CT增强扫描的临床护理体会
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【中图分类号】R425 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)06-0062-01
CT增强扫描是影像诊断医生对所扫描病人的异常影像进一步明确诊断的一种扫描方法：它是借助高浓度的对比剂快速静脉推入体内，形成强化病灶的一种诊断方法。目前我院影像科采用的是离子型（如：30%泛影葡胺加入500~1000ML温开水口服）与非离子型（如：76%碘海醇静脉推注）结合使用。离子型单体对比剂泛影葡胺易产生过敏反应，现基本不用于大剂量静脉给药；非离子型单体对比剂碘海醇由于在溶液中不发生解离，与血浆蛋白结合率极低，所以过敏反应发生率低，广泛用于静脉增强。但是，这种药物在生产过程中残留的少量螯合剂：枸橼酸钠，依地酸二钠进入血液后，与血液中重金属离子结合，使血钙一过性降低，使心肌兴奋性暂时性增强，出现心律不齐，可能加重过敏反映。所以科主任为了安全起见，要求我们放射科护士对每一个CT增强扫描病人除了严格询问身体健康状况，特别是肾功能，过敏史，认真填写知情同意书外，还要做药敏实验，阴性则可应用该药物快速静脉推注后行CT增强扫描，扫描结束后留观半小时。
我院自2005年安装CT以来，在学术带头人曾先德主任的带领下，成功地给上千余例病人进行了CT增强扫描，为临床对病人的准确诊断提供了有力的依据，CT增强扫描的病人在护理人员细致的观察和精心护理下，取得了满意的影象效果，现总结如下。
1 临床资料
本组随机抽出08年到2010年的60例上腹部增强扫描病人：其中男性30例，占50%；女性30例，占50%；从发病年龄看20岁以下的占1%；20-30岁的占3%；30-40岁的占8%；40-50岁占23%；50-60占28%，60-70岁占28%，70-80占13%，其中80岁以上的占1%。从病种看诊断为炎症、结石的占36%；占位性病变的占52%；其它的占12%；推注药物均达到满意效果，经CT增强扫描和结合其它相关检查，确诊率为100%。
2 护理
2.1 护理评估:身体健康状况，有无糖尿病，特别是肾功能是否良好。有无过敏史，是否知情同意，药敏实验是否是阴性能否成功配合完成CT增强扫描。
2.2 护理诊断:
2.2.1 情志护理:病人接受CT扫描后，再次接受CT增强扫描，易产生恐惧、焦虑的情绪。我们护理人员应细心、耐心地告知病人使用对比剂的目的与可能发生的反应，反应的救治与后果，因势利导，关心安慰病人，主动与病人交流沟通，了解他们的心理状态，增进护患间的了解和信任，采取积极措施，同时做好家属的思想工作，让其多关心鼓励患者，消除顾虑，争取患者的合作，积极主动配合检查。
2.2.2 疼痛护理:告之病人短时间大计量快速静脉推入对比剂，有可能造成对比剂漏入血管外。（原因：除了与穿刺者本身技术有关外，还与受检者的年龄，血管病变和穿刺静脉的血管条件差等有关，比如长期输液或化疗等使血管僵硬，脆性大易破损等引起），病人可有持续性疼痛，感觉减退与运动受限，局部组织肿胀。（特别是高渗对比剂可将毛细血管内的液体吸引到组织内，进一步加重了局部组织肿胀。）注射后4-6小时肿胀达高峰。
2.2.3 自理缺陷:由于静脉推注对比剂速度要求特别快以及由于血管本身的因素造成对比剂漏入血管外，引起局部的疼痛与肿胀，肢体活动受限，自理能力短时间稍有下降。
潜在原发病的影响，使患者产生一系列的不适，自理能力也有不同程度下降。由于我院严格管理，至今未发生一例因对比剂漏入血管外引起严重后果的事件。
2.3 护理目标:避免比剂漏入血管外，产生不良后果。（一旦发生血管外注射，立即终止注射，防止对比剂大量漏入血管外）。
防止对比剂发生过敏反应。
防止对比剂产生毒性反应，（了解患者的健康状况，特别是有无糖尿病，肾病等）。
预防加重原发病的发生。
给予病人心理支持。
2.4 护理措施:
2.4.1 使用对比剂前的护理:知情同意书的告知填写。
作碘过敏试验。
心理护理：了解病人的健康情况，向病人讲解注射对比剂的基本过程、方法、以及可能发生反应等，同意对比剂增强扫描者签全名，以获得病人在检查中的配合。来院检查的患者多数都存在着各种不同的原发病，不同程度的影响着日常生活及工作，我们护理人员应主动与病人沟通，多关心、安慰病人，及时解答病人的疑问，使病人以最佳的心理状态接受检查。
基础护理：1，作皮内注射：抽取30%的离子型对比剂泛影葡胺1ML静脉推注，注射毕观察10~15分钟，血压、脉搏、呼吸无变化者即可大剂量静脉给药。
2.4.2 使用对比剂的护理:协助技师调整好病人体位，一方面便于穿刺、一方面便于扫描定位。先平扫定位再暴露穿刺部位的皮肤，一边消毒皮肤，一边告知病人：A、在快速静脉推注对比剂过程中，会出现酸胀不适感，注射毕可消失；B、在扫描过程中不能动，以免影响扫描影象质量；C、拔针后快速曲肘置于胸部压迫静脉。由于辐射的原因，工作人员快速离开CT机房。CT技师快速进行动脉期、静脉期扫描，根据不同病变所采集的图象决定是否延时扫描，一边采集影象一边观察病人有无异常变化，影象采集结束后，搀扶病人离开CT机房，留观半小时，缓解分散病人的紧张情绪。
2.4.3 使用对比剂后的护理:门诊病人，留观半小时，无不适后方可离院。告知家属或陪伴如遇不适立即返院。预防发生迟发的过敏反应。
住院病人与病房护士交接。
穿刺部位发生外漏的护理：观察注射部位针孔有无出血、肿胀。如有肿胀可这样处理：1，将患肢平放，以50%硫酸镁湿敷，减轻局部肿胀；2，也可在50%硫酸镁内加入4%~5%的乙醇，改善局部的血液循环，减轻疼痛。通常湿敷10-12小时后，肿胀可明显减轻。
对比剂过敏反应的护理：对比剂过敏反应与其他原因引起的过敏反应相似，按其严重程度可分为：
轻度反映：面色潮红，皮肤瘙痒，局部少量寻麻疹（如风团）或出汗样皮疹，占全部不良反应的70%~75%，口服一些抗组胺类药物可缓解，密切观察病人的生命体征。
中度反映：心慌不适，头痛、胸痛、腹痛，轻度低血压，广泛的寻麻疹，颜面部及结膜水肿，支气管痉挛引起的哮喘、喉头水肿引起的呼吸困难占不良反应的25%~30%，与医师配合立即给抗过敏药物，密切观察病人的生命体征。
重度反应：主要为过敏性休克的表现（如：血压下降、神志淡漠、脉搏细速、面色苍白、出冷汗、呼吸困难、意识丧失等），占全部不良反应的不足1%，配合医师争分夺秒的抢救。（同过敏性休克：抗过敏、扩溶、升压等）
对比剂毒性反应的防治：
血管内注射高渗型对比剂的毒性反应主要表现在：神经系统、心血管系统、血液系统、泌尿系统。血管内注射高渗型对比剂后24-48小时内血清肌酐升高25%以上或大于0、5ML/DL称为对比剂型肾病（RCN），离子型对比剂血管内使用RCN的发生率为2、1%~2、9%，而有高危因素的患者RCN的发生率为7%-38%，高危因素包括：糖尿病、肾功能不全、脱水、失血、多发性骨髓瘤或正在使用肾毒性药物及低血压等肾灌注减低等，其中糖尿病特别是伴有糖尿病性肾病是RCN的首要危险因素。有研究表明，在离子型对比剂血管内造影后，非糖尿病、非氮质血症病人RCN的发生率为2%，而糖尿病、氮质血症病人RCN的发生率为16%，而糖尿病伴氮质血症病人RCN的发生率为38%，脱水是RCN的重要危险因素，因此应绝对禁止在增强CT检查前禁水。
对比剂的高渗透压可使红细胞皱缩、变形能力下降，肾小球血管内红细胞团增高，血液黏滞度增强，同时对比剂与肾小管上皮细胞分泌的黏蛋白结合，导致肾内阻塞与肾小球滤过率的降低，另外，对比剂对肾小管上皮细胞具有直接的毒性作用，这些可能是RCN的作用机制，多数对比剂对肾功能损害是一过性的，1-3 周内可恢复到检查前的水平，只有极少数病人，特别是高危因素的病人可出现不逆性的损害。应指出与对比剂的过敏反应不同，对肾的影响往往是没有症状的， 因而在临床上对其认识不够普遍，应引起我们足够的重视，预防RCN的方法是：检查前当时不禁水，并鼓励病人多饮水1000-2000ML，也可静脉滴注1000ML以上的液体，对肾功能起到很好的保护作用。
除此知外，还可引起：1、心力衰竭：循环血量的一个性增多，心脏前负荷突然增大，可能使心衰加重，甚至出现急性肺水肿。2、骨髓瘤：血液中异体蛋白（本周蛋白），使肾小球滤过阻力加大，大量高渗透压的对比剂加重滤过阻力，引起肾功能不全。3、甲亢：本身有甲亢病药物控制不理想或没有药物控制的病人，大量碘进入后可引起大量甲状腺素的突然释放，病情加重，甚至引起甲状腺危象，是碘对比剂的使用禁忌症。4、嗜铬细胞瘤：大量高渗透压的对比剂进入血液循环引起血管舒缩异常，可出现大量肾上腺素的突然释放，病人血压升高，甚至出现危象，应在使用前预防性的给予α-受体阻滞剂。5、镰形细胞贫血：由于高渗性对比剂使红细胞内的水移出，红细胞皱缩，加重了红细胞的脆性，可能引发溶血。另外，碘对比剂还可加重重症肌无力的症状，诱发肿瘤或癫痫病人抽搐发作等。
总之，高渗性对比剂增强扫描能否获取有诊断意义的影象资料，与护理人员精心的护理密不可分，本组60例患者经我们良好的护理，均获取了满意的影象资料，为临床医生提供了有力的诊断依据。无一例因药物的渗漏而引起不良反应。
参考文献
[1] 《现代全身CT诊断学》、《现代护理管理与规范》
作者单位：610000 四川康骨医院
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