带线锚钉与传统缝合法治疗开放性跟腱断裂的效果比较

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　　[摘要]目的 比较采用带线锚钉与传统缝合法治疗开放性跟腱断裂的效果。方法 选取2012年5月～2016年12月我院收治的51例开放性跟腱断裂患者作为研究对象，根据跟腱损伤情况及治疗方法的不同将其分为带线锚钉组（27例）和传统缝合法组（24例）。带线锚钉组采用带线锚钉治疗，术后3周开始行功能锻炼;传统缝合法组采用传统缝合法治疗，术后6周开始行功能锻炼。术后不同时期对患者进行不同内容的康复训练，比较两组患者术后48周的足踝功能及术后6、12、24、48周的足踝外科功能。结果 51例患者全部随访48周，术后伤口均愈合良好。术后48周，带线锚钉组患者的足踝功能优于传统缝合法组，差异有统计学意义（P<0.05）。术后6、12、24、48周，带线锚钉组患者的足踝外科功能优于传统缝合法组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 带线锚钉修复跟腱断裂优于传统缝合法，是一种促进跟腱愈合、缩短跟腱功能恢复时间的好方法。
　　[关键词]跟腱;带线锚钉;缝合;修复
　　[中图分类号] R686.1          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）7（a）-0125-04
　　[Abstract] Objective To compare the effect of open Achilles′s tendon rupture with wire anchor and traditional suture. Methods A total of 51 patients with open Achilles′s tendons admitted to our hospital from May 2012 to December 2016 were selected as subjects. The patients were divided into wire anchors group （27 cases） and traditional suture group （24 cases） according to the different condition of Achilles′s tendon injury and the treatment methods. The wire anchor group was treated with wire anchor， and functional exercise began 3 weeks after the operation. The traditional suture group was treated with traditional suture， and functional exercise began 6 weeks after the operation. Patients were trained in different contents of rehabilitation afer different postoperative periods. The foot and ankle function at 48 weeks after surgery and the surgical function at 6， 12， 24 and 48 weeks after surgery were compared between the two groups. Results All of 51 patients were followed up for 48 weeks. Forty-eight weeks after surgery， the foot and ankle function of the patients with wire anchors was better than that of the traditional suture group， the difference was statistically significant （P<0.05）. At 6， 12， 24 and 48 weeks after surgery， the surgical function of the patients in the wire anchor group was better than that of the traditional suture group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The method with wire anchors is better to repair Achilles′s tendon rupture than traditional suture， which is a good way to strengthen the tendon healing and shorten the recovery time of Achilles′s tendon.
　　[Key words] Achilles′s tendon; Wire anchors; Suturing; Repair
　　跟腱斷裂是一种常见的创伤，开放性跟腱断裂多由锐器或钝器直接切割或绞挫跟腱所致。但对于跟腱止点附近的断裂，传统缝合法在治疗上仍有一定困难，术后可能出现再断裂、皮肤感染、踝关节僵硬等并发症。近几年，带线锚钉作为一种新的跟腱损伤修复方法，治疗跟腱断裂取得了很好的临床效果。本研究选取我院收治的51例开放性跟腱断裂患者作为研究对象，旨在探讨带线锚钉在开放性跟腱断裂修复中的优势，证实带线锚钉修复开放性跟腱断裂是一种新的、有效的手术方法，让患者能够早期进行日常工作，减少经济损失和提高患者生活质量，现报道如下。 　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　选取2012年5月～2016年12月我院收治的51例开放性跟腱断裂患者作为研究对象，根据跟腱损伤情况及患者治疗方法的不同将其分为带线锚钉组（27例）与传统缝合法组（24例）。带线锚钉组中，男21例，女6例;年龄18～54岁，中位年龄30岁;其中，工作中叉车撞伤1例，卫生间瓷片割伤9例，交通伤2例，其他锐器伤14例，合并跟骨结节缺损1例。传统缝合法组中，男20例，女4例;年龄20～57岁，中位年龄35岁;其中，工作中叉车撞伤3例，卫生间瓷片割伤4例，交通伤3例，其他锐器伤14例。两组患者的性别、年龄、创伤原因等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准，患者已签署知情同意书。
　　纳入标准：①患者有足跟部外伤史;②患者入院查体可见跟腱完全断裂;③患者腓肠肌挤压试验（Thompson试验）、单足提踵试验均为阳性。排除标准：①跟腱闭合性损伤者;②跟腱部分断裂者;③急诊有手术禁忌，延迟手术者。
　　1.2方法
　　带线锚钉组：根据患者跟腱损伤情况及治疗方法，采用硬膜外麻醉，患者采取俯卧位，手术开始即止血带充气，手术结束后放气，手术全程在止血带下进行。沿原伤口内侧向上或向下作纵行延长切口，切开皮肤及皮下组织，暴露跟腱断端，显露跟腱近端约6.0 cm，清除血凝块，注意保护腱膜。在踝关节中立位，锚钉与跟腱夹角为45°时，于跟骨结节处拧入1或2枚锚钉，然后用锚钉尾部的2条超强缝线穿过跟腱断端遠端，采用Bunnell或Krackow法与近端编织缝合，编织缝合的跟腱长度为6.0 cm，以可吸收缝线加强缝合断端，将腱膜覆盖断端缝合。缝合皮肤，踝关节跖屈30°，行短腿石膏托固定。术后1～3天采取常规静滴抗生素预防感染。术后第1天起，行短腿石膏固定，同时嘱患者进行患肢跖趾关节和趾间关节的伸屈运动以及股四头肌和腓肠肌-比目鱼肌复合肌的收缩运动。术后3周拆除石膏，无负重状态下行足踝功能锻炼;术后4周扶双拐行走，女性患者可穿高跟鞋扶拐行走，逐渐进行屈伸功能锻炼，逐渐负重行走;术后6周不扶拐平地行走;术后12周单足提踵，跟腱牵拉训练，逐渐开始慢跑等练习;术后20周正常活动。
　　传统缝合法组：手术体位、麻醉方式、暴露跟腱方法同锚钉组，以2-0跟腱线用Bunnell或Krackow法编织缝合跟腱的两侧断端，编织缝合的跟腱长度为6.0 cm，以可吸收缝线加强缝合断端，将腱膜覆盖断端缝合。屈膝30°，踝关节跖屈30°，行长腿石膏托固定。术后3 d采取常规静滴抗生素预防感染。术后第1天起，行长腿石膏固定，嘱患者进行患肢跖趾关节和趾间关节的伸屈运动以及股四头肌和腓肠肌-比目鱼肌复合肌的收缩运动。术后3周改为短腿石膏固定，并行膝关节功能锻炼;术后6周拆除石膏，无负重状态下行足踝功能锻炼，扶双拐行走，逐渐进行屈伸功能锻炼，逐渐负重行走;术后8周不扶拐平地行走;术后12周单足提踵，跟腱牵拉训练，逐渐开始慢跑等练习;术后24周正常活动。
　　1.3观察指标及评价标准
　　观察两组患者的术后转归情况，术后第2天和术后24周，分别拍摄跟骨侧轴位X线片，观察锚钉的置入位置及其是否发生移位等;比较两组患者术后48周的足踝功能;比较两组患者术后不同时间（术后6、12、24、48周）的足踝外科功能。
　　术后48周，按照Arner-Lindholm[2]标准评价患者的足踝功能，分为优、良、差3个等级。优表示术后足踝功能恢复良好;良表示足踝功能恢复好，但有不适;差表示足踝功能恢复差，部分功能丧失。具体标准如下。①优：患者无不适，行走正常，提踵有力，肌力无明显异常，小腿周径较对侧减小≤1 cm，踝部背伸或跖屈角度减小<5°;②良：患者有轻度不适，行走稍有不正常，提踵稍无力。肌力较健侧减弱，小腿周径减小>1～3 cm，踝部背伸角度减小5°～10°，跖屈角度减小5°～15°;③差：患者有明显不适，跛行，不能提踵，肌力明显减弱。小腿周径较对侧减小>3 cm，踝部背伸角度减小>10°，跖屈角度减少>15°。
　　随访术后6、12、24、48周中，按照美国足踝外科功能标准对患者的足踝外科功能进行评定[1]，分为优（90～100分）、好（80～<90分）、一般（70～<80分）3个等级。具体评分标准包括：①行走时不疼痛（10分），行走时疼痛能忍受（5分），行走时明显疼痛（0分）;②下肢无畸形（10分），下肢有畸形（0分）;③单足跟站立>10 s（10分），单足跟站立>3 s（5分），单足跟站立<3 s（0分）;④单足跳正常（10分），单足能跳，但较正常差（5分），单足不能跳（0分）;⑤腓肠肌无萎缩（10分），腓肠肌萎缩2 cm（5分），腓肠肌萎缩>2 cm（0分）;⑥被动背伸无缺陷（10分），被动背伸>5°（5分），被动背伸>10°（0分）;⑦被动跖曲无缺陷（10分），被动跖曲缺陷>5°（0分）;⑧被动背伸无增加（10分），被动背伸增加>5°（0分）;⑨患者满意评分优（20分），患者满意评分好（10分），患者满意评分一般（3分）。
　　1.4统计学方法
　　采用 SPSS 16.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验;计数资料用率表示，组间比较用χ2检验;等级资料采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1带线锚钉组、传统缝合法组患者的术后转归情况
　　2.1.1带线锚钉组患者的术后转归情况  1例患者急诊行清创缝合跟腱吻合锚钉固定术，术后2周发生跟腱断裂。因患者术后2周自行拆除石膏，早晨起床时踩空，B超检查跟腱再次断裂，行再次手术治疗;1例患者因跟骨结节缺损，急诊行清创缝合跟腱吻合锚钉固定术，步行时有足底部疼痛感。因术中为保证锚钉固定牢固，防止松动，固定时穿过跟骨骨皮质，患者垫厚鞋垫，症状好转。全部患者随访48周，患者术后伤口均愈合良好，无延迟愈合或足跟皮肤坏死情况发生。术后第2天和术后24周内分别摄跟骨侧轴位X线片，观察锚钉情况，锚钉固定良好，无松动情况。 　　2.1.2传统缝合组患者的术后转归情况  1例患者术后6周拆除石膏行功能锻炼，患者上卫生间时不慎滑倒，感觉足跟处疼痛，局部稍肿胀，查B超跟腱连续性存在，后继续行功能锻炼，足踝功能恢复良好;1例患者急诊行清创缝合跟腱吻合术，术后第3天伤口感染，有分泌物，局部皮肤发红，予换药、抗感染治疗，术后1周感染得到控制，伤口愈合良好。全部患者随访48周，患者术后伤口均愈合良好，无延迟愈合或足跟皮肤坏死情况发生。术后第2天和术后24周内分别摄跟骨侧轴位X线片，观察锚钉情况。锚钉均固定在位，无松动、脱出发生。
　　2.2两组患者术后48周足踝功能的比较
　　2.3两组患者术后不同时间足踝外科功能的比较
　　3讨论
　　3.1带线锚钉在跟腱修复治疗中的优势
　　跟腱是人体中最强壮的肌腱，由腓肠肌腱和比目鱼肌腱混合而成，是踝关节最主要的跖屈肌腱，成人的跟腱长度约为15 cm。跟腱断裂是一种常见的外科创伤，早年多为闭合性断裂伤。近年以开放性断裂为多，临床采取手术直接缝合治疗，手术术式和使用材料各种各样，但术后有皮肤感染、跟腱再断裂、踝关节僵硬等并发症[3-4]。特别是接近止点处跟腱断裂的治疗，临床治疗效果不佳，因术后石膏固定的时间较长，常出现感染、跟腱粘连、跟腱再断裂等术后并发症，因此对跟腱近止点断裂的治疗一直是难点。1993年，Hanna等[5]首次将缝线锚钉应用于1例跟腱止点断裂的治疗，取得了较为满意的效果。随后，陈俊等[6-9]运用带线锚钉修复跟腱断裂，术后出现皮肤坏死、跟腱断裂、关节僵硬等并发症的情况明显减少，取得了很好的临床疗效。
　　跟腱断裂部位距离止点<2.0 cm时，可视为跟腱近止点断裂。黄俊锋等[10]认为，锚钉适用于跟腱近止点断裂者，如果跟腱断裂平面距止点>2.5 cm可以直接缝合，使用锚钉作用不大，为相对禁忌。李军实等[11]认为，带线锚钉同样适用于>2.5 cm的跟腱断裂患者。因带线锚钉具有抗牵拉力大、固定可靠等优点，降低了术后跟腱再断裂、粘连、关节僵硬等的并发症。本研究结果提示，两组患者开始进行功能锻炼后，术后12、24、48周的足踝功能恢复提高，提示足踝功能处于恢复阶段。术后6、12周，带线锚钉组患者的足踝功能明显优于传统缝合法组（P<0.05），术后24、48周，传统缝合法组足踝功能提高，但带线锚钉组患者的足踝功能依旧优于传统缝合法组（P<0.05）。本研究对跟腱断裂平面距止点>2.5 cm的患者实施锚钉固定，术后早期行功能锻炼，足踝功能恢复比直接缝合患者早3周，且足踝功能优于直接缝合患者，可减轻患者痛苦、缩短患者重返工作岗位时间。
　　3.2术后早期康复锻炼
　　跟腱断裂的治疗是一个长期过程，传统缝合法及大部分学者使用锚钉修复术后一般行石膏外固定6周，踝关节固定时间长，容易导致患者出现关节僵硬、跟腱粘连、小腿萎缩等术后并发症。早期的功能锻炼有利于跟腱的愈合，促进跟腱的再血管化，提高其韧性、黏弹性和力量。如果跟腱在愈合的过程中有应力刺激，胶原纤维的数量和力量都会得到提高，制动下的跟腱也会生长，但会失去黏弹性、抗牵拉力差[12]。所以，早期功能锻炼对于足踝功能的恢复非常重要，能够避免因长时间固定造成的皮肤坏死、跟腱再断裂、关节僵硬、肌肉萎缩等并发症发生。带线锚钉作为一种新的修复跟腱断裂的手术方法，术后3周即可行功能锻炼，在术后早期功能锻炼及足踝功能恢复中具有独特的优点：①带线锚钉使跟腱力量由小腿三头肌直接传递到跟骨，大大减少了断端的张力，有利于跟腱愈合;②由于固定可靠，术后3周可拆除石膏行功能锻炼，在一定程度上减少了肌腱挛缩、粘连等并发症的發生，早期功能锻炼能够提高跟腱的应力，大大减少了术后跟腱再断裂的风险;③带线锚钉不需要二次取出，术中创伤较小，患者容易接受。笔者在锚钉固定术后行短腿石膏固定3周后拆除石膏行无负重踝关节功能锻炼，逐渐扶拐练习行走，使足踝功能得到了最佳恢复。
　　3.3早期功能锻炼力学依据
　　在正常步态行走时，跟腱的平均受力是550 N，最高可达到1300 N，固定踝关节于中立位时370 N[13]，有研究[14]显示，2枚锚钉的固定强度是（234±21）N，1枚锚钉的固定强度是（116±24）N。有学者通过尸体实验证实，跟腱手术缝合后的可牵拉力一般为45～250 N，最强的抗牵拉力是453 N[15]。术后3周跟腱强度进一步加强，所以3周后无负重下行功能锻炼，锚钉和缝合跟腱的强度完全能够抵抗踝关节无负重下锻炼的张力。临床上，跟腱断裂使用锚钉数量的观点不一，有学者认为使用1枚锚钉完全能够满足跟腱功能锻炼的需要，而有的学者使用锚钉超过了两枚[16]。笔者认为在跟腱断裂平面距止点>2.5 cm者，使用1枚锚钉可以满足跟腱锻炼的受力需要;而接近止断裂者最好使用2枚锚钉固定，能够大大提高牵拉力和抗旋转力，在早期行功能锻炼中，降低跟腱再断裂的风险。
　　综上所述，对带线锚钉和传统缝合法治疗开放性跟腱断裂的效果进行比较，结果提示采用带线锚钉治疗开放性跟腱断裂，术后3周即可行功能锻炼，患者的足踝功能恢复好，有效地缩短了康复时间，值得临床推广应用。
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　　（收稿日期：2018-07-02  本文编辑：孟庆卿）
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