超声对胸腔积液定位的诊断体会

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　　【摘 要】 目的：探讨超声对中少量积液定位诊断方法，提高胸腔积液临床穿刺抽液的成功率。方法：对我院2016年6月至2016年12月期间确诊的35例胸腔积液患者进行回顾性的总结分析，18例大量胸腔超声定位准确，穿刺抽液均成功，12例少中量胸腔积液及较小的包裹性积液穿刺困难，部分抽液成功，5例微少量积液未经穿刺抽液，等待患者自行吸收。结果：对中少量或形态不规整胸腔积液患者采取超声纵横十字交叉切面中心定位法，能给临床大夫提供更加准确的积液范围信息，提高穿刺抽液的成功率。结论：大量胸腔积液常规超声定位方法定位准确，穿刺成功率高，但对中少量或形态不规整的胸腔积液常规的超声定位方法使临床大夫得到的信息不够详尽，穿刺难度增大，采用超声纵横十字交叉切面中心定位，能用二维超声给出供临床穿刺进针的三维空间的积液范围信息，可提高中少量积液的穿刺成功率。
　　【关键词】 胸腔积液;穿刺抽液;纵横十字交叉切面中心定位
　　【中图分类号】R249【文献标志码】A【文章编号】1005-0019（2019）09-210-01
　　1 资料与方法
　　临床资料：2016年6月至2016年12月在我院行彩色多普勒检查诊断为胸腔积液，并经超声定位的患者35例，其中大量胸腔积液18 例，中少量胸腔积液12 例，少量胸腔积液5例。
　　仪器和方法 ： 采用采用美国西门子（SIEMENS）公司生产的-S2000彩色超声诊断仪，变频凸阵探头，频率为2～3.5MHz，患者采取坐位检查，病人背对操作者坐在床边，略低头弓背，操作者先将探头置于背部及腋中线作纵切面观察，当见到积液无回声区后，再将探头从该处上缘起沿肋间逐一作斜向切面观察，以了解积液的范围及最宽深度。需要定位者，选择最佳穿刺点在皮肤上标出，测量胸腔的最大积液深度及标记处的最大积液深度，并书写在超声报告中，当大量积液时，胸腔积液穿刺一般都能成功，但对于中少量积液、包裹性积液及形态不规则的积液，在没有穿刺探头的情况下，选择最佳穿刺点尤为重要，在积液较深处探头垂直于体表作纵横十字交叉切面，选纵切面及横切面积液面最宽处切面交叉中心做标记，于超声报告中写明标记处的进皮距离，以标记处为中心的积液上下宽度、左右宽度及积液的前后宽度，这样就给出了体表标记处立体三维空间的积液范围信息，即可供穿刺进针范围的立体三维空间信息，可提高穿刺抽液的准确性及成功率。
　　2 结果 ：
　　35例胸腔积液患者中，大量胸腔积液 18例，积液最大前后宽度大于60mm，积液内透声好，部分有光带漂浮，定位后穿刺抽液均成功。中量积液12 例，包括包裹性积液及形态不规则积液，积液最大前后宽度约30mm-60mm，一般积液最大前后宽度40m-60mm的患者，需谨慎穿刺，胸腔积液最大前后宽度30m-40mm的患者，则需要床旁定位穿刺，采用超声纵横十字交叉切面中心定位后，可提高中少量积液的穿刺成功率，[1]定位和抽液应在同日进行， 如间隔超过2天则应重新定位。少量胸腔积液患者，积液最大前后宽度约小于30mm者，穿刺抽液困难，超声仅测量最大前后宽度，不予定位，患者一般短期内可自行吸收。
　　3 讨论：
　　胸膜是一对完全封闭的浆膜，分局胸腔之左右两半，胸膜的脏层和壁层之间存有一个潜在性腔隙，称之胸膜腔。正常情况下，胸膜腔两层胸膜间的宽度约为10～20μm，内含浆液，约为每公斤体重0.1～0.2ml，通常无色、透明，起润滑胸膜作用，它的渗出和再吸收处于平衡状态。任何因素造成其渗出增加和（或）再吸收减少，即出现胸膜腔内液体积聚，形成胸腔积液。
　　胸腔积液可分渗出性和漏出性兩种，前者可以是炎性的，从稀薄的浆液性渗出液到稠厚的脓性液体;也可以是胸膜原发或转移性肿瘤所引起的血性胸腔积液，或是淋巴管或乳糜管阻塞、破裂、使乳糜流入胸腔而形成乳糜性胸水;也可因胸膜损伤引起血胸，血气胸，乳糜胸;漏出性的常是由于心脏病伴右心衰竭、肾脏病变或血浆蛋白过低而引起[2]。另外积液可以是游离性积液、包裹性积液、肺底积液、肺叶间积液、纵膈积液、液气胸等。原则上应尽快抽尽胸腔的积液或肋间插管引流可解除肺及心脏、血管受压，改善呼吸，使肺功能免受损伤，抽液后，可减轻毒性症状，体温下降，有助于使被压迫的肺迅速复张[3]。
　　临床为明 确诊断常行胸腔穿刺抽液检查，但对 少量积液或包裹性积液胸腔穿刺失败 的患者，需在超声引导下行定位穿 刺[4]。大量积液定位抽液比较容易成功，对于前后宽度在30-60mm的中少量积液患者，胸腔积液的形态及内部回声往往多种多样，有的积液呈蜂窝状，可以对其中较大范围的积液定位抽液，有的积液呈窄带状，有的积液分布在脊柱旁呈三角形，这都给超声定位抽液增加了难度，我们常规的超声定位方法，探查到标记点处积液的前后宽度和左右宽度，却忽视了标记点处积液的上下宽度，如果积液的前后宽度和左右宽度都很多，但上下积液宽度却很少，很容易造成穿刺抽液的失败，所以应于超声报告中写明标记处的进皮距离，以标记处为中心的积液上下宽度、左右宽度及标记处积液的前后宽度，这样就给出了体表标记处立体三维空间的积液范围信息，即可供穿刺进针范围的立体三维空间信息，提高穿刺抽液的准确性及成功率。定位的准确性及抽液的成功率与超声操作者及穿刺临床大夫的工作经验有一定关系，早期的积液透声好，穿刺成功率高，时间久的积液会有分隔光带，透声变差，不利于抽液，所以早诊断，早抽液治疗，可以早治愈，缩短病程，减轻病人的痛苦。
　　胸腔积液超声定位抽液已经是一项比较成熟的技术，但是中少量积液的定位抽液成功率不高，通过超声纵横十字交叉切面中心定位，能给出更为直观的三维立体穿刺进针范围，有利于提高中少量积液穿刺的成功率。
　　参考文献
　　[1] 林建萍 何滟 程颖，超声引导疑难胸腔积液穿刺定位的应用.中国介入影像与治疗学，2010，07（5）598-599页
　　[2] 周永昌 郭万学主编 超声医学[M]3版 北京人民卫生出版社2000：762-763
　　[3] 陆再英 钟南山主编 内科学[M]7版 人民卫生出版社2011：115
　　[4] 陆文明.超声及X线在胸腔积液诊断价值的比较.中国血液流变 学杂志，2008，18（3）：
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