐一听说要在“神经上动刀”就害怕了，一直拖到症状越来越严重，最近才在医生的反复动员下做了手术。手术后，腰不疼了，腿不麻了，工作出差走长路都没问题了，她直后悔没早做手术，以致受了这么多年的罪。
　　其实，像张小姐这样病情反复，经过几个月、甚至几年以上，才来医院治疗的椎间盘突出症患者并不少见。事实上，腰椎间盘突出已成为导致成年劳动者腰腿痛最常见的原因。然而，作为脊柱外科的常见病，腰椎间盘突出症长久以来，却成为最容易被大家轻视误会的疾病。
　　你真的是腰椎间盘突出吗
　　通常在老百姓看来，只要是腰疼就自己诊断为“腰椎间盘突出”。门诊常有患者推开门就说：“医生我椎间盘突出，给我治治吧”。事实上通过医生专业的诊断，其中只有一小部分的腰痛明确是腰椎间盘突出症导致的。
　　那么，究竟腰椎间盘突出症最准确的定义是什么呢？我们先来看看椎间盘是什么。正常人的脊柱由24节椎体构成，它们像一沓帽子一样层层堆叠、彼此相连，形成一个骨性宝塔。腰椎部分，脊柱单个椎体之间并不直接上下相连，之间夹着一个椎间盘。椎间盘的结构类似一个扁圆形的橡胶圈，周围由坚韧的纤维环包绕，中央是髓核。它的作用是协助脊柱运动，同时充当人们活动时的减震器。
　　青春期后椎间盘发生退变，髓核脱水后椎间盘失去其正常的弹性和张力，在此基础上由于较重的外伤或多次反复的不明显损伤，造成纤维环软弱或破裂，位于其中的髓核即由该处突出入椎管，形成椎间盘突出。突出的髓核如刺激或压迫到穿行于脊柱之间的脊髓或神经根，即可产生如腰腿串痛、下肢麻木等症状，如压迫马尾神经，则造成裆部麻木、大小便障碍等其他神经损害症状。
　　因此，真正的腰椎间盘突出症应该是：
　　①腿痛大于腰痛，主要局限于坐骨神经或股神经支配区；
　　②腿部麻木、感觉异常，主要局限于下肢坐骨神经或股神经支配区；
　　③一切使脑脊液压力增高的动作，如咳嗽、喷嚏和排便等，都可加重腰痛和腿部串痛；
　　④临床表现相符的影像学椎间盘突出诊断。只有临床表现和影像学表现统一，才能诊断为腰椎间盘突出症。
　　腰椎间盘突出可以保守治疗吗
　　在明确了什么是椎间盘突出症后，大多数病友最关心的问题往往是这个病怎么治，不手术能好吗？
　　虽然目前并没有对腰椎间盘突出自然病程的相关研究，但大多数医生均同意本病是一个自限性疾病，突出的椎间盘组织随着时间推移通常会出现萎缩，大多数患者有自行缓解的趋势，因此如果体检时查出腰椎间盘突出，只要没有症状，注意观察随访就行了，大可不必忧心忡忡，反复求医。
　　而对于伴有相关临床症状的椎间盘突出（尤其是轻、中度症状），也就是椎间盘突出症，我们也主张应遵循阶梯治疗的策略，首先接受正规的保守治疗。在长期的临床工作中，我们总结出一套保守治疗三联方案：
　　绝对卧床
　　建议使用硬板床，早期急性期包括大小便都不要下床，这样可以解除体重、肌力和外来负荷对椎间盘的压力，一般于卧床3周后症状可明显好转。此时即应逐渐开始腰背肌锻炼，并可在腰围保护下起床活动。后期下床后继续应加强腰背肌锻炼，逐渐取消使用腰围，且不可忽视腰腹部核心肌群的锻炼。
　　药物治疗
　　临床上通常会对症使用一些消炎镇痛药物帮助神经周围炎症的消退，结合脱水药、激素类药使受压的神经根水肿消退，促进损伤的纤维环和椎间韧带的修复。
　　物理治疗
　　通过相关物理治疗，患者往往可以获得明显的临床症状缓解，对短期改善生活质量，减轻心理负担有明显效果。因此推荐有条件的病友可在医生的指导下，在正规理疗机构进行物理治疗。
　　什么时候该做手术
　　经过系统的保守治疗，绝大多数腰椎间盘突出症患者受压神经根的无菌性炎症消退、粘连松解、压迫部分或全部解除，从而使症状缓解或完全消失。然而仍有一部分病友症状持续或加重，这类患者往往病程迁延，突出的髓核很大（甚至钙化），神经压迫严重。对于这类患者往往需早期手术解除神经的压迫，否则神经将出现不可恢复性损害。
　　然而对于许多病友，特别是中度症状的病友，仍面临这样的困境：他们不愿意手术，但也不愿意接受无限期的保守治疗，是否应该继续坚持保守治疗还是转为手术治疗，缺乏客观的界定指标。
　　其实我们首先需要明确的是，保守治疗的恢复往往是在治疗的早期，且患者最初的改善程度往往预示着患者良好的长期疗效。反之，即最初的恢复程度不显著的患者即使无限期延长保守治疗，后期也很难出现明显的恢复。
　　在门诊，针对这一类犹豫的病友，我们设置了三个“止损点”指标：
　　1.麻不麻：会阴部/下肢的麻木往往是神经受损的表现，而神经的受损往往是“不可逆”的，往往会造成终身残疾；
　　2.疼能不能忍：无法忍受的“腰腿痛”经长期系统的保守治疗仍不能缓解，往往会导致抑郁焦虑等精神心理问题，工作效率降低甚至劳动能力丧失，相比非手术治疗，手术通常能更快更大程度地改善症状；
　　3.腿的力气如何，走路容不容易摔跤：观察往往发现疼痛的肢体变细无力，即肌肉萎缩。以上三条红线只要“逾越”其中一条，都建议尽快采取手术治疗，否则随着时间的延长，康复会越来越糟糕，神经功能的预后也会越来越差。
　　术后什么时候可以活动
　　很多病友思虑较重，受中国传统养生文化的影响认为“伤筋动骨一百天”，而选择长期卧床、拒绝弯腰活动，甚至认为自己丧失了劳动能力而多年赋闲在家养身体。事实上，现代医学早已证明腰椎间盘突出切除术后限制活动对患者的康复并无益处，大多数病友经过手术，随着身体的康复可以逐渐完全恢复正常人的学习和工作。
　　在现有情况下，我们主张对于单纯的腰椎间盘摘除术后“早期锻炼，早期下床”。术后第一日即可开始在床上循序渐进的开始做直腿抬高运动、背伸运动来预防神经根粘连，防止肌肉萎缩，增强脊柱稳定性。
　　术后三个月内以休养、适当活动为主，三个月后去医院检查，如功能恢复满意，体质良好，则可逐步恢复体育运动外的各种劳动和工作，劳动强度以不感劳累为宜。如能按照医生的要求保质保量的完成康复锻炼，手术半年后完全可以逐渐开始恢复到和正常人一样的生活。（闫煌整理[闵1]）
　　朱泽章，南京鼓楼医院骨科主任医师，国际脊柱侧凸研究协会会员，国际脊柱畸形研究组中国部委员，中华医学会骨科分会基础学组委员，中国医师协会骨科医师分会脊柱畸形工作组副组长，中国康复医学会脊柱脊髓损伤专业委员会微创学组委员，江苏省康复医学会首届微创脊柱外科学组委员，江苏省医学会骨科分会委员等。
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