李培主任医师问诊经验解析
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摘要：李培主任医师在临证中的问诊经验实用而独特，他认为问诊是诊疗思路的体现，是了解和提高疗效的重要途径，是医患和谐的纽带;问诊不仅要问还要诊和治，要注重非症状信息和非语言因素对效果的影响，注重结合望、聞、切以及西医检查指标进行问诊。
关键词：李培;学术经验;问诊
中图分类号：R241.2 文献标志码：B 文章编号：1007-2349（2019）02-0100-02
李培主任医师系成都中医药大学博士研究生导师，第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、四川省十大名中医、国务院特殊津贴专家，从事中医临床、教学、科研及管理工作40余年，中医理论渊博深厚，学验俱丰，博采众长，继承创新，形成了自己的学术理论和思想，尤擅治疗消化系疾病。李培主任医师（以下简称李师）认为问诊是了解病情，诊察疾病的重要方法，在四诊中占有极其重要的地位，是中医最需要技巧的诊察方法。其问诊经验实用而独特新颖，简明扼要，层次分明，能够快速、详细、精准地收集病人的资料，为辨证论治做好准备。笔者有幸随师学习，现将其问诊经验解析如下。
1 问诊是诊疗思路的体现，是了解和提高疗效的重要途径
李师认为问诊的过程就是整理和体现诊疗思路的过程，问诊的目的决定了问什么，问诊的思路决定了怎么问。一方面围绕主诉展开问诊能够起到事半功倍的效果。临床上患者自述的症状往往很多，要善于抓住患者的主要症候群，根据其症候群进一步从阴阳气血或者五脏六腑进行辨证施治。比如患者的主诉是胃脘痛，首先考虑胃脘痛常见的证型，然后根据患者自述的症状、年龄特点、望诊、切诊等初步推断患者可能是哪种证型，再通过问诊收集一个相关的证候群来判定所推断的证型是否成立。另一方面要注意不要拘泥于患者的主诉中，被患者牵着鼻子走，问诊要有系统的思路，问就要问到病的关键所在根本，更不要不重检查，轻问诊。因此问诊要加强培训，要从培养良好的医德做起，从基本理论、基本技能抓起，只有艺精德诚，方能提升问诊技能，体现中医四诊合参诊治疾病的特色与优势[1，2]。
李师认为，对于复诊患者问诊更是了解和提高疗效的重要途径。针对其初诊的症候群进行客观、真实的问诊，是整体有改善，还是部分有改善，抑或是整体改善都不理想，这对于指导下一步的遣方用药非常关键，根据患者症候群的改善情况决定是守方再进，还是进行个别药味的加减微调，又或者另起炉灶。
2 问诊是医患和谐的纽带，不仅要问还要诊和治
医患的和谐，始于沟通，问诊一直是中医的诊治特色之一，问者不觉烦，病者不觉厌，故可详求本末，而治方能无误。在科学检查手段日益广泛普及的今天，医者的主观诊治能力越来越淡化[3]。但我们面对的患者是有血有肉有思想有情绪的人而不是机器，尤其焦虑抑郁的患者，不是通过仪器检查就能解决问题的，需要“笃于情，则视人犹己，问其所苦，自无不到之处”。虽然前来李师处就诊患者的多慕名而来，但其疾病多属于疑难杂症，在他处就诊效果不佳才来，仍然半信半疑，因此要通过问诊这种交流方式建立起良好的医患互信关系。只有相互信任，能使患者对医生的信任度大幅度提高，更好的依从和配合，临床疗效才会提高。因此李师问诊不仅要求善于抓住患者的症候群，还要从平时的一些小事问起，问法不古板，不单调，使患者没有心理负担，能很快放松，易于体会和回答[4]。
问诊不仅是一个医生胸有成竹的诊断思路表现，也是一个医生言语开导、情志相胜的心理治疗过程[5]。要身心并治，需如《素问·五脏别论》中所说：“凡治病—观其志意与其病也”，临证首问患者“志”、“意”，然后才是“观其病”，通过问诊“知其心，安其神，治其病”，达到对患者心理和生理双重的调摄效应。
3 问诊要注重非症状信息对效果的影响
通过望、闻、问、切四诊获得的症状和体征是中医诊察疾病、辨识证候、指导用药和判断疗效的重要信息，但并非唯一信息，因为通过问诊还获得了如性别、年龄、地域、病史、生活起居、发病季节、病程病势等信息，这些信息不属于患者异常感觉的症状信息，但仍然具有诊断疾病、辨识证候和指导用药的意义。在临床实践中不仅要重视症状、体征，还要重视非症状信息，将非症状信息同症状、体征结合，才能使中医诊断和遣方用药更加完备。非症状信息中性别、年龄、地域、婚育、职业、病史、发病季节提示好发疾病;体质、饮食、劳逸、情志、生活起居、病程病势、加重因素提示好发证候;年龄、地域、发病季节能指导临床用药[6]。比如对于一个胃脘痛的患者，通过问其何时加重，如何才能缓解，以确定可能的致病因素。如天气变冷加重多阳虚或是寒证，天热加重多阴虚或是热证，与情绪变化有关多气机郁滞，与劳累有关多气血虚或是湿阻，饮食肥甘加重多痰湿;通过问其是否口干口苦以判定病势是否有化热的表现。若患者纳呆，要注意问其是否有胃胀或是恶心、呕逆等，以确定其胃气上逆的程度即定量，如果只是胃胀则其胃气上逆较浅，如果是呕吐则其胃气上逆程度较大，通过定量可以为下一步的辨证论治用药的轻重做好准备。饮食不洁易中毒或致寄生虫病，饮食不节易伤脾胃，过食生冷易生寒湿，过食辛辣易生燥热，恣食肥甘多生痰湿，饮酒过度易致湿热;好逸恶劳易致脾虚湿盛或气滞血瘀，劳倦过度易患诸虚劳损;起病急多属外感，起病缓多属内伤，病程短多属表证、实证，病程长多属里证、虚证，新病多实证、热证，久病多肾虚、血瘀。
4 问诊要注重非语言因素对效果的影响
医生在问诊中，除了语言在向患者及其家属传达着某种信息外，医生的姿势、表情等也向患者传达着不同的信息，是取得问诊成功的重要因素。问诊具有抽象性和多样性，只有充分掌握问诊的方法和技巧，通过有效的沟通[7]，医生才能完整掌握患者的病情及心理变化，才能成功对患者进行诊断治疗。
李师认为问诊的方法与技巧掌握的程度直接关系到问诊结果的完整性与准确性，医生应该是细心的观察者、耐心的倾听者和敏锐的交谈者。要求问诊时关心同情、注重礼节、仪表端庄、坐姿端正、环境良好、精神饱满、目光含蓄、善用凝视，问诊过程中“目中有人”，让患者体会到医生神情专注，值得信赖。心态平和、耐心倾听，有良好的耐性，不仅倾听患者的言辞，还需要全身心地去感受患者谈话过程中表达的言语信息和非言语信息。面带微笑、表情亲切、面容宜人、距离适度方向恰当，与患者的目光可以自由地接触和分离，以避免面对面的直观致尴尬和窘迫感，对患者表示安慰、安抚时距离可近些。问诊中要注意患者的性别、年龄和情绪状态、受教育程度及对问诊的感受，随时变换沟通方式;注意问诊对象对疾病的认知程度和对交流的期望值;要多听患者或家属叙说病情;避免态度粗暴、语言生冷;避免与无关人员谈论患者的病情;避免使用对方不易听懂的科技术语，听懂的科技术语，只问“病”，不看“人”[8];避免刻意改变对方的观点，压抑对方的情绪。 随着信息社会的发展，问诊技巧凸显重要，医生应该是细心的观察者、耐心的倾听者和敏锐的交谈者。对问诊非語言技巧进行广泛深入研究，将会促进顺畅的医患沟通[9]。
5 问诊要注重结合望、闻、切以及西医检查指标
5.1 结合望诊而问 通过望诊观察患者的舌象、面色、表情，从而判断患者的症候群。如面色萎黄，就问是否容易困乏以确定是否气血虚，如舌有齿痕则会问患者是否有乏力、少气懒言、纳呆等以确定其是否有脾虚的情形，如舌苔较厚腻，就会问患者是否头蒙或是恶心、纳呆、呕逆等以确定其是否是痰浊中阻的证型，如果血常规的化验单提示红细胞太低，一定会问患者是否存在神疲乏力、心慌、头晕等血虚的症状。如一位45岁女性患者就诊，李师观其眼圈发黑，面色萎黄，乃脾土不足、脾阳亏虚的表现，故有“是否消化不好？休息不好？经常觉得疲乏无力？”之问。继有“是不是怕冷，手脚凉？”之问。患者表示肯定，进而补充自己经常倦怠乏力，失眠多梦，胃胀反酸，手脚凉、怕冷，月经量少。李师据此总结症候群：脾伤则倦怠乏力，胃胀不适，四末不温，心伤致失眠，治以调理心脾，方选二仙汤合归脾汤加减。
5.2 结合闻诊、切诊而问 例如听闻患者“善太息”即有“是不是情绪低落，不爱和人交流？是不是遇事紧张，爱生气起急，易发脾气？是不是心烦失眠，胸闷气短？”之问。如遇数脉问“是不是有心慌”，如遇弦脉问“是不是爱生气”等等。
5.3 结合西医检查指标而问 中医工作者要坚持“拿来主义”，勇于承认望、闻、问、切四诊的局限性，把现代检验技术和影像检查等纳入到中医诊断中来，提高中医诊断的准确性、客观性[10]。如胃镜、肠镜检查目前已广泛运用于脾胃病临床，李师认为可以视为中医望诊的拓展，当结合镜下客观征象分型进行相应针对性问诊。
参考文献：
[1]谢裕竹.初探情景教学法在中医问诊教学中的开展和效果[J].黑龙江医药，2013，26（5）828-830.
[2]何磊，樊尊峰，崔利宏.加强中医问诊培训促进和谐医患关系———如何培养中医学生的医患沟通能力[J].光明中医，2013，28（9）：1964-1965.
[3]李明，徐嵘明.刍议中医问诊的意义和临床应用[J].广州中医药大学学报，2003，20（1）：25-17.
[4]董国菊.周绍华教授问诊特色解析[J].中国中西医结合杂志，：2016，36，（8）：1005-1007.
[5]李明，徐荣明.问诊的理论依据和临床应用[J].中医药学刊，2003，21（10）：1772-1773.
[6]张兴涛，解君，张启明.中医问诊中的非症状信息[J].中医杂志，2015，56（12）：1019-1021.
[7]胡广芹，张启明，王义国.规范中医问诊症状医患会话用语在临床评价中的价值管窥[J].世界中西医结合杂志，2013，8（1）：76-78，93.
[8]何裕民.治病，仅有药和刀是不够的[J].中华养生保健，2010，4（4）：17.
[9]胡广芹.非语言因素对中医问诊效果的影响[J].中医杂志，2016，57（2）：154-156.
[10]刘国忠，张军.辨中医诊断与西医诊断[J].河南中医.2016，36（11）：1871-1873.
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