联合筋膜鞘+提上睑肌复合瓣悬吊矫治先天性重度上睑下垂

来源:用户上传      作者:史俊虎 刘杉 刘兆川

　　[摘要]目的：探讨联合筋膜鞘+提上睑肌复合瓣悬吊治疗先天性重度上睑下垂的临床效果。方法：选取2017年9月至2019年3月于河北省眼科医院住院的先天性重度上睑下垂患者205例248眼，随机分为三组，分别应用联合筋膜鞘+提上睑肌复合瓣悬吊术（CFS+L复合瓣悬吊组）、联合筋膜鞘悬吊术（单纯CFS悬吊组）、额肌瓣悬吊术（额肌瓣悬吊组）加以矫正;随访6个月，比较三组患者正矫率、上睑回退率、上睑活动范围及眼睑闭合不全情况、并发症发生率和患者满意度。结果：CFS+L复合瓣悬吊组较其他两组有更高的正矫率，CFS+L复合瓣悬吊组及单纯CFS悬吊组术后较额肌瓣悬吊组有更好的上睑活动度、眼睑闭合不全状态较轻、并发症发生率较低，患者满意度较高;CFS+L复合瓣悬吊组较单纯CFS悬吊组术后上睑回退率低、具有更好的稳定性;差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：联合筋膜鞘+提上睑肌复合瓣悬吊术矫正先天性重度上睑下垂具有治愈率高、效果更加稳定的特点，是一种符合眼睑活动生理学特点的动态术式。
　　[关键词]联合筋膜鞘+提上睑肌复合瓣悬吊术;联合筋膜鞘悬吊术;额肌瓣悬吊术;先天性重度上睑下垂;上睑回退;眼睑闭合不全
　　[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2020）04-0023-05
　　Abstract： Objective  To explore the clinical effect of combined fascial sheath and levator palpebrae muscle composite flap suspension for congenital severe blepharoptosis. Methods  248 eyes of 205 patients with severe congenital ptosis were collected in HeBei Eye Hospital from September 2017 to March 2019， they were divided into three group randomly and treated by combined fascial sheath and levator palpebrae muscle composite flap suspension， combinatied fascial sheath suspension and frontalis muscle flap suspension respectively. The correction rate， the upper eyelid retraction rate， the range of upper eyelid movement， the condition of incomplete closure of eyelid， the incidence of complications and patients' satisfaction were compared among the three groups six months after operation. Results  Combined with fascia sheath and levator palpebrae superior compound flap had higher correction rate than the other two groups. It has better upper eyelid mobility， less hypophasis， less complications and higher patient satisfaction. The rate of upper eyelid retraction in CFS+L group was lower than that in CFS group. The differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion  Combined fascial sheath and levator palpebrae muscle composite flap suspension has more cure rate and stability in treating severe congential ptosis， it is a  dynamic surgical method that suit for the physiological characteristics of eyelid movement.
　　Key words： combined fascial sheath and levator palpebrae muscle composite flap suspension; combined fascial sheath suspension; frontalis muscle flap suspension; congenital severe blepharoptosis; upper eyelid retraction; lagopthalmus
　　重度上瞼下垂是一种严重的上眼睑运动障碍疾病，不仅严重影响患者的容貌，而且影响患者视功能[1]。额肌瓣悬吊术是在过去临床上矫正重度上睑下垂较常用的手术方法，虽能有效提升上睑缘位置，因术后易出现上睑活动度差、外观呆板、睑球分离、上睑板前组织臃肿[2-5]，尤其单眼患者术后支配神经的改变，更造成双眼睁眼的协同性被打乱;导致患者对手术效果满意度下降。联合筋膜鞘（以下简称CFS）悬吊技术是近十年来被广泛关注的术式，因具有损伤小、可重复操作，尤其是术后上睑运动状态好，在临床上获得较高满意度和认可[6-9]。但仍有部分患者因悬吊组织薄弱、粘连不牢靠或CFS在上方缺乏有力的附着而出现欠矫或复发现象。针对这些缺陷，设计了CFS联合提上睑肌制成复合瓣（以下简称CFS+L复合瓣）用于矫正重度上睑下垂取得了较好的疗效。 　　1  资料和方法
　　1.1 临床资料：本研究排除患有重症肌无力、斜视、下颌瞬目综合症、动眼神经麻痹以及其他可能影响手术效果的眼部及全身疾病患者，收集2017年9月至2019年3月于河北省眼科医院眼整形泪器病科住院治疗的先天性重度上睑下垂患者205例（248眼），男性111例（130眼），女性94例（118眼）;年龄10～28岁，平均（17.65±0.68）岁。按入院顺序随机分为三组，其中CFS+L复合瓣悬吊组70例84眼，双眼14例、单眼56例;单纯CFS悬吊组67例80眼，双眼13例、单眼54例;额肌瓣悬吊组68例84眼，双眼16例、单眼52例。所有患者均为首次手术。本研究征得医院伦理委员会同意。
　　1.2 手术方法
　　1.2.1 额肌瓣悬吊术[2-3]：①患者取仰卧位于肉眼下完成，设计手术标记线，2%利多卡因与罗哌卡因等量混合液加少许1：100 000肾上腺素行眼睑局部浸润麻醉、眶上神经阻滞麻醉及额部皮下浸润麻醉;②沿标记线采用11号尖刀切开皮肤以及皮下组织，去除切口下唇部分轮匝肌、暴露睑板，在眶隔前轮匝肌下潜行向上分离至眉弓下缘时，找到额肌筋膜下缘，分别在眉下脂肪垫与额肌间隙、额肌筋膜与骨膜间隙向上分离至眉弓上约10mm处，两侧做纵向切口，制成约10mm×15mm三边游离的额肌筋膜瓣，将额肌筋膜瓣向下牵拉至睑板上缘;③用5-0可吸收线在睑板内、中、外1/3做三对褥式缝线，将额肌固定于睑板中上1/3处;④患眼上睑缘坐位时位于角膜上缘，用5-0丝线间断缝合皮肤切口使重睑成形。
　　1.2.2 CFS悬吊术[7-9]：①于显微镜下完成操作，设计手术标记线，（麻药同额肌瓣悬吊术组）行眼睑局部浸润麻醉（必要时给予强化麻醉）;②同法分离并暴露睑板，向上分离充分暴露提上睑肌、松解横韧带，翻转眼睑，结膜下注射氯化钠溶液下行提肌腱膜米勒氏肌后间隙水分离;③在睑板上缘上约2mm处剪开提上睑肌腱膜，在提肌腱膜与米勒氏肌后间隙向上分离至超过穹窿部5mm左右，分离暴露出黄白色筋膜组织3～5mm，黄白色筋膜组织位于提上睑肌和上直肌间，嘱患者眼球上转时，黄白色组织随之向上回缩可确认为CFS;④用5-0可吸收线做三对褥式缝线将CFS固定于睑板内、中、外的中上1/3处，使患眼上睑缘坐位观时位于角膜上缘或稍上（不超过1.5mm）;⑤提上睑肌腱膜断端部分截除或平铺，5-0丝线带上睑提肌腱膜间断缝合皮肤切口，使重睑成形。术中应注意保持结膜完整性和观察患者术眼上转运动情况。
　　1.2.3 CFS+L复合瓣悬吊术：步骤①、②同CFS悬吊术;③沿提上睑肌前间隙向上分离暴露出上横韧带，剪断横韧带和内外节制韧带，沿提上睑肌腱膜米勒氏肌后间隙向上分离至超过穹窿部5mm左右，CFS+L复合瓣形成;④用5-0可吸收线做三对褥式缝合将CFS+L复合瓣膜固定于睑板中上1/3处，调整患眼上睑缘坐位观时位于角膜上缘或稍上（不超过1.5mm）;⑤去除部分提上睑肌腱膜，5-0丝线间断缝合皮肤切口并使重睑成形。
　　1.3 临床观察指标：效果观察由同一位医师在复诊时完成并照相留取资料。
　　1.3.1 疗效标准：①正矫（上睑位于角膜上缘下1～2mm）;②过矫（上睑位于角膜上缘以上）;③欠矫（上睑位于角膜上缘下2mm以上，但较术前有所改善）;④复发（上睑位于术前水平）。
　　1.3.2 上睑活动范围：术后1周、1个月、3个月、6个月随诊时测量上睑活动范围，测量方法与术前测量提上睑肌肌力方法相同，嘱患者向下方注视，压迫眉弓部阻断额肌力量，把直尺0刻度置于上睑缘中央区最低点，嘱患者向上注视，刻度的变化数值即为上睑的活动活动范围。
　　1.3.3 上睑回退程度：术后7d拆线测量并记录上睑缘中心同角膜上缘的相对位置，术后1个月、3个月、6个月复诊时再次测量，记录其差值。
　　1.3.4 眼睑闭合不全程度：术后1周、1个月、3个月、6个月随诊时测量眼睑闭合不全程度，测量方法：嘱患者自然闭目，测量上睑缘至下睑缘之间未闭合的距离。
　　1.3.5 并发症发生率：出现血肿、结膜脱垂、倒睫、暴露性角膜炎、睑球分离、睑缘弧度欠佳等。
　　1.3.6 患者满意度观察：术后于6个月时分三项（平视时外观、运动状态外观、眼部及眶周不适症状）了解患者满意度。①平视时外观：包括双眼睑裂大小及睑缘弧度对称度，重睑线成形情况，是否有睑球分离;②运动状态外观：抬举是否用力、眼睑迟滞存在情况，单眼手术者术后双眼运动是否协调;③有无眼干不适、局部僵硬及眼睑沉重感，有无眶部不适等症状。
　　1.4 统计学分析：使用SPSS 20.0软件对数据进行统计学分析，计数资料采用（n，%）表示，行卡方检验，当P<0.05时，表示差异具有统计学意义。
　　2  结果
　　2.1 三组疗效比较：随访6个月，三种术式中CFS+L复合瓣悬吊组正矫率最高，无复发病例，欠矫率低于CFS悬吊组及额肌瓣悬吊组，组间比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
　　2.2 三组治疗后上睑回退情况比较：额肌瓣悬吊组回退值最高、CFS+L復合瓣悬吊组最低;组间比较差异有统计学意义（P<0.05）;对比术后3个月、6个月回退情况，CFS+L复合瓣悬吊组较CFS悬吊组更具稳定性。见表2。
　　2.3 三组术后上睑活动度及睑裂闭合不全情况比较：CFS+L复合瓣悬吊组及CFS悬吊组上睑活动度及睑裂闭合不全情况显著优于额肌瓣悬吊组，组间比较差异具有统计学意义（P<0.05）;CFS+L复合瓣悬吊组与CFS悬吊组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3～4。
　　2.4 三组并发症发生情况比较：术后随访6个月，统计各组并发症发生率：CFS+L复合瓣悬吊组最低、单纯CFS悬吊组相对较少、额肌瓣悬吊组最高，组间比较差异均具有统计学意义（P<0.05），见表5。 　　2.5 三组患者满意度情况：CFS+L复合瓣悬吊组及单纯CFS悬吊组满意度均高于额肌瓣悬吊组，而CFS+L复合瓣悬吊组运动状态外观满意度最高，差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表6。
　　3  典型病例
　　3.1 病例1：某女，10岁，诊断为右眼先天性上睑下垂，提上睑肌肌力右眼0mm，左眼10mm;双眼上直肌功能正常，Bell氏征阳性。行右眼CFS+L悬吊术，术后外观较满意，术后6个月上转运动有力、同健眼大致协调;睑裂闭合不全约1.5mm，角膜无暴露。见图1～6。
　　3.2 病例2：某女，23岁，诊断为双眼先天性上睑下垂，提上睑肌肌力右眼0mm，左眼0mm;双眼上直肌功能正常，Bell氏征阳性。行双眼CFS悬吊术，术后1个月平视外观较满意，术后6个月时睑缘位置尚可，重睑线稍宽，睑裂闭合不全约1.0mm，角膜无暴露。见图7～12。
　　3.3 病例3：某男，13岁，诊断为双眼先天性上睑下垂，提上睑肌肌力右眼0mm，左眼2mm;双眼上直肌功能正常，Bell氏征阳性。行双眼额肌瓣悬吊术，术后1个月平视外观较满意，术后6个月时睑缘位置轻度回退，重睑线变宽，上转时上睑运动乏力，双眼睑裂闭合不全约4.0mm，暴露角膜约1.0mm。见图13～18。
　　4  讨论
　　CFS懸吊术矫正上睑下垂是近年备受关注的术式，在2016年笔者也曾对单纯CFS悬吊治疗重度上睑下垂与额肌瓣悬吊做了对比研究，认为CFS悬吊术具有术后上睑形态较美观、创伤小，患者满意度较高等优势，与国内外学者研究结果基本吻合，但上睑回退率依然不尽人意，部分患者有上睑位置回退、睑缘弧度不佳、重睑变宽的现象。分析其原因[10-11]：①重度上睑下垂进行CFS悬吊后，眼睑提升的机制是由CFS结构本身弹性组织的静态悬吊力量与肌肉收缩的动态力量两部分组成;CFS上端缺乏牢固的附着点，如该组织远期张力不能维持，加上术后眼睑活动对CFS组织的牵拉和缝线切割作用，易发生睑缘位置回退;②患者自身CFS结构发育薄厚及宽窄有差异性，较薄弱者同睑板组织粘连附着的稳定性较差;③术中分离辨识CFS的精准度、缝合技巧、缝线的选择等因素都可影响到患者的最终效果。
　　庄纬、杨超等[12-14]在CFS模拟手术中证实提上睑肌在动态悬吊力量中扮演着更重要的角色。近几年的研究也发现，即便术前检查提上睑肌肌力差甚至肌力为0者，肌电图和电生理研究却提示部分提上睑肌肌力是接近正常的[15-18]。王振军等[16]在术中发现，在重度上睑下垂的患者中，提上睑肌还是有力量的。基于以上原理，本次设计了CFS+L复合瓣悬吊术矫正上睑下垂，对比单纯CFS悬吊术具有下述优势：①在增加了CFS这一静态悬吊力量的基础上，进一步加强了提上睑肌发挥动态悬吊力量的作用，使术后眼睑运动更加有力;②借助提上睑肌附着点的牢固性加强CFS提升上睑的作用，减少术后因缝线切割作用导致的近期内睑缘位置回退，使术后上睑位置更稳固;③可减轻术后眼睑提升对上直肌的负担，即对眼球活动的影响[14]。本研究中远期治疗效果CFS+L复合瓣悬吊组欠矫及复发几率较单纯CFS悬吊组明显降低，术后睑缘位置更加稳定、睑缘弧度保持良好;眼睑闭合不全发生率及上睑活动度等方面两组无明显区别。
　　额肌瓣悬吊术是矫正重度上睑下垂的经典术式，临床效果较可靠，但存在诸多缺点：手术创伤大、外观僵硬、上睑活动度差、双眼运动协调性易被打乱、并发症较多。临床上仍有部分学者在不断改良该术式，但上述因素的存在使其不能成为矫正重度上睑下垂的一种完美术式。CFS+L复合瓣悬吊术矫正上睑下垂改善和克服了额肌瓣悬吊术式的缺陷。本研究中额肌瓣悬吊术近远期的闭合不全均较CFS悬吊术、CFS+L悬吊术严重，并发症发生率高，部分患者眼部干涩、干眼症状、运动时上睑牵制和僵硬感等不适感更为明显。
　　CFS+L复合瓣悬吊术后较容易发生上穹窿结膜脱垂，分析原因：术后上穹窿结膜组织水肿因重力原因与悬韧带分离导致脱垂是其主要原因，另外分离CFS时破坏了上穹窿结膜悬韧带也可使穹窿结膜脱垂。目前考虑术中分离组织不超过上穹窿5mm，于显微镜下完成该手术、操作精细化，可在一定程度上避免损伤稳定穹窿结膜的悬吊系统。术中如有结膜脱垂现象，可在术中及时褥式缝合复位。
　　综上所述，CFS+L复合瓣悬吊术作为一种新型的手术方式，矫正重度上睑下垂具有创伤小，术后上睑位置比较稳定，患者静态及运动外观均有较高满意度等优势，值得在临床推广。
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　　[收稿日期]2019-11-22
　　本文引用格式：史俊虎，刘杉，刘兆川，等.联合筋膜鞘+提上睑肌复合瓣悬吊治疗先天性重度上睑下垂[J].中国美容医学，2020，29（4）：23-27.
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