硬膜外阻滞麻醉对临床无痛分娩效果与分娩方式及母婴健康影响

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　　[摘要] 目的 分析硬膜外阻滞麻醉对临床无痛分娩效果与分娩方式及母婴健康影响。 方法 选取2016年12月～2017年10月在本院妇产科进行分娩的初产孕妇226例，随机分为对照组与研究组，对照组孕妇113例，进行自然分娩，即不采取麻醉止痛措施。研究组孕妇113例，对其硬膜外阻滞麻醉进行无痛分娩。比较两组初产孕妇的镇痛分娩效果、分娩方式、血流动力学动态、母婴健康情况，并在手术前1 d、2 d、3 d使用简易精神状态量表评分对初产孕妇进行认知功能评估。 结果 两组初产孕妇在镇痛前、宫口开3 cm、6 cm、全开时以及胎儿出生时的无痛分娩效果显示，研究组在各时点的镇痛效果与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）;研究组中阴道助产、自然分娩与剖宫产例数与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）;记录两组初产孕妇宫口开3 cm、6 cm、全开时以及胎儿出生时的HR、MAP及SpO2等血流动力学指标，结果显示研究组中各指标与对照组比较，差异均无计学意义（P>0.05）;研究组婴儿脐静脉血血气中pH值、PO2、PCO2、HCO3-与对照组比较，差异均无统计学意义（P>0.05），研究组婴儿Apgar评分与对照组比较较，差异无统计学意义（P>0.05）;研究组初产孕妇中出现产后出血、产后4 h排尿、会阴裂伤情况与对照组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）;研究组的MMSE评分与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 硬膜外阻滞麻醉对临床无痛分娩效果更为显著，剖宫产概率低，无认知功能障碍且不影响母婴健康。
　　[关键词] 硬膜外阻滞麻醉;分娩效果;分娩方式;母婴健康
　　分娩是初产孕妇的正常生理情况之一，但其疼痛程度使孕妇精神极其紧张，疼痛主要源于产妇子宫收缩、下段和宫颈的扩张、婴儿对机体组织的压迫，疼痛最剧烈为产妇盆底组织撕裂时，多数产妇均不能忍受，且初产妇分娩前后紧张、抑郁等负面情绪将增加体内儿茶酚胺的释放，以致影响产程进展，增加了剖腹产的概率，严重者可威胁到母婴的健康[1]。在分娩过程中，美国有90%的产妇实现了无痛分娩，英国高达99%，而在中国仅有1%左右[2]。麻醉技术的广泛应用在较大程度上减轻了产妇分娩时的疼痛感，使产妇能够有效配合医护人员完成分娩。硬膜外阻滞麻醉有效地降低了产妇分娩时的疼痛，在妇产科得到了广泛使用。本研究旨在分析硬膜外阻滞麻醉对临床无痛分娩效果与分娩方式及母婴健康影响，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选取2016年12月～2017年10月在本院妇产科进行分娩的初产孕妇226例，产检结果表明胎儿无头盆相称、脐带绕颈等症状，且产妇无高血压、糖尿病、内分泌疾病、心脏病病史及神经病病史。将初产孕妇随机分为对照组与研究组，本研究经医院伦理委员会批准。对照组孕妇113例，进行自然分娩，即不采取麻醉止痛措施。研究组孕妇113例，对其硬膜外阻滞麻醉进行无痛分娩。两组初产孕妇在年龄、身高、体重及孕周期等方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
　　1.2纳入及排除标准
　　纳入标准：①足月妊娠产妇;②单胎;③胎儿无头盆相称、脐带绕颈等临床现象;④胎心正常;⑤无麻醉禁忌者;⑥产检可经阴道分娩;⑦能按时完成随访者，在患者及家属知情的情况下进行。
　　排除標准：①患有其他感染性疾病;②有严重基础疾病;③存在先天性神经系统畸形;④患有妊娠高血压;⑤存在产科复杂情况者，如胎盘早剥、巨大儿、胎儿宫内窘迫等;⑥体重指数≥30 kg/m2;⑦手术过程中产妇出现低血压综合征;⑧手术过程中使用影响产妇血流动力学的药物;⑨失访者。
　　1.3研究方法
　　将两组宫缩规律正常的初产孕妇送入手术室，研究组产妇宫口开大约2～4 cm，采取侧卧位，麻醉师在硬膜腔后使用BD联合套管穿刺针，注射罗哌卡因2.5 mg及芬太尼15 μg，穿刺针退出固定，接通微泵继续滴入，控制麻醉平面，在疼痛程度减弱下控制硬膜外腔给药量，总量≤40 mL，产妇宫口近开或全开时，停止给药。对照组采取自然分娩，研究组与对照组均进行胎心及心电监护。
　　1.4 观察指标
　　1.4.1 无痛分娩效果[3]  采用由世界卫生组织规定的疼痛标准评分进行评估，其标准为：初产孕妇无痛觉，保持安静，配合分娩为0分;初产孕妇稍微疼痛，但能够忍受，配合分娩为1～3分;初产孕妇疼痛程度为中度，能忍受，但伴有呻吟叫嚷声为4～6分;初产孕妇疼痛程度为重度，不能忍受且不能进行分娩为7～10分;
　　1.4.2 分娩方式  比较研究组与对照组初产孕妇阴道助产、自然分娩与剖宫产例数。
　　1.4.3 血流动力学指标  比较研究组与对照组初产孕妇宫口开3 cm、6 cm、全开及胎儿出生时的心率（heart rate，HR）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、脉搏氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）。
　　1.4.4 婴儿健康鉴定  分析胎儿脐静脉血血气与婴儿出生1 min、5 min、10 min后的Apgar评分;产妇健康鉴定：比较研究组与对照组初产孕妇产后出血、4 h后排尿以及会阴裂伤发生情况。
　　1.4.5认知功能判定[4]  采用简易精神状态量表（mini mental state examination，MMSE）评估产妇认知功能，其评估标准为：评分<24分，即为认知功能障碍。
　　1.5统计学方法
　　采用SPSS18.0统计软件进行数据分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内不同时点计量资料比较进行方差分析，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。 　　2结果
　　2.1 两组初产孕妇无痛分娩效果比较
　　两组初产孕妇在镇痛前、宫口开3 cm、6 cm、全开时以及胎儿出生时的无痛分娩效果如下，研究组与对照组在各时点的镇痛效果相比，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。
　　2.2 两组初产孕妇分娩方式比较
　　研究组初产孕妇的分娩方式有3种：阴道助产、自然分娩与剖宫产。由统计数据可知，对照组中阴道助产、自然分娩与剖宫产所占比例分别为46.9%、31.9%、21.2%，研究组中阴道助产、自然分娩与剖宫产所占比例分别为29.2%、63.7%、7.1%，自然分娩例数较多，与对照组相比，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
　　2.3两组初产孕妇血流动力学各指标比较
　　研究组与对照组中初产孕妇宫口开3 cm、6 cm、全开时以及胎儿出生时的HR、MAP及SpO2等血流动力学各指标比较，差异均无计学意义（P>0.05）。见表4～7。
　　2.4 两组婴儿健康情况比较
　　研究组婴儿脐静脉血血气中pH值、PO2、PCO2、HCO3-与对照组比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表8。研究组婴儿Apgar评分与对照组相比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表9。
　　2.5两组初产孕妇健康情况比较
　　初产孕妇产后可能出现产后出血、产后4 h排尿、会阴裂伤等影响产妇健康的并发症，由研究数据可知，研究组初产孕妇中出现产后出血、产后4 h排尿、会阴裂伤的比例分别为3.5%、20.4%、7.1%，而对照组初产孕妇中出现产后出血、产后4 h排尿、会阴裂伤的比例分别为8.0%、28.3%、8.0%。研究组与对照组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表10。
　　2.6两组初产孕妇认知功能情况比较
　　由数据可知，自然分娩组产妇与硬膜外阻滞麻醉进行无痛分娩组产妇的MMSE评分差异较小，研究组与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表11。
　　3 讨论
　　分娩是由产妇与婴儿共同参与的过程，且极易产生剧烈疼痛，以致较多产妇分娩时更倾向于安全风险高但近似无痛的剖宫产[5-7]。分娩过程中产生疼痛的原因为产妇的子宫平滑肌规律性的收缩从而产生疼痛，但产妇难以忍受，以致胎頭露出，盆底受到压迫以及宫颈扩张，增加产妇的疼痛感，除此以外，初产孕妇焦虑与紧张等情绪将刺激交感神经，分泌使宫缩抑制、子宫血管收缩及延长产程的儿茶酚胺类物质，从而加剧产妇的疼痛程度，甚至影响母婴健康[8-10]。
　　在国内外，现阶段常用于妇产科的临床镇痛方法为硬膜外阻滞麻醉，该方法是通过向产妇硬膜外腔注射阿片类镇痛药与低浓度局部麻醉药，可实现无痛分娩，快速缓解分娩过程中产生的应激反应，减少母体过度通气，使耗氧量降低，且用药方便，减少药物不良反应，无运动神经阻滞[11-12]。多名研究者表明实施硬膜外阻滞麻醉无痛分娩的初产孕妇阴道助产及剖宫产的案例减少，自然分娩率高，与本研究结果一致，其可能的原因是研究组初产孕妇疼痛缓解效果显著，可顺利进行自然分娩，故阴道助产及剖宫产概率较低。芬太尼结合蛋白率高，脂溶性高，其血流动力学稳定性良好，见效快，无耐受性[13]。罗哌卡因为局部麻醉中的一种新型长效型酰胺类药物，其作用期长，对初产孕妇心血管系统的毒性较低[14]。
　　本研究结果表明，两组初产孕妇在宫口开3 cm、6 cm、全开时以及胎儿出生时的HR、MAP及SpO2等血流动力学指标方面，差异不明显，即硬膜外阻滞麻醉对初产孕妇血流动力学无影响。芬太尼亲脂性高，起效迅速，镇痛强度大，与阿片受体间的亲和力较强，且药效长。而罗哌卡因与初产孕妇体内的血浆蛋白结合力强，半衰期短，对婴儿基本无影响，局部麻醉效果较为理想[15]。Apgar评分可判断婴儿是否发生呼吸抑制，分析脐静脉血血气可反映婴儿在分娩过程中的血气变化，且pH<7是评定预后效果的重要指标[16]。故本研究采取Apgar评分联合脐静脉血血气分析的方法来判断硬膜外阻滞麻醉婴儿健康的影响。相关研究报道实施硬膜外阻滞麻醉分娩后的出血量显著少于未实施麻醉分娩的初产孕妇[17]。在孕妇妊娠晚期，因胎头压迫及子宫牵拉，其膀胱壁平滑肌弹性降低，且张力减小，易于出现排尿困难现象。而分娩过后，研究组产妇分娩过程中尿道、膀胱损伤轻，故自我恢复快，产后4 h内可正常排尿。硬膜外阻滞麻醉进行分娩，其镇痛效果好，使初产孕妇盆底肌肉松弛，易于控制分娩时胎头，从而使会阴撕裂率降低[18]。在分娩过程中，芬太尼及罗哌卡因全部注入硬膜外腔，使外周神经细胞膜上的传导阻滞，产生局部麻醉效果，不影响中枢系统[19-20]，故硬膜外阻滞麻醉对初产孕妇不会造成认知功能障碍。
　　综上所述，硬膜外阻滞麻醉对临床无痛分娩效果更为显著，剖腹产概率低，无认知功能障碍且不影响母婴健康。但本研究为小样本试验，在一定程度上具有局限性。
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