HDF与HD+HP在MHD患者中的临床应用及对血清甲状旁腺激素清除率的影响

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　　 【摘要】 目的：分析血液透析滤过（HDF）与血液透析（HD）+血液灌流（HP）在维持性血液透析（MHD）患者中的临床应用及对血清甲状旁腺激素清除率的影响。方法：选取2018年1-12月于笔者所在医院血液透析中心治疗的MHD患者120例。随机分为三组，各40例，分别为HD组、HDF组、HD+HP组。比较各组治疗前及治疗后6個月血清甲状旁腺激素（PTH）水平、血清甲状旁腺激素清除率，以及皮肤瘙痒、骨关节疼痛、肌无力情况。结果：三组治疗后6个月血清PTH、皮肤瘙痒、骨关节疼痛及肌无力发生率均低于治疗前，且HDF组和HD+HP组血清PTH、皮肤瘙痒、骨关节疼痛及肌无力发生率均低于HD组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：HDF与HD+HP治疗均可明显降低MHD患者血清PTH水平，以及皮肤瘙痒、骨关节疼痛及肌无力等并发症发生率，值得临床推广使用。
　　 【关键词】 血液透析滤过 血液灌流 血液透析 血清甲状旁腺激素 清除率
　　 doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.02.071 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2020）02-0-03
　　 [Abstract] Objective： To analyze the clinical use of hemodiafiltration （HDF） and hemodialysis （HD）+hemoperfusion （HP） in patients of maintenance hemodialysis （MHD） and its effect on the clearance rate of serum parathyroid hormone （PTH）. Method： A total of 120 patients with MHD who were treated in the hemodialysis center of our hospital from January to December 2018 were selected. Patients were randomly divided into three groups， 40 cases in each group， namely HD group， HDF group and HD+HP group. The levels of serum parathyroid hormone before and 6 months after treatment， the clearance rate of serum parathyroid hormone and skin itching， bone and joint pain and muscle weakness were compared. Result： Six months after treatment， the level of serum PTH， the incidence of skin itching， bone and joint pain and muscle weakness in the three groups were lower than those before treatment， and the level of serum PTH， the incidence of skin itching， bone and joint pain and muscle weakness in the HDF group and the HD+HP group were lower than those of the HD group， while the incidence of skin itching， bone and joint pain and muscle weakness in the HD+HP group was lower than that of the HDF group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： HDF and HD+HP treatment can reduce the level of serum PTH of MHD patients， and reduce the incidence of skin itching， bone and joint pain， muscle weakness， which is worthy of clinical application.
　　 [Key words] Hemodiafiltration Hemoperfusion Hemodialysis Serum parathyroid hormone Clearance rate
　　 First-author’s address： Longmen County People’s Hospital， Longmen 516800， China
　　 在我国，尿毒症发病人群呈年轻化趋势，且发病率逐年上升。尿毒症患者大多因肾脏对体内毒素的清除率下降，导致机体无法通过排尿的形式将体内代谢产生的废物和过多的水分排出体外而引起多系统功能受损[1]。在尿毒症的临床治疗中，维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）为主要治疗手段，但随着治疗时间的增加，并发症发生率显著上升，极大地影响患者生活质量[2]。此外，尿毒症患者极易出现甲状旁腺激素（parathyroid，PTH）水平异常升高，导致继发性甲状旁腺功能亢进。因此，关于如何降低尿毒症患者体内PTH含量的问题受到越来越多的关注[3]。目前，MHD方式主要包括血液透析（HD）、血液透析滤过（HDF）及血液灌流（HP）[4]。临床试验已证实，HDF与HD+HP治疗MHD患者存在协同及相加效应[5]。因此，本研究将对HDF与HD+HP在MHD患者中的优势进行分析，为MHD患者的治疗方案提供参考意见。 　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 采用定群抽样法抽取2018年1-12月笔者所在医院血液透析中心的MHD患者120例。纳入标准：（1）均为成年人;（2）透析时间>6个月;（3）透析频率3次/周，3～4 h/次，透析过程基本顺利;（4）依从性较好，了解自身病情。排除标準：（1）严重感染及休克;（2）循环系统功能衰竭;（3）神志不清及意识障碍。按照随机数字表法分为三组，各40例，分别为HD组、HDF组、HD+HP组。HD组男18例，女22例;平均年龄（45.6±6.8）岁;平均透析时间（3.5±0.4）h。HDF组男20例，女20例;平均年龄（46.3±6.9）岁;平均透析时间（3.6±0.6）h。HD+HP组男19例，女21例;平均年龄（46.1±7.2）岁;平均透析时间（3.8±0.9）h。三组年龄、性别、透析时间等比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　1.2 方法
　　 透析前准备好透析器及体外循环管路，并对透析机进行彻底消毒，装好透析器及管路，并根据操作规范做好透析器及管路预充，根据医嘱设置相关指标。控制患者血压，并做好患者的心理护理。透析中常规应用肝素钠或低分子量肝素钙抗凝，每隔60分钟记录呼吸、脉搏、体温、血压等指标（危重患者频率加倍），按记录结果及时调整透析方案。HD组采用尼普洛单人透析机（SURDIAL-55）、费森尤斯（Fx8）透析器，透析频率3次/周，3～4 h/次。HDF组采用贝朗Dialog+血液透析滤过机、费森尤斯（Fx60）血液透析滤过器，采用后稀释法，血流量控制为200～220 ml/min，3～4 h/次，每4周进行1次，其中1次HDF，11次HD。HP+HD组采用贝朗血透机（Dialog+）、费森尤斯（Fx8）透析器及珠海健帆HA 130血液灌流器。将15 mg肝素钠加入2 000 ml 0.9%氯化钠溶液中作为溶液1，将100 mg肝素钠加入500 ml 0.9%氯化钠溶液中作为溶液2，用1 500 ml溶液1冲洗灌流器，再用溶液2浸泡并冲洗灌流器15 min至完全肝素化，再用剩余的溶液1冲洗灌流器。将透析器和灌流器串联，治疗2 h后取下，再继续进行2 h HD治疗，每4周治疗1次，其中1次HP+HD，11次HD。严密观察透析过程中患者是否发生出血、心衰、呼吸骤停等严重并发症，随时做好心肺复苏等抢救准备工作。
　　1.3 观察指标
　　 比较各组治疗前及治疗后6个月血清甲状旁腺激素（PTH）水平、血清甲状旁腺激素清除率及皮肤瘙痒、骨关节疼痛、肌无力发生率。
　　1.4 统计学处理
　　 数据采用统计学软件SPSS 21.0进行处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，多组间比较采用F检;计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 三组治疗前、治疗后6个月血清PTH及PTH清除率比较
　　 三组治疗后6个月血清PTH均低于治疗前，且HDF组和HD+HP组治疗后6个月血清PTH水平均低于HD组，PTH清除率均高于HD组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
　　2.2 三组治疗前、治疗后6个月皮肤瘙痒、骨关节疼痛及肌无力发生率比较
　　 三组治疗后6个月皮肤瘙痒、骨关节疼痛及肌无力发生率均低于治疗前，且HDF组和HD+HP组均低于HD组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
　　3 讨论
　　 MHD作为一种通过血液透析机代替肾脏发挥过滤清除血液中某些有毒物质和多余水分的作用，从而确保机体内水电解质及酸碱平衡的血液净化技术[6]。研究发现，MHD可通过弥散、对流、吸附清除体内的代谢废物;通过超滤和渗透清除体内潴留过多的水分;同时可补充机体需要的物质，纠正电解质和酸碱平衡紊乱。MHD清除效果较好，能迅速清除体内的有害物质，且对患者的生理影响较小[7]。PTH作为一种由84个氨基酸组成的可调节人体钙、磷代谢的内分泌激素，在MHD患者体内明显升高，易导致相关并发症发生[8]。研究发现，PTH分泌增加，导致钙磷代谢紊乱，造成纤维性骨炎、血管及软组织钙化，可极大地增加患者死亡率[9]。不同的血液净化方式对尿毒症患者血PTH清除效果不同。HD是通过负压原理将体内血液引流至体外，经由透析器通过弥散原理进行物质交换，达到维持电解质和酸碱平衡、清除代谢废物的目的[10];HDF是由血液滤过和HD共同组成的一种将对流和弥散原理相结合的血液净化技术，采用高通量透析器来增加中大分子毒素的清除，达到血液净化的目的[11];HP指血液借助体外循环，通过特异性配体的吸附剂装置清除血液中多种可能对机体有害的物质，尤其是大分子毒素，从而达到血液净化的目的[12]。
　　 本研究发现，三组治疗后6个月血清PTH水平、皮肤瘙痒、骨关节疼痛及肌无力发生率均低于治疗前，且HDF组和HD+HP组血清PTH水平、皮肤瘙痒、骨关节疼痛及肌无力发生率均低于HD组，PTH清除率均高于HD组，差异均有统计学意义（P<0.05）。分析原因可能是血液灌流装置中采用的吸附剂成分（主要为丙烯酸水凝胶包裹活性炭、白蛋白火棉胶包裹活性炭、醋酸纤维包裹活性炭）不仅可以极大提高透析过程的排废效率，同时吸附剂中包裹了较多可有效改善体液酸碱度的离子，灌流后可在较长时间内维持体液酸碱平衡[13-14]。同时，可显著改善循环系统功能[15]。常规HD利用弥散原理可清除低于500 KD分子量的小分子物质，但PTH分子量远大于500 KD，清除效果差，极易在体内堆积[16]。
　　 综上所述，HDF与HD+HP治疗可改善MHD患者血清PTH水平，降低皮肤瘙痒、骨关节疼痛及肌无力等并发症发生率，值得临床推广使用。 　　参考文献
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　　（收稿日期：2019-09-04） （本文编辑：李盈）
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