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2型糖尿病患者如何使用胰岛素

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  在门诊,经常有患者问我:到底什么时间用胰岛素,用多长时间,用什么胰岛素,用胰岛素需要注意什么问题等。有这些疑问的主要是刚诊断为糖尿病的患者。
  为什么要用胰岛素治疗
  糖尿病患者非常清楚,胰岛素是人体内唯一一种能够降低血糖的物质,主要是通过促进糖原的合成和把葡萄糖转运到细胞内,参加细胞的代谢,产生能量供机体利用,这样就能使血糖下降。
  正常人的胰岛素分泌包括两部分:基础胰岛素分泌和脉冲式胰岛素分泌。脉冲式分泌,即有刺激的情况下开始分泌,最常见的就是进食以后胰岛素的分泌。
  正常人基础胰岛素分泌和脉冲式胰岛素分泌量基本上各占一半,基础胰岛素主要用于维持基础和空腹血糖水平,脉冲式胰岛素分泌主要是控制刺激状态下出现的血糖升高。
  一般人一天胰岛素的分泌量大概在40~50单位。当人体的胰岛素分泌出现问题或者出现胰岛素抵抗,就会发生糖尿病,有时候需要通过外源性胰岛素治疗。常见胰岛素剂类型
  一般情情况下,临床上用到的胰岛素剂型包括以下三类:
  短效/超短效胰岛素:主要用于控制餐后血糖。
  中效/长效胰岛素:包括精蛋白锌胰岛素、鱼精蛋白赖脯胰岛素、甘精胰岛素、地特胰岛素等都是属于中效或长效胰岛素,主要用于控制空腹血糖。
  中长效胰岛素吸收缓慢,模拟人体基础胰岛素的分泌,但是与人体基础胰岛素的分泌还不完全相同。比如中效胰岛素还会有一些吸收小高峰,有些中效胰岛素需要一天用两次。
  甘精或地特胰岛素可以维持24小时,皮下吸收峰值比较低,或者基本没有峰值。
  预混胰岛素:包括人胰岛素和胰岛素类似物,如30R、50R、70,30等。
  预混胰岛素主要为了注射方便,因为它是把中效胰岛素和短效胰岛素混在一起,一般一天注射两次,它是固定剂量搭配,与短效和长效胰岛素不同,通常会与药物结合使用。
  每位糖尿病患者的病情不同,具体用哪种胰岛素、哪种组合,需要具体情况具体分析。
  四种情况下需要使用胰岛素治疗
  虽然胰岛素对降血糖来说非常有效,但不是说胰岛素适合所有的病人。以下四类人群常需要用胰岛素治疗。
  新诊糖尿病,血糖已经非常高者。
  对于糖化血红蛋白大于9.5%,空腹血糖大于13.9毫摩尔,升,虽然这个人也有肥胖,是2型糖尿病,也可以及时给予胰岛素治疗。目的是为了在短时间内把血糖控制好,解除高血糖对胰岛细胞的毒性,使胰岛细胞有一个恢复的过程,长期的高糖毒性会导致胰岛素B细胞的功能快速衰竭。
  研究认为短期使用胰岛素,可以延缓B细胞的衰竭。这种病人不需要长期使用,可以用2周到3个月,待病人胰岛功能恢复以后,可以改用口服药。
  使用口服药,血糖不达标者
  对于长期服用过多种降糖口服药,糖化依然不能控制在7%以下,空腹血糖也不能控制在7毫摩尔,升以下者,虽然还有一定的胰岛功能,但是胰岛B细胞衰竭的比较严重。
  这种病人可以加用胰岛素,不一定到胰岛素强化治疗的程度,可以在口服药的基础上加用1种胰岛素或2种胰岛素,可以打1次或2次,如果胰岛功能衰竭严重,还需要用到3-4次的替代治疗或强化治疗。
  糖尿病类型难以区分者
  有的糖尿病患者发病时血糖已经很高,胰岛素分泌水平比较低,很难区分是由于高糖毒性导致的胰岛素分泌水平低,还是由于胰岛功能衰竭导致,有时很难区分是1型糖尿病还是2型糖尿病。
  这部分糖尿病患者可以先用胰岛素治疗,等一段时间以后再进一步分析是1型糖尿病、2型糖尿病、LADA还是特殊类型的糖尿病。
  应激状态下
  2型糖尿病患者处于感染状态,血糖波动比较大,或者处于手术的状态,或者处于禁食、胃肠道减压状态等,可以临时使用胰岛素,应激情况解除后再应用口服药治疗。
  糖尿病患者不需要自己决定是否应用胰岛素治疗,需要与医生沟通后,共同決定治疗方案。没有一成不变的治疗模式,因为每个人的情况不一样。
  不要忽视胰岛素的不良反应胰岛素虽好,但也存在缺点。体重增加
  很多2型糖尿病有肥胖或超重,而胰岛素是一种合成激素,主要是促进脂肪在脂肪细胞的堆积。注射胰岛素后,如果没有好好控制饮食,有可能会导致体重的继续增加,体重增加后,胰岛素抵抗又会加重,会形成恶性循环。
  注射胰岛素的糖尿病患者体重的改变是医生非常关注的点,也是要求患者必须注意的问题。
  所以说有些2型糖尿病肥胖的病人,需要加用一些对体重没有影响或者有降低体重作用的口服药,比如二甲双胍、糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂等,来相互配合,取长补短,尽量减少胰岛素的用量,又能把血糖控制好。
  低血糖
  低血糖对于年轻人而言可能好一点,对于病史长、自主神经功能紊乱、对低血糖反应比较差或不敏感的人群是非常危险的。
  病程长的糖尿病患者可能合并心脑血管疾病,或者动脉狭窄,如果出现严重的低血糖,可能会导致血管痉挛引起急性的心脑血管的供血不足,这是医生非常担心的。
  所以糖尿病患者应尽量避免低血糖,我们临床上常说“宁高勿低”,就是这个道理。
  应用短效或预混胰岛素还是有低血糖的风险的。因为注射胰岛素后,如果进食或者运动方面不匹配,或者胰岛素量过多,导致低血糖的风险还是存在的。
  不同类型的胰岛素,导致低血糖的风险不同,由高到低的排序为:短效、预混胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素。只要是胰岛素都会有这种潜在的风险。
  所以说:糖尿病患者在应用胰岛素时,一定要规律饮食、规律运动,从小剂量开始使用。
  编辑/方敏
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