探讨伴会厌塌陷鼾症的临床特点及其手术治疗方法

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　　【摘要】 目的 探讨伴会厌塌陷鼾症的临床特点及其手术治疗方法。方法 33例以打鼾为主述的患者作为研究对象， 所有患者均行诱导睡眠内镜， 结果显示有14例患者为伴会厌塌陷鼾症（伴会厌塌陷组）， 另19例患者无会厌塌陷现象（无会厌塌陷组）。回顾性分析伴会厌塌陷鼾症患者的临床特点， 对比两组患者的年龄、体质量指数 （BMI）、会厌上缘弯曲度、睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）、最低血氧饱和度， 评估伴会厌塌陷鼾症的手术治疗效果。结果 伴会厌塌陷鼾症患者的诊断结果为：5例单纯鼾症， 4例轻度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）患者， 5例重度OSAHS患者;其中憋气程度严重的患者有10例（4例单纯鼾症、4例轻度OSAHS、2例重度OSAHS）， 存在夜间屏气、憋醒的症状。伴会厌塌陷组患者的年龄为（38.57±6.37）岁， BMI为（26.34±3.12）kg/m2， 会厌上缘弯曲度为（137.92±15.24）°， AHI为（25.37±10.62）次/h， 最低血氧饱和度为（74.36±9.57）%;无会厌塌陷组患者的年龄为（38.62±6.28）岁， BMI为（23.54±2.17）kg/m2， 会厌上缘弯曲度为（115.64±21.36）°， AHI为（10.21±1.24）次/h， 最低血氧饱和度為（83.24±3.68）%。两组患者的年龄比较， 差异无统计学意义（P>0.05）;伴会厌塌陷组患者的BMI、会厌上缘弯曲度均大于无会厌塌陷组， AHI多于无会厌塌陷组， 最低血氧饱和度低于无会厌塌陷组， 差异均具有统计学意义 （P<0.05）。结论 临床上伴会厌塌陷鼾症并不少见， 且患者憋气情况明显， 在普通喉镜下， 患者的会厌较为扁平宽大， 需要通过诱导睡眠内镜才能观察到会厌塌陷的现象， 最终确诊， 治疗时主要选择的手术方式为会厌成形术。
　　【关键词】 伴会厌塌陷鼾症;临床特点;手术治疗方法;诱导睡眠内镜
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.08.037
　　这些年来， 有许多研究证实会厌塌陷会引起鼾症和OSAHS， 并且在清醒的状态下， 仅通过鼻咽喉内镜很难检查到会厌塌陷的症状， 容易出现漏诊的情况[1]。本文旨在探讨伴会厌塌陷鼾症的临床特点及其手术治疗方法， 选取本院收治的33例患者进行研究， 现将结果报告如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 选取本院2017年8月～2019年8月收治的以打鼾为主述的33例患者作为研究对象， 所有患者均行诱导睡眠内镜， 结果显示有14例患者为伴会厌塌陷鼾症（伴会厌塌陷组）， 另19例患者无会厌塌陷现象（无会厌塌陷组）。伴会厌塌陷组患者中， 男10例， 女4例;平均年龄（38.57±6.37）岁。无会厌塌陷组患者中， 男17例， 女2例;平均年龄（38.62±6.28）岁。两组患者一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
　　1. 2 方法
　　1. 2. 1 术前检查 所有患者在术前均行常规检查和专科体检， 有血常规、生化、肾功能、肝功能等。完善整夜多导睡眠监测、清醒鼻咽喉内镜、诱导睡眠内镜、头影测量， 其中进行整夜多导睡眠监测的仪器为飞利浦 Alice LE多导睡眠呼吸监测仪;在行清醒鼻咽喉内镜时主要观察患者的上气道形态结构， 评估上气道腭咽平面和舌咽平面的缩窄程度以及会厌是否有塌陷情况;行诱导睡眠内镜时， 用丙泊酚进行诱导静脉全身麻醉， 监测仪器为脑电双频指数监护仪， 脑电双频指数为60～70， 评估上气道腭咽平面和舌咽平面的缩窄程度以及会厌是否有塌陷情况。
　　1. 2. 2 手术方式 术前检查上气道腭咽平面阻塞者， 行多平面手术治疗。腭咽平面手术包括双侧扁桃体切除、改良悬雍垂腭咽成形术和软腭低温等离子射频消融术;鼻部手术包括双下鼻甲骨折外移术和双下鼻甲低温等离子射频消融术;舌手术包括改良舌体前移术和舌体低温等离子射频消融术;会厌手术包括会厌牵拉术和会厌部分切除术。
　　1. 3 观察指标 回顾性分析伴会厌塌陷鼾症患者的临床特点， 对比两组患者的年龄、BMI、会厌上缘弯曲度、AHI、最低血氧饱和度， 评估伴会厌塌陷鼾症的手术治疗效果。
　　1. 4 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
　　2 结果
　　2. 1 伴会厌塌陷鼾症患者的临床特点 伴会厌塌陷鼾症患者的诊断结果显示：5例单纯鼾症， 4例轻度OSAHS患者， 5例重度OSAHS患者;其中憋气程度严重的患者有10例（4例单纯鼾症、4例轻度OSAHS、2例重度OSAHS）， 存在夜间屏气、憋醒的症状。在清醒鼻咽喉镜下， 患者的会厌上缘弯曲度为（137.92±15.24）°， 有12例患者的会厌表现为形态宽大、扁平， 这12例患者在做深吸气动作时可以明显观察到其中7例患者的会厌迅速向后倒伏塌陷， 将喉腔入口完全覆盖， 呼气时会厌又会迅速上抬， 整个过程中患者主诉无明显不适。在诱导睡眠内镜下， 14例患者吸气时均能够观察到会厌塌陷覆盖喉腔的现象， 且持续时间比清醒鼻咽喉镜更长。
　　2. 2 两组患者的临床指标比较 伴会厌塌陷组患者的年龄为（38.57±6.37）岁， BMI为（26.34±3.12）kg/m2， 会厌上缘弯曲度为（137.92±15.24）°， AHI为（25.37±10.62）次/h， 最低血氧饱和度为（74.36±9.57）%;无会厌塌陷组患者的年龄为（38.62±6.28）岁， BMI为（23.54±2.17）kg/m2， 会厌上缘弯曲度为（115.64±21.36）°， AHI为（10.21±1.24）次/h， 最低血氧饱和度为（83.24±3.68）%。两组患者的年龄比较， 差异无统计学意义（t=0.022， P=0.982>0.05）;伴会厌塌陷组患者的BMI、会厌上缘弯曲度均大于无会厌塌陷组， AHI多于无会厌塌陷组， 最低血氧饱和度低于无会厌塌陷组， 差异均具有统计学意义 （t=3.045、3.323、 6.200、3.706， P=0.005、0.002、0.000、0.001<0.05）。 　　2. 3 手术治疗效果 14例伴会厌塌陷鼾症患者中， 有12例行会厌手术， 其中2例患者行舌体前移术和会厌牵拉术， 在术后出现吞咽困难、饮水呛咳、睡眠憋气程度加重等并发症， 但在术后7 d基本缓解， 症状缓解后2 d， 拆除会厌牵拉线， 观察到手术部位愈合良好。其余患者在术后憋气情况等均有明显改善， 预后良好。
　　3 讨论
　　随着医疗科技的不断发展， 采用影像对病情进行诊断的医疗技术也逐渐变得成熟[2]。目前， 临床上通过影像学和压力测定等手段发现上气道腭咽平面、下咽部和舌咽平面是引起鼾症的主要阻塞部位[3]。许多学者对上气道腭咽平面和舌咽平面阻塞引起的鼾症有比较深入且丰富的研究， 也形成了一些有针对性的手术方式， 比如舌体减容、悬雍垂腭咽成形术等[4]。但是关于下咽部阻塞引起的鼾症研究少之又少， 对于治疗方式的选择也更加局限[5]。下咽部的一个比较特殊的结构就是会厌， 是舌根后部软骨和黏膜组成的树叶状皮片， 在吞咽时可以防止食物或液体进入气管， 所形成的反射性活动能够在咽食时有效封闭气管入口[6]。当会厌出现软化或过度宽大的情况时， 会厌会在患者睡眠时发生异常的倒状， 导致上气道阻塞， 从而引发鼾症[7]。
　　在对伴会厌塌陷鼾症患者行清醒鼻咽喉镜时， 仅观察到7例患者存在会厌塌陷的症状， 所以清醒状态下不易诊断， 在临床实践中易出现误诊和漏诊的情况， 经过诱导睡眠内镜检查后， 14例患者均观察到会厌塌陷的症状， 充分体现了诱导睡眠内镜在伴会厌塌陷鼾症诊断中的优势。另外， 除了通过诱导睡眠内镜检查会厌塌陷， 这类患者还存在其他的临床特点， 能够在一定程度上提示会厌塌陷的存在， 那就是憋气症状， 但是睡眠监测的结果不一定提示存在重度OSAHS， 在14例伴会厌塌陷鼾症患者中， 有10例存在夜间屏气、憋醒的症状， 但是其中有4例患者仅为单纯鼾症， 4例患者为轻度OSAHS， 2例患者为重度OSAHS。根据相关的研究报道， 会厌塌陷的形成是间断性的， 在吸气后会厌会明显且快速的下降， 接着伴随一段持续低或立即的气流恢复， 这可能引起患者的血氧出现突然变化， 与憋气症状突出但AHI不高这种表现有关。
　　在治疗伴会厌塌陷鼾症时， 无创通辅助通气技术是一種常用的一线治疗方案， 以持续正压通气（CPAP）为代表[8]。不过， 有大量的临床研究证实， 许多患者对CPAP的治疗不耐受， CPAP通过持续气道正压力来解除上气道的气道阻塞， 但是大多数伴会厌塌陷鼾症患者采用CPAP治疗时， 很有可能会将会厌进一步向下推入喉部， 反而加重了气道阻塞的程度[9]。有研究提到不能耐受CPAP的患者大多存在多个气道阻塞平面[10， 11]。所以治疗伴会厌塌陷鼾症的手术治疗主要为会厌切除术， 常与舌根减容术相联合， 切除的方式有楔形切除和水平切除[12， 13]。在本次研究中， 有2例会厌塌陷患者行舌根牵拉术和会厌牵拉术， 患者在术后出现吞咽困难、饮水呛咳、睡眠憋气程度加重等并发症， 但是在术后7 d基本缓解， 症状缓解后2 d， 拆除会厌牵拉线， 观察到手术部位愈合良好。
　　综上所述， 临床上伴会厌塌陷鼾症并不少见， 且患者憋气情况明显， 在普通喉镜下， 患者的会厌较为扁平宽大， 需要通过诱导睡眠内镜， 才能观察到会厌塌陷的现象， 最终确诊， 治疗时主要选择的手术方式为会厌成形术。
　　参考文献
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　　[收稿日期：2020-01-14]
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