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掀开[铁板]认识肝硬化

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  近期常有患者来咨询、诊疗肝硬化,虽然他们的病情各异,但有一点是共同的,那就是在他们头上都压着一块重重的“铁板”,使他们抬不起头,喘不上气。那就是:肝硬化=不治之症。
  偶尔翻看1956年我那本发了黄的系统内科讲义,上面写着“肝硬化名称源于希腊文,意为黄褐色,描述本病肝脏的颜色、形态(结节状)与质地(坚硬),系多种肝病的终末期”,又说“预后不良”等等。这些描述加上平时所见失代偿期患者面色黝黑、大腹便便、深度黄疸等表现,真像铁板一块。
  然而时代在前进,科学在发展,我们已经有充分理由和正能量来掀开这块“铁板”,让受折磨的朋友走出阴影,看到希望!
  病因研究成果很“给力”
  现在已经明确,我国的肝硬化80%以上来自病毒性肝炎。主要是乙型肝炎,其次是丙型肝炎,而甲型肝炎(常称为急性黄疸肝炎)发展成肝硬化的很少。现在了解到,从感染乙肝病毒发展为肝硬化要经过一个相当长的过程,少则2~3年,多则5~ 10年甚至更长时间,这就给予了我们干预的充分时间。
  首先,病毒学与免疫学技术的发展,可以及早准确掌握感染病毒的种类和活动情况,还能知道目前机体对病毒反应的状态等详细资料。情况明了,就能在最合适时加以“狙击”,避免不当干预带来的损害。只需采集极少量静脉血液检测就可发现问题,不仅给治疗也给预防提供了科学依据。
  其次,酒精毒性造成肝脏病变的关键步骤——醛脱氢酶活力被抑制也暴露在光天化日之下。随着生活条件与饮食习惯的改变,与高脂血症相关的脂肪肝作为肝硬化的病因之一,越来越受到重视。
  深入了解了肝硬化的不同病因,就能采取不同措施来预防和治疗了。
  病理研究成果很“给力”
  肝硬化的形成是一个长期的连续过程,从炎症、坏死开始,经过纤维组织增生到纤维化,进而正常肝小叶结构被厚厚的纤维素分隔,形成不同于正常的“假小叶”或结节。这种假小叶或结节中的肝细胞已经不再是单板状排列,而变成了多层堆砌状。由于四周被层层纤维素像硬壳一样包裹着,其内的血液血液循环与胆管系统与外界被隔断,成为一个个典型的“孤岛”,这种结构就是肝硬化的标志!
  在疾病发展过程中,关键是肝纤维化阶段。此时如能及时發现,及时治疗,可以逆转肝硬化的进程。
  1.正常每克湿肝组织含纤维组织3~5毫克,虽然肝纤维化时含量成倍增加,但并没有“孤岛”形成,肝脏仍保持着正常功能,门静脉压、肝静脉嵌塞压正常或稍高,肝脏与外界保持通畅,此于病变的修复至关重要。
  2.诸多动物实验与临床肝活检病理系统观察证实,经过合理治疗,肝纤维化是可以“逆转”的。纤维由粗变细,由厚变薄,由长变短,由多变少,多数表现为减轻,部分甚至完全被清理掉,正常肝小叶逐渐建立。
  3.虽然肝活检是诊断纤维化的金标准,但现代诊疗技术的综合运用,包括生化指标、B超等影像学、肝脏弹性检测、功能定量检测等,可以“捕捉”到肝纤维化的最早迹象。
  4.对肝脏血液动力学研究和图像分析,发现肝静脉压力梯度可能作为结节、纤维间隔厚度、肝纤维面积比例的一个新尺度(标记),为发现肝纤维化增添了无创性“新武器”。
  5.根据病史,急性肝炎迁延超过一年就进入了慢性阶段,把“发病后迁延一年不愈”作为抗纤维化治疗的起点,虽然不一定很精确,但对积极治疗而言有益无害。治疗药物与方法的进展很“给力”
  1.抗病毒药物:乙肝疫苗和免疫球蛋白的应用,解决了乙肝的垂直传播问题;干扰素和拉米夫定的开发与广泛使用,开启了乙肝治疗的里程碑;其他核苷类药物相继用于临床,如阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定等,疗效逐步提高,服用更加方便。这些药物能较快降低血液中乙肝病毒核酸( HBV-DNA)水平,改变乙肝患者病情发展和预后,有效减少肝硬化、肝癌的发生。美国得克萨斯医学中心的科学家报告,对于比较顽固的丙肝病毒,采用利巴韦林合用数种蛋白酶抑制剂,治愈率达到91.8%~ 95.9%,取得超乎寻常的效果。
  2.抗纤维化药物:阻断肝纤维化的形成,不仅是防止病变向肝硬化发展的关键环节,更是“效价比”最高的一步。在这方面,近年来中草药的实验与临床研究成果丰硕。现已证实,桃仁、红花、丹参、川芎、赤芍、汉防己、鳖甲、虫草丝、松黄等可改善肝脏微循环,防止肝细胞坏死、变性,更能减少胶原纤维生成或促进其分解,但疗程要较长。
  3.重要并发症的治疗:肝硬化重要并发症是患者死亡的主要原因,例如上消化道出血,现在可以采用多种有效降低门静脉压力药物;内镜下拴塞或套扎止血的疗效肯定;顽固腹水的浓缩回输技术等,虽然不能从根本上解决肝硬化的问题,但已经挽救了不少危重患者的生命。
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