经会阴超声测量中孕期宫颈管长度在预测先兆早产中的临床应用
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作者:杨静 胡晨曦 薛淑贞 胡茜莹
【摘要】 目的：為了更好地指导临床对先兆早产的干预和治疗，探讨经会阴超声测量中孕期宫颈管长度应用价值和意义。方法：选取在本院住院治疗的孕妇（伴自发性早产高危因素）70例为研究对象，均经会阴超声测量中孕期宫颈管长度和内口宽度。对于有先兆早产迹象的孕妇同时给予醋酸阿托西班治疗，观察并统计先兆早产情况，将其纳入先兆早产组，其他为非先兆早产组，比较两组宫颈长度、宫颈内口宽度，比较不同宫颈长度、宫颈内口宽度孕妇的先兆早产发生情况。结果：本研究中先兆早产21例、非先兆早产49例;与非先兆早产组比较，先兆早产组宫颈长度明显缩短，宫颈内口宽度则明显增加，差异均有统计学意义（P<0.05）;70例孕妇根据宫颈长度分为<9、10～19、20～24、≥25 mm四组，先兆早产发生率分别为70.00%（7/10）、25.00%（3/12）、30.00%（6/20）、17.86%（5/28），宫颈长度<9 mm组先兆早产发生率明显高于其他三组（P<0.05）;70例孕妇根据宫颈内口宽度分为<5、≥5 mm两组，先兆早产发生率分别为13.33%（6/45）、60.00%（15/25），宫颈内口宽度≥5 mm组先兆早产发生率明显高于<5 mm组（P<0.05）。结论：经会阴超声测量中孕期宫颈长度及形态，有助于客观、准确、有效的预测先兆早产发生，操作简单方便，安全性高，值得临床应用。
【关键词】 先兆早产 经会阴超声 宫颈长度 宫颈内口宽度 预测
Clinical Application of Measurement of Mid Pregnancy Cervical Canal Length by Transperineal Ultrasound in Prediction of Threatened Preterm Birth/YANG Jing， HU Chenxi， XUE Shuzhen， HU Xiying. //Medical Innovation of China， 2020， 17（03）： -131
[Abstract] Objective： In order to better guide the clinical intervention and treatment of threatened preterm birth， to explore the application value and significance of the length of cervical canal during pregnancy measured by transperineal ultrasound. Method： Seventy pregnant women （with high risk factors of spontaneous premature delivery） in our hospital were selected as the research objects. The cervical canal length and inner mouth width were measured by transperineal ultrasound. At the same time， the pregnant women with signs of preterm delivery were treated with Atosiban Acetate. The condition of threatened preterm birth were observed and included in the threatened preterm birth group， the others were non threatened preterm birth group， the cervical canal length and inner mouth width in two groups were compared， the incidence of threatened preterm birth of pregnant women with different cervical canal length and inner mouth width were compared. Result： In this study， 21 cases of threatened preterm birth and 49 cases of non threatened preterm birth were included. Compared with the non threatened preterm birth group， the cervical canal length in the threatened preterm birth group was significantly shortened， while the inner mouth width was significantly increased， the differences were statistically significant （P<0.05）. According to the cervical canal length， 70 pregnant women were divided into <9， 10-19， 20-24 and ≥25 mm groups， the incidence of threatened preterm birth were 70.00% （7/10）， 25.00% （3/12）， 30.00% （6/20） and 17.86% （5/28）， respectively. The incidence of threatened preterm birth in the group with cervical length <9 mm was significantly higher than that in the other three groups （P<0.05）. According to the inner mouth width， 70 pregnant women were divided into <5 and ≥5 mm groups， the incidence of threatened preterm birth were 13.33% （6/45） and 60.00% （15/25）， respectively. The incidence of threatened preterm birth in the inner mouth width ≥5 mm group was significantly higher than that in the inner mouth width <5 mm group （P<0.05）. Conclusion： The measurement of cervical canal length and shape during pregnancy by transperineal ultrasound is helpful to predict the occurrence of threatened preterm birth， accurately and effectively. It is simple and convenient to operate， and has high safety. It is worthy of clinical application.
[Key words] Threatened preterm birth Transperineal ultrasound Cervical length Cervical width Prediction
First-author’s address： Huizhou Sixth People’s Hospital， Huizhou 516211， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.03.032
近年来，伴随我国二胎政策的实施，孕产妇尤其是高龄产妇人数呈明显上升趋势。最新统计数据显示，我国高龄产妇先兆早产发生率明显高于普通产妇，当前发生率在10%左右并处于缓慢增长中，是临床新生儿死亡的重要原因之一[1-2]。当下产科医师常通过阴道指检的方式来预测早产，虽具有较高的临床诊断价值，但尚未形成统一的诊断标准，并且容易受操作医师主观认知的影响，限制了其在临床的应用和普及[3-4]。国内报道指出，孕中期宫颈管长度可用于先兆早产的预测，以往临床常通过经腹超声测量宫颈管长度[5-6]，但为保证测量结果准确性要求孕妇膀胱必须保持适度充盈，在一定程度上限制了其应用，而经会阴超声检查不仅可以准确测量宫颈管长度，其无创、清晰、安全的优点，更得到各级医疗机构的普遍认可。为了更好地指导临床对先兆早产的干预和治疗，本院选取2018年6月1日-2019年11月30日住院治疗的孕妇（伴自发性早产高危因素）70例为研究对象，并均经会阴超声测量中孕期宫颈管长度和内口宽度，依此来探讨妊娠结局和宫颈长度、宫颈管形态间的相互联系，取得了一定的研究成果。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2018年6月1日-2019年11月30日在本院住院治疗的孕妇（伴自发性早产高危因素）70例为研究对象。纳入标准：均经会阴超声测量中孕期宫颈管长度和内口宽度;属于单胎妊娠且未伴发其他疾病;非羊水过多或过少、炎症等宫颈功能不全者。排除标准：胎盘位置和胎儿形态异常;既往有宫颈手术病史。此次研究经过医院伦理委员会讨论通过并备案，孕妇及家属对此次研究表示了解并签知情同意书。
1.2 仪器与检查方法 彩色多普勒诊断仪由美国飞利浦公司提供，型号为EPIQ5，选取腹部探头，调整探头频率3.5～5.0 MHz。应用无菌避孕套包裹保护探头并在避孕套内外涂抹适量耦合剂，检测先嘱孕妇将尿排空，体位选取截石位。探头紧贴会阴位置双侧小阴唇内前庭部位。充分显现宫颈矢状面、子宫颈内外口。有效放大超声图像，测量宫颈内口到外口之间的距离即宫颈管长度，其中宫颈管长度<25 mm视为有临床诊断价值的缩短;宫颈内口楔形区域的最大宽度即为宫颈内口宽度，当其≥5 mm则视为有临床诊断价值扩张。连续测量3次取最短的长度作为宫颈长度和内口宽度。
1.3 治疗方法 对于有先兆早产迹象的孕妇同时给予醋酸阿托西班注射液（生产厂家：海南中和药业有限公司，批准文号：国药准字H20153257，规格：37.5 mg/支）治疗，具体用药方法及剂量根据孕妇情况而定，同时可依据孕妇病情变化调整用药，直至宫缩被抑制。
1.4 观察指标及判定标准 观察并统计先兆早产情况，将其纳入先兆早产组，其他为非先兆早产组，比较两组经会阴超声测量的宫颈长度、宫颈内口宽度，比较不同宫颈长度、宫颈内口宽度孕妇的早产发生情况。先兆早产指妊娠满28周但不足37周，规律宫缩间隔时间10 min，宫颈管缩短。
1.5 统计学处理 使用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 孕妇一般资料分析 70例孕妇中先兆早产21例（30.00%）、非先兆早产49例（70.00%）;年龄20～35岁，平均（25.6±5.6）岁;妊娠28～36周，平均（33.6±1.4）周。
2.2 兩组经会阴超声测量的宫颈长度、宫颈内口宽度比较 与非先兆早产组比较，先兆早产组宫颈长度明显缩短，宫颈内口宽度则明显增加，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.3 不同宫颈长度组的先兆早产发生情况比较 70例孕妇根据宫颈长度分为<9、10～19、20～24、≥25 mm
四组，先兆早产发生率分别为70.00%（7/10）、25.00%（3/12）、30.00%（6/20）、17.86%（5/28），宫颈长度<9 mm组先兆早产发生率明显高于其他三组，组间比较差异有统计学意义（字2=9.728，P<0.05）。
2.4 不同宫颈内口宽度组的先兆早产发生情况比较 70例孕妇根据宫颈内口宽度分为<5、≥5 mm两组，先兆早产发生率分别为13.33%（6/45）、60.00%（15/25），宫颈内口宽度≥5 mm组先兆早产发生率明显高于<5 mm组，差异有统计学意义（字2=16.667，P<0.05）。 3 讨论
最新统计数据显示，伴随我国二胎政策的实施，孕产妇尤其是高龄产妇人数呈明显上升趋势，随之而来早产发生率也明显增加，是目前临床上新生儿死亡的重要原因之一，因此尽早发现和预测早产的发生对降低围生期产儿不良事件的发生率具有重要意义[7-8]。不完全统计显示，我国绝大多数围产儿的死亡和早产有关，即便存活下来也多数伴有不同程度的智力损伤和神经系统后遗症，增加了家庭和社会负担。目前临床预测早产的检查方法很多，而经循证医学的证据分析有确切诊断价值的只有超声宫颈长度测量和阴道分泌物胎儿纤维连接蛋白（fFN）检测，尤其是超声测量宫颈长度及形态近年来在临床的应用越来越多[9]。
一般在中期妊娠以后，伴随羊水量的增加及胎儿生长，宫腔内压力明显上升，胎囊能够从宫颈内口突出并导致宫颈管缩短和扩张，一旦宫颈扩张达到一定程度，即可导致宫缩或破膜，从而早产。国内外大量研究报道证实，宫颈管缩短和自发早产密切相关。通常宫颈内口至外口长度在5 cm左右，而在测量不同孕周的宫颈长度和宽度中发现，妊娠中期至晚期宫颈长度会有所缩短，而且随妊娠周期增加，子宫下段降低并伴随子宫颈变短，当宫颈管长度小于3 cm时即有诱发早产的风险。
通过实验室指标检测预测先兆早产的发生，虽有一定的临床应用价值，但指标复杂、多样，部分指标甚至需要反复穿刺检查，因此并不能被所有孕妇所接受，而且穿刺带来的痛苦也在一定程度上降低了孕妇遵医嘱检查的依从性。当下产科医师常通过阴道指检的方式来预测早产，虽具有较高的临床诊断价值，但尚未形成统一的诊断标准，并且容易受操作医师主观认知的影响，在一定程度上增加了误诊和漏诊率，而且检查过程中很多患者不适感较重，产妇排斥心理较重，限制了其在临床的应用和普及。大量临床报道显示，导致先兆早产的原因很多，如常见的子宫收缩、产妇自身的免疫及内分泌系统等，这些因素互相作用，引发宫颈扩张综合征，因此在预测早产时要综合考虑各因素[10-11]。文献[12]在其报道中指出，测量宫颈管长度，有助于指导临床预测早产，尤其是宫颈长度缩短、宫颈内口无法正常扩张的孕妇，其早产发生率明显增加。本研究中先兆早产21例、非先兆早产49例;与非先兆早产组比较，先兆早产组宫颈长度明显缩短，宫颈内口宽度则明显增加，差异均有统计学意义（P<0.05）;70例孕妇根据宫颈长度分为<9、10～19、20～24、≥25 mm四组，先兆早产发生率分别为70.00%（7/10）、25.00%（3/12）、30.00%（6/20）、17.86%（5/28），宫颈长度<9 mm组先兆早产发生率明显高于其他三组（P<0.05）;70例孕妇根据宫颈内口宽度分为<5、≥5 mm两组，先兆早产发生率分别为13.33%（6/45）、60.00%（15/25），宫颈内口宽度≥5 mm组先兆早产发生率明显高于<5 mm组（P<0.05）。上述结果和多数临床报道相一致。
近年来国内有报道中指出，经阴道超声测量宫颈长度对预测先兆早产的敏感度、特异度要高于经会阴和经腹部超声检测，但要求操作医生检测期间必须动作轻柔，避免碰破胎囊，因此大多数患者都不能接受。和阴道检查相比，超声检查更具客观性，其早期诊断价值也更高，特别是对于因宫颈发育不全等原因导致的早产，其诊断优越性更为突出。大量的研究报道显示，宫颈管显著变短、宫颈内口明显增宽的孕妇其发生早产的概率明显增加[13-14]。宫颈长度和早产的关系密切，而且宫颈长度等形态学变化可改变分娩结局，因此临床重视产妇宫颈长度及形态等指标的检查，有助于尽早预测早产并采取相应的干预措施，防止不良事件的发生。经会阴超声检查，其操作相对简单，具有较强的可重复性，而且没有任何辐射，比较容易被孕妇所接受，同时也减少了阴道检查带来的各种不适，避免了因操作不良而导致各种损伤的发生，安全性好。经会阴超声测量宫颈长度和形态既提高了检查的安全性，又预防了感染的可能性，更利于被孕妇和家属所接受，而且形成的图像较为清晰，对临床更具指导价值。杨晨[15]在其研究中指出，经会阴超声测量宫颈长度及宫颈内口宽度来预测先兆早产的发生，具有较高的特异性和灵敏度。习惯性流产和早产的高危人群，通过超声检查及时观察宫颈长度变化，有助于为临床诊疗提供可靠的参考信息，为进一步治疗提供参考依据。评估早产除了可以通过测量宫颈长度外，还可以借助其他评价参数，常见的有宫颈角度、宫颈厚度、子宫下段的厚度、血管分布等，但经大量临床实践证实，其可靠性都不如宫颈长度[16-17]，这在一定程度上说明测量宫颈长度的变化在预测早产具有重要意义。
临床上经超声检查一旦发现孕妇宫颈长度变短，医务人员必须提供警惕，防止早产或流产的发生，提前做好预防工作。尽早干预孕妇的妊娠过程，叮嘱孕妇严禁过度运动和冷热刺激，必要时可为病情严重的孕妇行宫颈环扎术治疗[18-20]。
综上所述，经会阴超声测量孕婦的宫颈管长度在评估孕妇妊娠和先兆早产情况中具有积极意义，可以作为临床预测早产预测的重要参考指标。但除此之外，评价孕妇早产征兆还要参考孕妇的其他生理病理情况进行综合性的评估，及时、准确预测早产并采取有效的干预措施，从而改善母婴结局。
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（收稿日期：2019-12-03） （本文编辑：董悦）
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