不能触及肿块型乳腺癌35例临床体会
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作者:杨义明 张媛
[摘要] 目的 提高不能触及肿块型乳腺癌的诊治水平。 方法 对我科2011年3月～2018年3月期间收治的35例，不能触及肿块型乳腺癌患者的临床资料进行回顾性分析。 结果 32例患者在B超协助下，完成病变组织活检，余3例直接切取乳头乳晕病变组织活检，35例病理确诊为乳腺癌后，给予以手术治疗为主的个体化综合治疗;随访35例，随访时间6个月～7年，未发现复发转移26例，发现有复发转移9例，其中4例已死亡。 结论 不能触及肿块型乳腺癌，容易漏诊，导致患者病期进展，增加治疗难度，临床医生要引起警惕，及时诊治，才能提高治疗效果。
[关键词] 不能触及肿块型;乳腺癌;B超协助诊断;综合治疗
[中图分类号] R737.9 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2019）25-0102-03
Clinical experience of 35 cases of breast cancer with nonpalpable masses
YANG Yiming ZHANG Yuan
Department of General Surgery， Dehong Prefecture People's Hospital in Yunnan Province， Mangshi 678400， China
[Abstract] Objective To improve the diagnosis and treatment level of breast cancer with nonpalpable masses. Methods A retrospective analysis was performed on the clinical data of 35 patients with breast cancer with nonpalpable masses who were admitted to our department from March 2011 to March 2018. Results In 32 cases， the biopsy of the lesion was completed with the assistance of B-ultrasound. The remaining 3 cases were directly given resection of nipple and areola lesions for biopsy. After 35 cases of pathological diagnosis of breast cancer， individualized comprehensive treatment was given on the basis of surgical treatment; 35 cases were followed up for 6 months to 7 years. No recurrence and metastasis was found in 26 cases， and 9 cases of recurrence and metastasis were found， of whom 4 cases were deceased. Conclusion It is likely to miss the diagnosis of the breast cancer with nonpalpable masses， which leads to the progress of the patients' disease and increase the difficulty of treatment. The clinician should be alert and provide timely diagnosis， which may improve the treatment effect.
[Key words] Nonpalpable masses; Breast cancer; B ultrasound-assisted diagnosis; Comprehensive treatment
乳腺癌是女性最常見的恶性肿瘤，已经严重威胁女性健康，随着筛查、诊断技术的不断提高以及影像学技术的广泛应用，越来越多的临床不可触及乳腺病变被发现，其中10%～30%为乳腺癌。这些病变虽然影像学检查可疑，但临床查体无法触及，需要靠活检来明确诊断。由于无法触及疑似病变，因此也给手术活检带来了困难。加强这部分乳腺癌患者的早期诊治，不仅可以提高早期诊治比例和改善患者预后，也可在一定程度上优化临床诊疗方法[1]。然而不能触及肿块型乳腺癌，临床表现不典型，容易漏诊，所以需要提高对此类型乳腺癌的认识，并可在B超协助下，尽早明确诊断，给予患者有效治疗，才能提高治疗效果。我科2011年3月～2018年3月期间收治35例不能触及肿块型乳腺癌进行临床分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组均为女性，年龄25～67岁，平均47岁，其中妊娠哺乳期6例，其余绝经前21例，绝经后8例;病理类型：乳腺浸润性导管癌19例，乳腺乳头状癌4例，乳腺黏液癌3例，乳头Paget病3例，乳腺髓样癌2例，乳腺导管原位癌4例。临床分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期13例，Ⅲ期7例。
1.2 临床表现
患者主要表现为自觉乳腺局部增厚13例，乳头或乳腺皮肤凹陷5例，乳头血性溢液5例，乳头乳晕破溃、结痂3例，触及腋窝肿大淋巴结3例，体检时B超检查发现乳腺病变6例。患者首次就诊时，乳腺查体均未能触及肿块，仅有部份患者可触及质韧增厚乳腺组织。 1.3 辅助检查
全组35例均行乳腺B超和钼靶检查，B超检查发现乳腺病变33例，首次B超检查BI-RADS分级为4级及以上26例，BI-RADS分级为3级及以下7例，之后复查B超有4例原BI-RADS分级为3级及以下的转变为4级及以上;钼靶检查发现乳腺病变21例，钼靶检查BI-RADS分级为4级及以上11例，BI-RADS分级为3级及以下10例。
1.4 诊断情况
患者初次就诊到明确诊断，时间最早4 d，最长7月余;35例患者中，32例均在B超协助下完成病变组织活检，确诊乳腺癌，其中B超引导下完成体表定位乳腺病变组织后，切取乳腺病变组织确诊11例，B超引导下穿刺针穿刺定位乳腺病变组织后，切取乳腺病变组织确诊7例，行B超引导下空芯针穿刺乳腺病变组织确诊14例;余3例直接切取乳头乳晕病变组织，病检确诊乳头Paget病。
2 结果
35例患者病理诊断为乳腺癌后，有20例先行手术治疗，术后辅助化疗13例，余15例先行新辅助化疗，之后再行手术及完成辅助化疗;35例中内分泌治疗14例，放疗17例，分子靶向治疗4例;随访35例，随访时间6个月～7年，未发现复发转移26例，发现复发转移9例，其中4例已死亡。
3 讨论
3.1 诊断方法
对于不能触及肿块型乳腺癌，初诊医生要注意此类乳腺癌特点，不要轻易地认为不能触及到乳腺肿块问题就不大，未给患者做进一步检查，导致患者病期进展，延误诊治，而是要通过病史及查体情况，及时给予患者做乳腺B超和钼靶检查，做出初步判断，由于我院钼靶检查设备较为老化，对此类型乳腺癌阳性检出率较低，回顾本组病例及我院情况，本人更推荐乳腺B超检查，B超检查方便快捷，无电离辐射，可以反复多次检查，由于乳腺癌发病特点的差异，对于中国女性而言，彩超的灵敏度显著优于乳腺钼靶，应该作为辅助检查的首选[1]，彩超清晰度高，可对乳腺肿物的大小、边缘、声影及血流信号等清晰显示[2]，当B超提示肿物边界不规则、呈毛刺状或蟹足样改变，纵横比>1，内回声不均，兼有多个沙粒样钙化，肿块周围可见强回声晕环，及探及点线状血流信号或较丰富血流信号时（封三图5，B超所示，病检是乳腺浸润性导管癌），则需警惕乳腺癌可能性，需进一步活检，当不能触及明确肿块时，直接切取乳腺病变组织存在一定盲目性，手术可能未能切除到病灶，导致病灶遗留，目前不可触及乳腺病灶的切除活检方法较多，包括体表定位、染料标记、造影剂标记、金属导丝定位等[3]，在B超辅助引导下，可进行体表定位乳腺病变组织后切取活检、穿刺针定位乳腺病变组织后切取活检、空芯针穿刺乳腺病变组织活检，则活检成功率就大为增加;本组病例具体见于以下几种情况：（1）乳腺肿块小，肿块最大径小于1 cm，患者无特殊不适，通常是体检时B超检查发现，如果B超检查BI-RADS分级为4A级以上，建议积极活检，因为肿块小，直接手术切取或仅行体表定位，可能导致手术中不能切取到肿块病变组织，而B超引导下空芯针穿刺活检亦可能未能穿刺到病变组织，导致假阴性结果，而在超声引导下金属导丝定位被认为是定位准确性最高的方法[4]，所以建议行B超下穿刺针定位病变组织后，行该肿块及周围区域乳腺组织切除病检，切除范围需较大，切除后需仔细检查标本，必须明确触及到较硬的肿块病变组织，避免遗留病灶（如封三图6，B超所示，乳腺肿块最大径0.8 cm，采用B超下穿刺针定位该肿块后切除病检，病检回报为乳腺导管原位癌）;（2）乳腺肿块位置深，位于后方乳腺组织，肿块边界不清楚，或病变为弥漫性，查体多为触及质韧组织，患者可有乳头溢血或乳头凹陷，或患者触及腋窝肿大淋巴结来就诊，这种情况如果B超提示肿块病变在1～2 cm之间或>2 cm，建议可在B超下乳腺肿块体表定位或穿刺针定位后，直接切取肿块病变组织活检，亦可B超引导下空芯针穿刺活检（封三圖7所示患者触及腋窝肿大淋巴结就诊，乳腺查体未能触及包块，B超检查发现乳腺病变，采用B超引导下空芯针穿刺乳腺病变活检，病检为乳腺浸润性导管癌）;（3）乳头Paget病，表现为乳头乳晕反复结痂溃破，此种情况仅刮取痂皮病检多不能明确诊断，建议直接切取部分病变乳头及乳晕病检，方能明确诊断;（4）妊娠哺乳期乳癌，由于患者在妊娠期乳房组织会发生较为显著的变化，因此，导致肿瘤不易在早期被发现[5]，妊娠哺乳期患者乳腺增大及乳汁淤积，乳腺肿块不容易触及，易与乳汁淤积、乳腺炎混淆，妊娠期检查受限，一般仅行乳腺B超检查，对于妊娠哺乳期原因不明的肿块应提高认识，认真对待，需注意妊娠哺乳期乳癌的超声影像与非妊娠期癌肿有所差别，主要表现为以囊性成分为主的囊实混合性肿块伴后方回声增强，发现可疑病灶时，推荐采用超声引导下的空心针穿刺活检[6];本组6例娠妊哺乳期乳腺癌，因肿块触及不明显，或B超检查提示囊实性病变或BI-RADS分级为3级以下，妊娠期均未能明确诊断，直至肿块逐渐增大明显，患者生产后，行B超引导下空芯针穿刺乳腺病变组织，才得以明确诊断，初次就诊到明确诊断延误达3～7个月不等。封三图8所示，娠妊期初次B超检查提示乳腺囊实性肿物，考虑炎症可能，未进一步诊治;该患者4个月后肿块明显增大，如封三图9所示，行空芯针穿刺病检为乳腺浸润性导管癌）。
由于不能触及肿块型乳腺癌诊断存在的难点，各医院应根据自身条件，相对固定乳腺超声检查的工作人员，乳腺检查有异常时，应及时与临床医师沟通，并最终与病理检查印证，通过这样的积累才能提高诊断水平[7]。临床医生如觉得患者病情可疑，可联系经验丰富的超声科医生给患者检查，要与超声科医生相互配合，根据患者情况，在B超的协助下，对可疑病灶选择合适的活检方法，提高此类型乳腺癌的诊断率。
3.2 治疗方法
近几十年来，乳腺癌的治疗方式已经从传统单纯唯手术论逐步转向以手术治疗为基础，从患者个体差异情况出发，放、化疗，内分泌治疗和靶向治疗等新辅助治疗手段的多学科综合治疗模式[8]。 手术治疗一直是综合治疗中不可或缺的重要部分，手术方式应因人而异[9]，应根据具体的分期、部位、辅助治疗条件、随访条件等决定。基层医院由于硬件设备和医疗技术的限制，无法开展保乳手术或前哨前哨淋巴结活检，可选择乳腺癌改良根治术[10]，该手术技术规范、易熟练掌握，且手术疗效有保证[7]，能够显著减少并发症的发生、提高患者生存率，有效改善患者预后[11];本组有27例行乳腺癌改良根治术，其中保留胸大小肌术式24例，另3例因为胸小肌后方有淋巴结肿大融合，给予行保留胸大肌、切除胸小肌术式;另有4例因为癌肿侵犯胸大肌，及胸小肌后方有淋巴结肿大融合的，行传统的切除胸大小肌的乳腺癌根治术;4例活检为乳腺导管原位癌，因不能确定周围有无浸润情况，行腋窝前哨淋巴结活检，前哨淋巴结为阴性，给予保腋窝，仅行乳腺切除术;因我州位于边疆少数民族地区，患者思想观念相对保守，及我院无放疗条件，需要放疗的患者要到省级医院放疗，较为麻烦，和患方交代相关情况后，本组病例均未有要求保乳手术的。
化学治疗、放射治疗是乳腺癌综合治疗的重要组成部分，内分泌治疗是雌激素受体和（或）孕激素受体阳性乳腺癌患者不可缺少的治疗方式，分子靶向治疗药物是目前乳腺癌治疗的研究热点，主要体现的是个体化的治疗策略[12]。本组化疗采用吡柔比星+环磷酰胺4周期，序贯多西他赛4周期，该化疗方案疗效确切，患者耐受性较好，蒽环类药物序贯紫杉类药物是最为多用的化疗方案[13];内分泌治疗绝经前给予三苯氧胺，绝经后给予三苯氧胺或来曲唑;分子靶向治疗给予用曲妥珠单抗;如腋窝淋巴结有转移，或肿瘤病变直径大于5 cm的建议放疗。
乳腺癌如果早期得到诊断，治疗效果好，如为乳腺导管原位癌，可仅需切除乳腺即可，可保腋窝，亦不需化疗、放疗;如为浸润性乳腺癌的，如果分期較早，病变直径不超过5 cm，腋窝淋巴结无转移，不需要放疗;反之如果乳腺癌延误诊断，病期进展，不仅治疗难度增大，而且远期效果不佳，如本组病例中因胸小肌后方有淋巴结肿大融合的，或癌肿侵犯胸大肌，为清扫切除彻底，给予行保留胸大肌、切除胸小肌乳腺癌改良根治术，或行传统的切除胸大小肌的乳腺癌根治术，使得手术范围和创伤增大，术后不仅需要化疗，亦还需要放疗，治疗难度和时程增加，却仍容易复发转移，本组7例Ⅲ期患者，随访出现复发转移或死于复发转移的共有5例。
乳腺癌发病率位列中国女性主要恶性肿瘤之首[14]，综上所述，早期发现、早期诊断、早期治疗是降低乳腺癌患者病死率、改善预后的关键，而基层医院是筛查早期乳腺癌最早期最广泛的地方，也是最容易被忽视[15-17]，特别是对于不能触及肿块型乳腺癌，更容易引起医生的疏忽，临床医生对此类型乳癌要尽量避免漏诊，结合患者及医院情况条件，及时给予患者规范诊治[18-19]，才能提高此类型乳癌的诊治水平。
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（收稿日期：2019-03-11）
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